副作用

放疗引起吞咽困难、呕吐怎么办？ 放射区皮肤出现脱皮、糜烂、渗出，该如何处理？ 放疗后出现腹泻怎么办？   放疗是癌症治疗的主要手段之一，据数据显示，大约70%的癌症患者在治疗癌症的过程中需要用放射治疗，约有40%的癌症可以用放疗根治。虽然放疗帮助许多癌症患者打击肿瘤，减轻病症，改善生活质量，但是，在放射线消灭癌细胞的同时也会在一定程度上损害正常细胞，放疗伴随的副作用，会导致患者身体出现一些不适反应。   这些副作用因人而异，与治疗时的放射剂量、部位、患者个体健康情况有关。大多数放疗导致的副作用，会随治疗后时间的延长而缓解及消失。当严重的放疗副作用发生时，患者会有明显的痛苦和不适感，合理的辅助缓解治疗是必要的。接下来将逐一详述常见的放疗副作用及对应的处理方式。 放射性皮炎， 我该拿你怎么办？ 放射性皮炎，是放疗患者常见的副作用之一，容易发生在身体潮湿的部位及皮肤褶皱处。时间上，一般在放疗开始后2~3周出现症状，放疗结束7~10天仍会加重，通常4~6周内会自然愈合，但是皮肤可能存在疼痛甚至感染的风险，并对患者的生活质量产生负面影响。 常见症状 ● 一般在照射10次后，皮肤开始发干、发痒，出现紧绷感； ● 表现为红斑、色素沉着，毛囊扩张，毛发脱落，皮肤脱屑，自觉皮肤瘙痒、灼热感； ● 明显红斑，触痛，片状湿性脱皮，中度水肿； ● 严重者出现水疱、溃疡。 （常见放射性皮炎症状图） 预防性措施 ● 放疗前应摘除假牙、耳环、项链金属制品，以免增加射线的吸收，加重皮肤损伤； ● 如果有切口，应将切口妥善处理，尤其是接近软骨及骨组织的切口，必须愈合后方可接受放射治疗； ● 穿宽松吸汗的全棉衣物，选用柔软的毛巾（全棉为主，建议婴儿专用毛巾），避免用力揉搓； ● 放疗区域严禁搔抓，修剪指甲，以免睡眠时搔抓局部皮肤引起损伤、糜烂； ● 外出应对照射野皮肤予以遮挡，防止日光直射，夏天建议打伞，减少外出与出汗； ● 放疗区皮肤可用温水（37–40℃）和软毛巾轻轻沾洗，避免冷热刺激，不建议用刺激性洗涤用品，如肥皂、沐浴露等，禁止用碘酒、酒精等刺激性消毒剂涂擦； ● 放疗区皮肤尽量保持干燥，每日注意观察皮肤及定位线，保持定位线清晰，一旦标识模糊，及时告知技师给予描记。 虽然放射性皮炎给许多放疗患者带来困扰，但是以上的干预措施能够在一定程度上改善患者的舒适度，减少进一步损伤的风险，并促进伤口愈合。 总是反胃、难以下咽， 放射性食管炎该怎么办？ 因放射线所引起的食管损伤，称之为放射性食道炎，亦可称为放射性食管炎，其典型症状为咽下疼痛或胸骨后疼痛。常见于放疗后1周或数周内出现，一般症状较轻。严重者可出现胸部剧痛、发热、呛咳、呼吸困难、呕吐、呕血等，应警惕食管穿孔或食管气管瘘的发生。 下图为急性放射性食管炎的分级标准，能够帮助患者本人及医务人员通过等级及对应症状来判断放射性食管炎的严重程度，并及时干预，帮助患者减轻痛苦。   放疗过程中，的确很难避免放射性的损伤，但可以通过避免辛辣；控制食物温度在40 ℃ 左右；禁食冷、硬、煎、炸、粗纤维食物；进餐后饮少量温开水以冲洗食管等预防性措施将伤害降低。 已经患了放射性食管炎的患者，建议在医生指导下进行药物治疗，以达到抗炎消肿和保胃的作用。 常见药物治疗方法以供参考 ● 庆大霉素2万单位加20% 甘露醇10ml，饭后服用，每日2～3次，服后半小时内不饮水；地塞米松0.75mg ，每日3次含化，3～5天。 ● 食管炎严重者可予常规剂量青霉素、地塞米松静脉滴注。 ● 硫糖铝0.5g，3～4次/d，饭前半小时服；雷尼替丁、奥美拉唑饭前半小时服用。保护食管黏膜，抑制胃酸，防止酸反流入食管。 腹痛、腹泻、便血， 放射性肠炎怎么办？ 放射性肠炎是妇科恶性肿瘤、男性前列腺恶性肿瘤放射治疗的主要并发症，也是盆腔放射治疗的常见并发症。由于肠上皮细胞在射线作用下出现变性脱落，肠黏膜变薄，毛细血管扩张，肠黏膜充血水肿，出现腹痛、腹泻、肛门坠胀、里急后重、黏液便或血便等临床表现。 放射性肠炎可自愈，但为了患者的生活质量考虑，还是妥善干预为好。首先要明确自己处于放射性肠炎的第几级，才好对号入座，有针对性地进行干预。 放射性直肠炎分级 ：Ⅰ级 盆腔器官照射后直肠黏膜发生改变 一般发生于放疗的 1～2 周 处理方式：无需用药。每天注意观察肛周情况，每次便后用温水清洁肛周。每日保持 2500 mL的水份摄入，充足的水份摄入可以促进肠道良好运动，减少机械性刺激。少吃多餐，进食高蛋白、高热量及富含维生素的低纤维素食物；忌食产气、生、冷、辛辣刺激、油腻食品。 放射性直肠炎分级 ：Ⅱ级 盆腔放疗期间出现Ⅱ级放射性直肠炎 一般发生于放疗 3 周后 处理方式：保持肛门及会阴部清洁，穿宽松内裤。用消化道黏膜保护剂：思密达，口服；腹泻次数多，口服易蒙停，抑制肠蠕动，延长肠内容物的滞留时间。每晚保留灌肠。 严重的放射性直肠炎 处理方式：暂停放疗、可在肛门、会阴部热敷以减轻症状，口服或经肛门应用消炎药物。营养支持 ，可为腹泻严重者给予静脉营养补充能量、电解质，增加微量元素及维生素等营养物质摄入，纠正贫血和低蛋白血症状况。 饮食原则 ● 少食多餐：减轻肠道负担，以少食多餐方式补充营养摄入量。 ● 高热能、高蛋白质：补偿长期腹泻而导致的营养消耗，根据个人消化吸收耐受情况循序渐进地提高供给量。蛋白质每日每公斤体重1.5克，其中优质蛋白占50%为好。 ● 限制脂肪和膳食纤维：腹泻常伴有脂肪吸收不良，严重者伴有脂肪泻。因此膳食脂肪量要限制，应采用少油的食物和少油的烹调方法。避免食用含刺激性和纤维高的食物，如辛辣食物、白薯、萝卜、芹菜、生蔬菜、水果以及带刺激性的葱、姜、蒜和粗杂粮、干豆类等。 癌症的很多治疗手段都存在副作用，其中，放疗副作用的确会让患者身体和心理上带来不同程度的负担。吕萍护士在讲座最后，劝导患者朋友不要仅因为这些副作用而放弃治疗，毕竟放疗对癌症的治疗效果还是有目共睹的。同时，讲座中提到的常见放疗副作用，通常都会在一段时间后自行消除或者采取措施消除，希望以此帮助放疗患者朋友们消除顾虑。 […]

肿瘤治疗的药物多数具有一定的不良反应，尤其是化疗这种传统且常见的治疗措施，化疗药物通过干扰癌细胞的基因复制来杀死癌细胞，但是化疗药物不能区别癌细胞和正常细胞，对正常的分裂活性强的细胞也有抑制作用。所以很多患者在经过化疗之后会出现不良反应，这些不良反应包括：呕吐、腹泻、皮疹、脱发等等。 最近一篇报道讲述了运动对化疗长期不良反应的作用，我们为大家解读一下，咱们一起看看这里的相应的机制，以及可以给到我们大家的启发。 一、化疗后长期不良反应有哪些？ 相比化疗引起的腹泻和呕吐，有一些不良反应可能会持续很多年，以至于患者和家属都没有能引起重视。比如乳腺癌患者在经过治疗之后，大多数女性都会出现疲劳、身体不适和认知问题。这些治疗引发的不适可以在治疗后持续数年。 神经科学家埃米·科沃茨研究的结论表明，接受乳腺癌化疗的女性中，有21%到34%的患者会出现认知问题，她们难以集中注意力或记忆力，可惜的是目前还没有科学的干预措施来解决这些认知困难。而她的研究结果表示：运动能有助于缓解这些女性病人的高度疲劳症状。 二、持续的锻炼让患者逐渐康复 在埃米·科沃茨的研究里包含181名患者，这些患者在2年到4年前接受化疗，目前仍在与认知困难做斗争。这些病人被分为两组，一组病人参加了锻炼计划，另一组病人没有参加锻炼计划。 在6个月的时间里，锻炼组的病人每周进行健身和力量锻炼，比如越野行走或力量行走。对照组病人不是躺着不动，她们也是被要求保持她们当前的锻炼方式。也就是说锻炼组的运动强度加大了一些。 为了验证这些锻炼的效果，埃米·科沃茨部署了很多工具，包括对患者的脑部进行核磁共振扫描，对患者进行血液检测。参与者还通过调查问卷反馈疲劳、焦虑、抑郁和生活质量的改善情况。 在神经心理学测试中发现锻炼对认知功能没有积极的影响（比如脑容量），不过患者的身体素质相比对照组改善了很多。除去感觉更健康之外，锻炼组患者报告认知功能获得了改善，以及疲劳感和抑郁感也减轻了，而且她们的生活质量也有所改善。这是很值得大家关注和了解的。 三、讨论和启示 在之前癌度有一篇文章讲述锻炼可以影响癌细胞自毁：抗癌新发现：这类饮食能引发癌细胞的自毁，这里我们又通过新的信息告知大家锻炼和运动可以降低化疗引发的长期不良反应，更为重要的是锻炼和运动是“免费”的药，没有任何不良反应的药，这相比那些网上不靠谱却又昂贵的营养保健品好多了。只要大家采取适度的锻炼方式，坚持下去做锻炼，就一定能有比较好的效果。 由于目前的天气比较炎热，可能很多病友的锻炼计划受到了影响。不过大家还是可以尽量做一些调整，比如将户外散步改为游泳。癌度在这里提醒大家：我们人类是天生具有惰性的，一旦精神和心理松懈，其实你很难再重新恢复运动锻炼的习惯。躺在床上或靠着沙发刷着短视频很快一天就过去了，运动和锻炼的习惯一旦丢掉了，就很难捡起来。 运动的习惯是这样，我们对生活的勇气，抗癌的信心也是如此：“逆水行舟用力撑，一篙松劲退千寻。”

张大爷（化名）今年70岁出头，一年前被诊断出肺癌，手术后一直使用K药进行辅助治疗，效果不错，已经使用了19剂。然而，当张大爷再次前往医院进行常规评估，并准备打第20剂K药时，医生却说什么也不给他打了[1]。这是怎么回事？ 原来，在常规评估中，医生发现张大爷的心电图出了问题：V2~V6导联J波阳性，I导联和aVL导联st段抬高，这些都指向一个可怕的疾病——急性心梗。 张大爷的心电图，红圈为st段抬高，绿圈为J波 医生不敢大意，赶紧给张大爷抽血检查，发现肌钙蛋白I、脑型利钠肽等心肌损伤标志物水平明显升高，这再次印证了急性心梗的判断。而就在心电图检查后10分钟，张大爷开始出现挤压性心前区胸痛、背痛、恶心等症状。 病情紧急，医生先给张大爷用上了阿司匹林、替格瑞洛和肝素等抗凝药物，然后紧急将张大爷送到导管室做冠脉造影，显示张大爷的冠状动脉左主干开口狭窄95%，左前降支近端次全闭塞，医生给张大爷做了血管成形术并放了支架。 张大爷是幸运的，心梗发作时正好赶上去医院复诊，得到了及时的救治。然而，张大爷得心梗并非偶然，而是与他进行的长期免疫治疗有关。 心梗——免疫治疗后的隐秘杀手 免疫治疗在癌症中取得了巨大的成功，但它带来的免疫相关不良反应也给癌症患者的护理带来了更多的挑战，尤其是心血管方面的不良反应。 免疫治疗相关的心血管问题主要分为两类：一类是免疫相关的心肌炎，通常发生在开始免疫治疗的头6周，发病率低，但死亡率高；另一类就是包括心梗在内的各种动脉粥样硬化相关疾病了。 据统计，接受免疫治疗的癌症患者，心血管事件综合风险是接受其它治疗的癌症患者的3.3倍，2年内发生急性心梗的风险是其它患者的7倍，粥样硬化斑块的进展率也远超其它患者[2]。 免疫治疗与心血管事件综合风险升高4.7倍相关 这是因为，在动脉粥样硬化的病理过程中，免疫系统也起了很重要的作用。在粥样硬化的最初阶段，血液中过多的胆固醇沉积到血管壁上，形成粥样硬化斑块。而后，斑块中的氧化型低密度脂蛋白等脂类成分引来巨噬细胞、T细胞等免疫细胞，吞噬清除斑块中的胆固醇。 不过，免疫细胞清除胆固醇的速度往往赶不上胆固醇的沉积速度，反倒在斑块中形成持续的炎症，造成血管损失，促进了斑块的发展。而免疫治疗给免疫系统松绑，更是加剧了这一过程。 免疫系统在动脉粥样硬化中的病理作用 随着胆固醇的不断沉积和持续的炎症损伤，粥样硬化斑块不断增大，血小板也会在凸起的斑块上沉积，进一步堵塞血管。一些不稳定的斑块还会破裂，让血栓栓子随血流乱漂，阻塞其它血管，最终造成心梗、脑梗等粥样硬化相关的心血管疾病。 免疫治疗后，怎么防心梗？ 免疫治疗中，我们常说发生免疫相关不良反应（irAE）往往意味着疗效更好，但发生irAE患者也会有更高的心血管风险。 研究显示，在接受免疫治疗的患者中，发生过irAE的患者，粥样硬化斑块的进展速度明显增快[3]。而文章开头的张大爷，在治疗过程中也发生过免疫相关的甲减。出现过irAE的患者一定要注意对心梗的预防。 动脉粥样硬化的预防无外乎两个方面，一是生活方式干预，二是降脂药物。 在生活方式方面，动脉粥样硬化和癌症有很多共同的风险因素，比如吸烟、饮酒、肥胖等等。健康饮食、适当锻炼这些粥样硬化的预防措施，对癌症患者也有益处。 而降脂药物主要指的就是他汀类药物。而且有临床研究显示，在免疫治疗过程中使用他汀类药物，与客观缓解率的改善和无进展生存期、总生存期的延长相关[4,5]。这可能与他汀促进抗原提呈的作用有关[6]。 各位使用免疫治疗的癌友一定要重视对心梗的预防，千万不要胜了肿瘤，却栽在心脏。 参考文献： [1]. Zhang N, Cheng S, Geng X. Red Flag on Electrocardiogram Findings in a Patient With Lung Cancer[J]. JAMA Internal Medicine, 2023. [2]. Drobni Z D, Alvi R M, Taron J, et […]

靶向药物与免疫治疗是癌症治疗的常见策略。然而，许多患者在使用一种治疗手段后，如果发现效果不佳，或者疾病进展，常常急切地更换其他治疗方案。但是这种做法需谨慎，因为之前的治疗药物可能会在体内停留一段时间，两种治疗措施一起，可能会出现不耐受或者严重的副作用。 今天我们将为大家分享一项最新的研究报告。对于携带KRAS基因G12C突变的肺癌患者，如果最初使用PD-1抑制剂进行治疗，在出现耐药之后，不要着急马上使用AMG510这种靶向药物，要至少间隔30天，否则可能会引发严重的肝毒性。 KRAS基因G12C突变的治疗措施 根据统计，KRAS基因的G12C突变存在于13%的非小细胞肺癌中，而针对这个突变位点很长时间都没有靶向药。Sotorasib（AMG510）是第一款针对KRAS基因G12C突变的靶向药。 CodeBreak200三期随机临床试验结果表明，在先前接受过治疗的肺癌患者中，使用AMG510的生存获益大于化疗，无论是在无进展生存期、治疗应答率、治疗应答时间以及安全性等方面都展现出明显的优势。 因此，AMG510已成为肺癌患者在化疗联合免疫治疗失败后新的治疗标准，并成为二线治疗方案的优选药物。 免疫治疗后马上用AMG510，出现严重不良反应 如果患者在初期使用化疗和PD-1/PD-L1抑制剂进行治疗，然后在疾病进展后转用AMG510靶向药物治疗，这种治疗顺序看似无害，但事实上却观察到了各种不良反应，如肺炎、过敏反应和肝炎等。 例如，有些患者在使用PD-1抑制剂帕博利珠单抗治疗后转用Sotorasib（AMG510），肝活检结果显示有免疫治疗诱导的肝炎。研究者因此提出假设：AMG510可能会引发严重的免疫治疗介导的肝炎。 当然，假设是不够的，得有临床试验证据支持。一项涵盖16个法国医疗中心的多中心回顾性研究，包括了102例接受AMG510治疗的患者，并设定了序贯治疗和对照组。 在序贯治疗组的48名患者中，他们在接受PD-1抑制剂治疗后立即开始使用Sotorasib（AMG510）。而在对照组中，许多患者在开始靶向治疗前没有接受PD-1抑制剂治疗。 研究结果显示，序贯治疗组的相关不良反应率非常高，达到了50%，而对照组的相关不良反应率仅为13%。序贯治疗组中有50%的患者出现了严重的靶向治疗相关不良反应，其中16名患者经历了与AMG510相关的严重肝毒性。与对照组相比，序贯治疗组患者出现肝毒性的比例高出三倍。 间隔PD-1抑制剂和靶向药的治疗时间可以避免严重不良反应 而且比较奇怪的是与AMG510相关的严重不良事件，往往发生在刚刚结束免疫治疗不久的患者身上。如果结束免疫治疗还不到30天就使用AMG510，出现严重不良反应的概率很高很多。30天后再使用AMG510，不良反应发生率大幅降低。 这一结果表明，免疫治疗后，等待一段时间后（至少30天）再接受靶向治疗，会大大降低患者出现严重不良反应的可能性。 讨论和启示 药物的相互作用很复杂，有时候两种药物一起会出现严重的副作用，因此我们要小心避免。如果一种药物在体内的停留时间很久，那么得多等一段时间，等到药物都代谢掉，再使用另一种。 我们建议在使用免疫治疗后的30天内不要使用AMG510这款靶向药物。尽量将两种治疗的间隔时间拉长，这样可以降低不良反应，提高药物的效果，从而使患者获益更多。 参考文献： Chour A, et al., Severe sotorasib-related hepatotoxicity and non-liver adverse events associated with sequential anti-PD(L)1 and sotorasib therapy in KRASG12C-mutant lung cancer, Journal of Thoracic Oncology (2023),

我们常常担心病人会变得瘦弱，因此考虑使用各种营养补充剂和食疗来增加体重。当病人的体重增加时，家属会感到高兴。然而，我们也需要关注体重增加的原因。如果是治疗引起的体重增加，特别是脂肪过度增加，这可能对患者有害。 最近的一篇文章提到了ALK的第二代靶向药物阿来替尼可能会导致患者长期服用后出现体重增加的不良反应。我们和大家一起来看看。 阿来替尼与体重增加 阿来替尼是ALK的第二代靶向药，用于非小细胞肺癌的靶向治疗。这种药必须与食物一起服用，因为不进食或低脂饮食会导致药物吸收不足。 阿来替尼具有良好的治疗效果，一线治疗的患者中位无进展生存时间大于34个月，生存时间超过五年的比例大于62.5%。此外，这种靶向药可以长时间使用，而且低级别的毒性对患者的生活质量影响较小。 然而，阿来替尼也有许多不良反应，其中一个是体重增加，其背后的机制仍不清楚。据ALEX研究报道，10%的患者出现了体重增加。但由于随访期间没有测量体重，因此这个10%的数字可能被低估了。例如，ALESIA试验报道有12-18%的患者体重增加。 （图片来源：摄图网） 目前我们对于阿来替尼引起体重增加的病因了解甚少。虽然其他靶向药如劳拉替尼也出现了这种情况，但是对于克唑替尼、布格替尼等药物却没有体重增加的报告。 药物引起的体重增加不一定是好事，通常是由于内脏和皮下脂肪组织的积累引起的。这可能会导致血脂异常、胰岛素抵抗、代谢综合征、二型糖尿病、高血压和心血管疾病等。 腰围增加九厘米，肥胖比例增加40% 该研究纳入了46名患者，他们的随访时间不等，有的为3个月，有的为1年。经过三个月的治疗，患者的腰围平均增加了3.3±6.3厘米，一年后随访患者的腰围增加为9±6.1厘米，平均增加了9厘米，腹部肥胖的比例增加了40%。 患者选择和研究的流程 更令人担忧的是，内脏脂肪组织的面积也随之增加，经过三个月的治疗，内脏脂肪面积增加了10.8平方厘米，一年后增加了35.7平方厘米。皮下脂肪组织面积在三个月内增加了18.8平方厘米，一年后增加了45.4平方厘米。 不同时间点内脏和皮下脂肪组织的变化 在治疗的第一年中，肌肉萎缩性肥胖的发生率从23.7%增加到了47.4%。其中两名患者出现了食欲增加，另外4名患者出现了代谢综合征。 讨论和启示 虽然这项研究的患者数量较少，但是它的结论值得我们关注。我们不能认为癌症患者体重增加就一定是好事。长期服用靶向药物导致的身体肥胖，尤其是内脏脂肪和皮下脂肪的增加，这会增加一系列慢性疾病的发生风险，进而影响后续治疗，尤其是对年长患者更为明显。 我们建议大家注意适度的体育锻炼，以尽量消耗药物引起的脂肪增加。此外，除了检测肿瘤标志物的变化和影像学检查指标的病变大小外，还需要注意患者的体重变化情况。在医生的指导下，需要及时采取一些治疗措施。

听过一个很没品的段子：为啥美国人的科技比中国人先进？因为当中国人睡觉的时候，美国人还在工作……这当然是玩笑话。 不过，不久前正当中国人民沉浸在久违的浓浓年味里的时候，美国临床肿瘤协会消化道肿瘤专场学术会议，正在如火如荼地召开。今年的消化道肿瘤年会异常精彩，一下子公布了多项重磅研究成果。除了几个朋友圈和公众号刷屏的大热研究之外，还有几个不起眼的阴性结果，个人觉得同样意义深远。 不少肿瘤病友都有一个误区，认为“既然是中晚期癌症了，只要身体扛得住副作用，多用一个药，用更长的时间，总能取得更好的疗效，总能获得更长的生存期”。 这其实是不对的。 因为一来增加药物种类或者延长药物疗程数，大概率会增加不良反应，导致人体心肺肝肾等重要脏器损伤更加严重，如果增加药物用量所带来的疗效获益不能超越毒性反应所带来的的负面影响，那么最后不仅不能获得额外的好处，甚至反而弊大于利； 此外传统的单药或者双药治疗，就已经有可能诱导多重耐药的癌细胞富集，这些癌细胞有可能对没有用过的抗癌药也已经有耐药性，那么额外增加用药的种类、用药的剂量、用药的疗程数，从疗效上分析，未必一定能有获益。 这一次大会上公布的一项胆道系统肿瘤（胆管癌、胆囊癌、壶腹癌等）的3期临床试验，再一次证实了这个观点。 目前晚期胆道系统肿瘤标准的一线治疗是铂类+吉西他滨双药化疗（当然，过去几个月刚刚批准的PD-L1抗体I药联合化疗，是最新的标准治疗，但是尚未得到大规模推广），几年前就有国际大专家发起了一项3期临床试验，检验在双药基础上加上白蛋白紫杉醇，变成一个三药联合化疗方案，看看是否能增加疗效。 这个被称为SWOG1815的国际多中心Ⅲ期临床试验，一共入组了441名初治晚期胆道系统肿瘤患者，2:1分组，实验组294人接受三药联合化疗，对照组147人接受双药联合化疗，结果发现： 两组的中位无疾病进展生成期和总生存期均无统计学差异，也就是说多增加一个白蛋白紫杉醇，并不能延长这批病人的生存时间，疗效上并未获得额外的好处。然而严重不良反应发生率是明显增加的，不管是骨髓抑制、腹泻还是外周神经毒性，三药联合组相比于双药联合组，都大幅度增加。 这个阴性的SWOG1815临床试验，再一次提醒广大病友：不要盲目、擅自增加抗癌药的用量，不管是增加抗癌药的种类、剂量还是疗程数，都有可能“偷鸡不成蚀把米”，不仅没有提高疗效，反而大大增加了副作用，亏大了。 不过话又说回来，抗癌药物的剂量不足，有时候也会让疗效大打折扣： 通常而言，早中期癌症患者术后辅助静脉化疗、晚期实体瘤一线静脉化疗需要4-6个疗程，而早中期术后辅助口服化疗经常需要半年、1年。部分病友忌惮药物不良反应，非常希望能减少剂量或者缩短用药时间。 本次大会另一项Ⅲ期随机对照临床试验五年长期随访数据，告诉我们：随意缩短抗癌药的使用时间，造成剂量不足，会让疗效大打折扣，生存期明显缩短。 中期胃癌患者行根治性手术后，接受为期1年的替吉奥口服辅助化疗，是最近十几年来确立的标准治疗。但是由于替吉奥化疗导致的骨髓抑制、恶心纳差、手足综合征等不良反应，常常让病友无法坚持完足够的疗程数；部分专家也嘀咕，是不是缩短用药时间其实也不影响疗效。 为了回答这个至关重要的临床问题，七八年前，一项国际多中心临床试验就启动了起来，对比为期半年的口服化疗和为期一年的口服化疗，看看到底两者疗效如何？ 这一次公布了这项入组了590名受试者，1:1随机分组的大型Ⅲ期临床试验，随访满5年长期生存数据（中位随访时间为6年）。结果发现： 口服化疗半年组相比于口服化疗一年组，5年无疾病复发生成率和总生存率均下降，分别从87.7%下降到85.6%，从89.7%下降到88.6%，而疾病复发风险显著增加了38%。   基于这样的结果，与会专家一致推荐，II-III期胃癌患者（哪怕是II期），术后应该接受为期1年的口服化疗，不能轻易缩短用药时长。   综上所述，盲目增加抗癌药用量可能增毒不增效，而擅自缩短用药时长则可能大幅减效，那么对于普通病友而言，怎么知道到底用多少量才是最佳剂量呢？ 很简单：遵医嘱！负责任、有经验、有职业操守的肿瘤科医生，都是根据过去多年、多项临床试验反复检验和对比后，学术界公认的最佳治疗方案（一般会写在治疗指南或者专家共识里）给患者开具抗癌药物的。找一个你信任的医生，尽量按照医嘱执行，就是目前你所能获得的最佳用药量。  

前不久，一位叫做Richard B. Woodward的患者用文章记录了他因癌症患上了一种致命疾病——肺纤维化的故事。   在故事的开端，他对于肺纤维化是这么描述的： 如果医生的判断没有错误，明年这个时候我可能已经死了。带走我生命的是一种鲜为人知的、致命的疾病——特发性肺纤维化。 用他的话说，肺纤维化可能会在短时间内让患者囊状的肺泡中充斥着粘液，并且不断硬化。由于肺部无法再行使关键的功能——向血液供氧，患者的呼吸会变得越来越急促和困难。换句话说就是肺“变成了石头”。   在Richard的故事中，他幸运的战胜了癌症的来袭，但他又不幸的因化疗的副作用诱发了致命的肺纤维化。2019年，Richard被确诊为III期结肠癌。经过肿瘤切除手术后，为了彻底消灭癌细胞，他进行12个疗程的化疗作为辅助治疗。   手术+化疗的辅助治疗非常有效，在随后的结肠镜和各种检查中，Richard的体内都没有了癌症存在的痕迹。   但在常规复查中，他的医生发现了不对劲的地方：胸部CT存在异常，肺部出现了瘢痕迹象，可能是所谓的“玻璃肺”，需要进一步诊疗。   肺纤维化患者的胸片，出现了网状结节性混浊   起初Richard并没有在意，他觉得与癌症比起来，其他的疾病都是小问题。但随着进一步的问诊，Richard与医生都意识到了问题的严重性：他的肺部瘢痕迹象正在逐步进展。 经过一系列检查，医生们确认Richard患上了特异性肺纤维化，怀疑可能是化疗的副作用诱发了这种致命的副作用。 尽管医生给他开出了可以延缓肺纤维化进展的特效药物——尼达尼布，但即便是这个昂贵的药物，在临床试验中也仅只能延缓肺纤维化的进展。用Richard医生的话说，就是特异性肺纤维化没有治愈的可能性，且一旦发病就不可能停止。 病情的进展也确实超乎了他的预料。2021年5月，Richard还能每周打几次网球，2个月以后他连挥一下球拍就会气喘吁吁，即便是采用了呼吸科的杀手锏——大剂量激素尼泼松，也只是有效了几个星期，随后就无法解决呼吸困难的问题了。 如今Richard只能在家中通过制氧机保持正常呼吸，偶尔外出到展览馆工作时（他的工作是一名艺术评论家）也只能携带便携式呼吸机，坐在轮椅上出行。在这期间Richard还患过一次新冠，用他的话说就是：“庆幸症状非常轻微，否则很有可能因为呼吸困难一命呜呼。” 而唯一可以救Richard的方式是进行肺移植。但在美国，肺移植的禁忌症之一就是近五年内没有患过癌症，而距离Richard确诊癌症仅有两年时间，这意味着他唯一的希望也非常渺茫了。 在Richard记录自己故事的最后，他提到：讽刺的是，本来应该救我一命的化疗药物，可能就是最终杀死我的东西。对此，我不知道是应该感到可笑还是愤怒。 同时，对于特异性肺纤维化的治疗现状，Richard也在呼吁更多人关注到这类可怕的疾病。 “希望有更多的医疗机构能尝试去破解IPF的秘密。这种疾病也迫切需要受人尊敬的公众人物站出来，为它募集更多的研究资金。只有更多人意识到了这种病的存在，庞大的医疗产业才会研究强有力的技术，着手去解决这个难题。” 事实上，Richard的故事已经足够让我们引起对于肺纤维化的警惕。不仅是癌症治疗中的化疗，包括靶向药物，甚至免疫药物都有可能引起这类致命的副作用。 以靶向药物为例，国内外已上市的19种靶向药均可能引起药物性的间质性肺纤维化，症状表现为呼吸困难、咳嗽、发热、低氧血症，病情进展迅速，常常致呼吸衰竭，死亡率20-50%。诱发肺纤维化的机制尚不清楚，可能的原因是超敏反应和直接肺部毒性。 因此，在实际治疗过程中，患者们一定要注意这个副作用。一旦出现上述情况，我们要第一时间怀疑是靶向药物诱发的药物性肺纤维化，应该立刻停服靶向药，同时根据情况采取激素治疗方案。 好消息是因靶向药物引起的肺纤维化目前在临床上大部分是可逆的，在停药后积极治疗，肺纤维化的情况就能停止进展。面临这种情况，应该积极与医生沟通，更换治疗方式继续积极抗癌。  

肿瘤治疗相关不良反应可能影响人体几乎所有的器官，而皮肤作为人体最大的器官，往往首当其冲。肿瘤综合治疗中的免疫治疗、靶向治疗、放射治疗等，都难免引起一些皮肤不良反应，如皮疹、干燥症、瘙痒症和手足综合征。有调查显示：80%的肿瘤患者在治疗过程中都会出现皮肤不良反应, 尽管绝大多数皮肤问题都不足以致命，但它的存在及发展严重影响了患者的生活质量，甚至可能导致肿瘤治疗的中断或终止。 PART 01 常见皮肤不良反应？ PART 02 如何应对皮肤不良反应？ 常规护理： 药物治疗： 由于外用药可直接作用于皮肤病变部位，显效迅速，常用预防、缓解皮肤不良反应。但临床上患者对于皮肤外用药的具体使用方法、用量往往并不熟悉。为便于理解记忆，简单把外用药分为药膏、药水两类。 药膏： 膏类药物的涂药量，推荐采用指尖单位法。一个指尖单位，是指挤出的药膏能覆盖食指指尖到第一节关节（长度2.5～3厘米），约合0.5克的药量，可涂2个手掌大小的皮疹面积。由于皮肤对药物的吸收能力有限，所以涂药量应适宜，并非越多越好。 用法：涂抹药膏时，可先将药膏挤在手指的指腹上，再将药膏在皮损区域抹开，然后轻轻打圈按摩，扩展到皮损以外3毫米到5毫米的区域即可，把药物揉入皮损，直至皮疹表面看不见药膏，便于尽快吸收起作用。由于药膏作用持久，每天早晚各用1次即可。 一般不建议用棉签涂抹药膏，一是棉签会沾附药膏，易使实际用量不足，疗效下降；二是难以起到吸收增效作用。 药水： 使用药水前，应先将液体摇匀，用小药刷或清洁手掌蘸取适量药液，轻轻涂在病损皮肤上。若用于头部治疗，可先洗净头发，再蘸取适量药液，涂抹于头皮上，按摩至吸收。 由于液体容易挥发而降低疗效，药水用药次数相对要多一些，一般每3h涂抹1次。 药水和药膏同时使用时，一般药水后药膏。 用药注意事项： 1. 用药物前皮肤准备：对脓性分泌物多或创面较大的皮损患处，应先用生理盐水或聚维酮碘棉球清洗后再涂药；有毛发的部位用药前应先剃去毛发，然后上药。 2. 两次间隔用药中，乳膏、软膏交替时不需要清洗皮肤；洗剂、酊剂、粉剂交替时可用温水清洗皮肤；泥膏、油膏交替用药时，可用植物油或液状石蜡浸泡后再轻轻揩去。 3. 当需要在同一皮损部位涂抹2种以上外用药时，建议涂完一种药膏后，间隔约2小时，再涂另一种药膏。如果药水与药膏都需要涂抹，应先涂药液，待药液干后，再抹药膏。涂完药膏后，最好让药膏停留2小时以上，最少不能少于半小时。 4. 不宜用热水和肥皂清洗，更不可强行剥离药物层。 5. 建议过敏体质患友在用药前进行皮肤过敏测试。 6. 软膏不用于糜烂、渗出或有水疱的皮肤处，否则会造成皮损炎症加重。 7. 皮质激素类外用药切勿自行长期使用。所以最好还是在医生的指导下应用，一般只需每日1次涂患处即可，且不可长期连续使用。 8. 过期的外用药或者开启后已经超过4周的外用制剂应停止使用。 9. 外用药贮存条件应适当，谨遵说明书。其中：生物制剂如贝复济（主要成分为重组牛碱性成纤维细胞生长因子），应贮存在2~8℃环境中，温度过高或过低都会导致药物疗效大幅度降低甚至失效。含凡士林的软膏、乳膏受温度影响较大，存放时要保持适宜的温度，室温较高时会发生成分迁移，室温较低时涂展性差。经常有患友冬天会问我们20%尿素，为什么你们的药那么硬啊？原因是存放温度过低导致的。遇到这种情况，可以适当用温水适当泡一下药膏，避免热水。此外，注意不能将冷藏药品放到冷冻环境中存放。低温会造成膏体乳化不均匀，甚至发生化学变化（有时会增加有害杂质）而失效。含有机溶剂的药水，要注意瓶身密闭性，存放在阴凉干燥处，否则溶剂会很容易挥发，影响药效。   参考文献 [1]万梦婕,唐梅娟,杨晓阳.抗肿瘤药物皮肤不良反应表现[J].实用肿瘤杂志,2021,36(01):94-97. [2中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组.规范外用糖皮质激素类药物专家共识[J].中华皮肤科杂志,2015,48(02):73-7 [3]杨艳利,宁亮,宋宝美.特瑞普利单抗治疗相关性皮肤不良反应的护理[J].中西医结合护理(中英文),2020,6(06):137-139.

人体口腔味觉来自舌表面味蕾的味觉细胞，味道的刺激由传入神经传到大脑皮层的味觉中枢，产生味觉。   人们已经生活习惯酸、甜、苦、辣、咸等，只是不同人群、不同地区有不同的味觉习惯罢了。 味觉紊乱的表现 味觉紊乱则是指正常人或包括平时已经形成的味觉感觉发生异常，可以表现为：1. 口苦即是自感口中有苦味。可兼有头痛，面部红赤，烦躁易怒，大便干结；2. 口部干涩运卷不灵，说话不流利，通常见于说话过多的人，或者严重脱水患者。通过适当休息和饮水、补液等处理后会纠正的。癌症恶病质患者在病危期间也会出现口涩；3. 酸、甜、香、辣异常当人在不进任何食物就感觉到有酸味时，或说口酸过多，就注意慢性胃炎，胃及十二指肠溃疡的发生。甜味，口中发甜，说明在口腔唾液淀粉酶的作用下有很多淀粉类转变成糖。口辣，自觉有辛辣味；4. 口淡、口咸口淡，是指生活过程中出现的一种味觉异常感觉，在实际上食盐数量没有改变的前提下的一种自我感受。因为有了炎症，特别是消化道的炎症，经常有人出现口淡，觉得只有多吃些盐，食物才有滋味。口咸，是指不比平时多吃盐而感到口咸，这可能与慢性咽炎、口腔溃疡形成有关。味觉紊乱是抗肿瘤化疗带来的副作用。这种副作用对与肿瘤患者来说，绝非是小事，需要有一些应对措施。化疗后味觉改变发生率在38%~84%。一项国际系统综述指出化疗患者味觉改变的发生率在38％～84％，国内发生率约为73.96%。味觉紊乱又称味觉障碍，是指味觉异常或味觉受损，或是一种不愉快的味觉变化，或是一种味觉失真或味觉反常。 味觉紊乱通常包括以下5种类型 味觉紊乱，通常包括以下5种类型：   1. 幻味觉，通常是苦味或金属味； 2. 味觉缺失，部分或全部味觉功能； 3. 味觉减退，即辨别味道的灵敏度减退； 4. 进食食物时产生不愉快的味道； 5. 反常的味觉，如将甜味判断为苦味。 产生的原因与体内肿瘤细胞在迅速增殖和化疗药物诸如体内等有关。快速增殖的肿瘤组织会分泌氨基酸物质，和消耗大量蛋白质（氮源），致使体内出现负氮平衡，加重肝脏代谢负担，这就会使患者对苦味的感知比普通人敏感得多。 另外，化疗药物损伤唾液腺细胞，致患者出现口腔炎、恶心、呕吐等不良反应。以及一些化疗药物进入血液后在通过唾液导入口腔导致味觉紊乱发生。引起味觉紊乱的化疗药物有顺铂、卡铂、奥沙利铂、环磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶、氨甲喋呤、紫杉醇、长春新碱等。 由于味觉紊乱，造成肿瘤患者的热量营养素摄入不足，影响后续的抗肿瘤治疗计划的实施，和患者的情绪更沮丧低落。 味觉紊乱对肿瘤患者的伤害 1. 困扰进食，严重时甚至导致胃容纳很差，和心理障碍； 2. 整体味觉改变； 3. 幻味觉。某些化疗药物通过唾液分泌或从毛细血管网渗出到口腔，直接接触味觉感受器从而产生苦味或金属味口； 4. 舌体麻木。味觉紊乱一般呈暂时性，在化疗结束后6个月内，味觉逐渐恢复正常。 化疗药物抑制所有快速增殖的细胞，因味觉细胞平均寿命为10 天，化疗后5～7 天内是味觉变化最显著的时期，在下一次化疗前味觉将会得到改善。 味觉紊乱的干预 进食前刷牙、漱口，保持口腔卫生。包括进食前后刷牙，使用盐水、碳酸氢钠溶液或抗菌的漱口水漱口； 1. 少食多餐，注意进食新鲜蔬菜水果。增加食物的口感，补充维生素C、E； 2. 清淡饮食，可食用水煮水蒸食物。苦味者，避免吃牛肉、茶、巧克力等食物，建议吃禽肉、乳制品、鸡蛋等高蛋白食物，以及土豆、面包片等清淡的食物； 3. 多饮水，增加流食摄入。咀嚼酸味食材刺激唾液分泌，进而刺激更多的味觉细胞； 4. 在做饭时多加些调味料来提味； 5.  化疗时和化疗后3小时内避免进食； 6. 当口中有金属味时：避免接触金属餐具，使用塑料餐具； 7. 补充维生素C和维生素E，多吃蔬菜和新鲜水果； 8. 避免牛肉，用鸡肉、鸡蛋或乳制品替代； […]

  临床试验中最常见的严重免疫相关不良事件之一是由于胃肠道毒性;胃肠道不良事件也是停止免疫治疗的最常见原因。在IMbrave150试验中，阿替利珠单抗加贝伐珠单抗组的中位OS与中位PFS明显长于索拉非尼组，无疑成为肝细胞癌免疫治疗的组合。然而，免疫检查点抑制剂（ICIs）可能导致免疫系统失衡，导致免疫相关不良事件（irAEs），其中ICI介导的结肠炎（IMC）是停止ICI治疗的最常见原因。尽管所有学会都同意，一旦发现改善，可考虑在II级腹泻中恢复ICI。然而，对于III级不良反应，建议各不相同，ESMO没有就3级腹泻/结肠炎恢复ICI提出明确的建议。 近期，一篇发表在Onco Targets Ther上的病例报告了一例罕见的肝细胞癌患者发生阿替利珠单抗相关的3级腹泻和2级结肠炎。这些不良事件用泼尼松龙（prednisolone）成功治疗，并重新开始阿替利珠单抗加贝伐珠单抗治疗，没有复发性IMC。 病例报告 2018年，一名无相关既往病史的89岁男性因CT检查意外发现肝内结节而转诊。CECT显示动脉期有直径140mm的肝内血管增生结节。后来，在门静脉阶段也检测到造影剂的冲洗。根据CT影像学检查的血管模式，肝内结节被诊断为肝细胞癌，无远处转移。 血液检查显示血小板计数低（11.8×104/μL），AST水平略有升高（54IU/L），维生素K缺乏或拮抗剂-II（PIVKA-II）（1057.2mAU/mL）引起的蛋白质升高，加他蛋白正常。HbA1c水平为5.7%，HBV表面抗原和抗HCV抗体阴性。由于ALBI分级为2a，没有任何远处转移，因此根据AASLD指南将其归类为早期肝细胞癌。 TACE+仑伐替尼未能阻止癌症进展 对肝细胞癌进行了4个周期的TACE，无明显不良事件，根据mRECIST标准。PIVKA-II水平降至低于正常上限，在第4-TACE术后的随访中，CECT显示双叶出现多个肝内高血管结节。当时，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗尚未获批，HCC被归类为中期，ALBI分级不变。 考虑到患者年龄给与每天仑伐替尼4mg治疗。未发生显著不良事件，根据mRECIST标准评估的完全缓解在2个月内达到。然而，在开始使用仑伐替尼后1年零4个月，检测到多个高血管结节。TACE进行了两次未能阻止肝细胞癌进展。 免疫治疗出现不良反应 由于ALBI分级为1，因此每3周开始第二轮治疗，使用阿替利珠单抗1200mg和贝伐珠单抗15mg/kg体重。虽然实现了完全响应，胆在第六个周期后，患者抱怨大便频率增加到每天十次以上。粪便中有粘液，但没有血液或腹痛。由于3级腹泻和2级结肠炎而停止治疗。根据粪便培养、CECT和结肠镜检查结果，诊断为阿替利珠单抗和贝伐珠单抗相关性结肠炎。粪便培养未发现致病菌，艰难梭菌毒素阴性。没有提示腹膜炎的发现，例如腹水、结肠壁肿胀或结肠周围的脏脂肪征。血清抗巨细胞病毒IgM抗体阴性，未检出巨细胞病毒抗原。结肠镜检查显示从直肠到盲肠的血管模式脆性丧失。此外，结肠标本病理结果显示轻度隐窝炎，但无弥漫性单核细胞浸润或基底浆细胞增多。 不良反应缓解，恢复免疫用药 口服泼尼松龙剂量为20mg/天（0.5mg/kg/天）后，腹泻得到及时控制。一周后，将其减少到10mg/天，再过2周，改为5mg/天，之后在获得患者的知情同意后，谨慎地重新开始阿替利珠单抗和贝伐珠单抗。他每天服用5mg泼尼松龙治疗6周，泼尼松龙剂量逐渐减少1mg，每3周一次至1mg/d。幸运的是，1200mg的阿替利珠单抗和15mg/kg体重的贝伐珠单抗持续到14个疗程，同时每天继续口服1mg泼尼松龙，没有腹泻或结肠炎复发。在治疗期间，使用ELISA试剂盒多次测量患者的IL-17水平。基线血清IL-17水平非常低，在全身治疗期间没有升高。 总结 ICI治疗作为一线治疗显著改变了肝细胞癌的预后，然而，包括IMC在内的频繁不良事通常会导致ICI治疗的停止。该例患者经历了阿替利珠单抗和贝伐珠单抗相关的3级腹泻和2级结肠炎，其中不良事件用皮质类固醇控制后，ICI可以恢复。出现2级或更高级持续性腹泻或腹痛的患者应接受检查以排除感染，并进行结肠镜活检。 通常，对于发生不太严重的 1 级结肠炎的患者，建议继续相同的 ICI。在大多数治疗方案中，发现 IMC 复发的风险接近 30%，但在从 PD-1/PD-L1 抑制剂切换到CTLA-4抑制剂的患者中，这种风险更高。在抗CTLA-4-相关3级毒性的情况下，建议立即永久停药。一旦 irAE 消退，可考虑对这些患者进行抗 PD-1/PD-L1 药物治疗。 随着ICI联合曲美木单抗加度伐利尤单抗的获准，对肝细胞癌患者进行更仔细的IMC监测。IL-17 是主要的炎性细胞因子之一，已知在炎症性肠病患者中上调。因此，IMC 患者对 IL-17 的评估是合理的。在本次案例中，基线血清IL-17水平非常低，并且在随访期间没有增加。但由于这是单例报告，患者未接受抗CTLA-4抗体，因此有必要进一步研究血清IL-17水平与IMC之间的相关性。 患者出现腹泻后，结肠镜检查结果显示轻度结肠炎，并且治疗猴完全缓解，因此恢复阿替利珠单抗和贝伐珠单抗。泼尼松龙的剂量逐渐减少至1mg/d，而阿替利珠单抗和贝伐珠单抗的全身化疗仍安全地继续进行，没有胃肠道症状复发。2020年NCCN 指南建议，对于与 PD-1/PD-L1 抑制剂相关的 3 级腹泻或结肠炎患者，应暂停治疗，并在症状改善至 1 级以下后恢复治疗。 参考文献： Fuji T, Arai J, Otoyama Y, et al. A Case of […]

 近些年来，对于肿瘤的治疗手段逐渐由放化疗的“无差别杀伤”扩展成靶向药物、免疫治疗的“精确制导”。而早在上个世纪初由诺贝尔生理学医学奖获得者，化疗之父提出的设想，即通过某种载体将毒素精确射向肿瘤细胞的“魔法子弹”（Magic Bullet），随着抗体技术与化学连接的发展，也在这个世纪以ADC的方式付诸于实现。ADC强大的疗效与截然相反的低毒副作用也成为了这个时代抗癌领域新的研究热点。 ADC是什么？ ADC即抗体偶联药物，顾名思义是由抗体与细胞毒药物偶联制成的药物。因此ADC包括三个重要组成部分：抗体（Antibody）、连接子（Linker）和毒素（Drug/Toxin/Payload），然后通过偶联技术将三者进行组合。   抗体：抗体是子弹的制导系统，抗体的选择是一款ADC设计的起点。肿瘤靶点是ADC识别肿瘤细胞的媒介，目前ADC靶点的选择主要集中在已被验证的肿瘤靶点，包括HER2、EGFR、CD-19等。而ADC的抗体一般需满足以下几个条件：与靶点具有较高亲和力；较长的半衰期；最小化的免疫原性。抗体与肿瘤细胞的结合一方面可以为毒素的释放精确制导，另一方面抗体的结合本身可以抑制抗原受体下游信号传导，达到抗体本身拥有的抑癌作用。 连接子：连接子是抗体与毒素连接的桥梁，既需要保证ADC找到肿瘤前毒素的稳定连接以防止伤害正常细胞，又要保证找到肿瘤后迅速释放毒素杀伤肿瘤细胞。目前连接子主要分为两大类，可裂解型连接子和非裂解型连接子。前者利用肿瘤微环境特异性自动裂解释放透膜的毒素以杀伤周围肿瘤细胞，即旁观者效应（bystander effect）；后者通过抗体与肿瘤细胞的特异性结合，让毒素在肿瘤细胞中被释放。两者各有优势，分别在ADC中有着不同的应用。 毒素：毒素是子弹主要发挥杀伤力的部分。目前使用的毒素主要是已上市的化疗药物，根据杀伤机制可分为微管抑制剂和DNA损伤剂。此外，一些新型的小分子药物也被用于ADC的研发，如RNAII型聚合酶抑制剂、Toll样受体激动剂、BCL-xL抑制剂等。最终目的以杀伤靶细胞导致肿瘤细胞死亡。 因此ADC通过抗体的靶向作用结合毒素的杀伤作用，ADC不仅能够提高靶向药物的治疗窗口与疗效，还能够降低细胞毒药物的非靶向毒副作用，同时具备了特异性与高效性，减少不良反应的发生。 抗癌的弹药库-盘点全球已上市的ADC药物 ADC药物凭借其良好的发展前景，各国药企都在加速ADC的研发。截至目前，全球已有14款ADC药物陆续上市。 1.Mylotarg （Gemtuzumab Ozogamicin） Mylotarg由辉瑞研发，是全球第一款上市的ADC。为了满足当时大量的急性粒细胞白血病（AML）患者的需求，Mylotarg仅凭借3个II期临床试验结果就被FDA于2000年5月17日被加速批准上市。然而作为第一个匆忙上市的ADC，后续的大型III期临床试验却发现了该药可能增加患者的死亡率，存在巨大的隐患。遂于2010年6月辉瑞宣布Mylotarg自主撤市。然而故事并没有结束，在之后长达7年的时间里，各国研究者并没有放弃Mylotarg。后续一系列的临床试验结果发现，在降低药物剂量的同时，明确了该药只有在CD33蛋白高表达的AML才有效。最终在2017年，Mylotarg通过将原来9mg/m2调整至3mg/m2，这款历经17年波折的ADC再次获得FDA审批上市。 Mylotarg的结构是通过可清除腙键作为可裂解型连接子将DNA裂解剂卡奇霉素与抗CD33 IgG4抗体偶联。该药被用于治疗新确诊的成人CD33阳性AML，也可用于2岁及以上复发或初始治疗无反应的CD33阳性AML患者，是首个可用于儿童患者的药物。 2.Adcetris （brentuximab vedotin） Adcetris由武田制药和Seattle Genetics联合开发，于2011年被FDA批准上市。其构成结构是由靶向CD30的嵌合抗体IgG1与微管蛋白抑制剂MMAE通过一种蛋白酶敏感连接子Vat-Cit偶联在一起。该药物主要适用于经典霍奇金淋巴瘤（HL）与间变性大细胞淋巴瘤（sALCL），在我国于2020年被NMPA批准用于治疗复发或难治性sALCL和CD30阳性HL患者，是第二款国内获批上市的ADC。 3.Kadcyla （Adptrastuzumab emtansine） Kadcyla由罗氏和ImmunoGen共同研发，于2013年2月22日被FDA批准用于HER2阳性转移性乳腺癌。Kadcyla由微管抑制剂DM1通过不可清除的硫醚键连接子与靶向HER2的人源化IgG1偶联，经过受体介导的内化被溶酶体溶解，使DM1降解产物在肿瘤细胞内释放致使细胞凋亡。2020年NMPA批准上市，成为国内第一款上市的ADC。 4.Besponsa （Inotuzumab Ozogamicin） Besponsa由辉瑞研发，用于治疗急性淋巴细胞白血病（ALL）。由于ALL是一种侵袭性高预后差的白血病，其作为孤儿药于2017年被FDA优先审批上市，同时目前也被我国批准上市。该药通过可清除的腙键将卡奇霉素与抗CD22 IgG4抗体偶联。其适用于成人复发或难治性前体B细胞ALL，为既往难以治疗的复发或难治性B细胞ALL提供了新的治疗方式。 5.Lumoxiti （Moxetumomab pasudotox） Lumoxiti由阿斯利康研发，于2018年9月由FDA批准用于治疗复发或难治性毛细管白血病（HCL）的成年患者。HCL是一种罕见的淋巴细胞增殖性慢性白血病，进展缓慢但无法治愈。Lumoxiti由可切割的二肽连接子mc-VC-PABC偶联假单胞菌外毒素A的抗CD22免疫毒素。该药作为首个获批治疗HCL的药物标志着该疾病领域的重大进展。 6.Polivy （Polatuzumab Vedotin） Polivy由罗氏研发，是靶向CD76β的MMAE偶联药物，抗体为特意靶向B细胞表面的CD76β靶点，连接子为Vat-Cit。于2019年6月被FDA加速批准上市，用于治疗接受过2此前期治疗的复发性或难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤。临床试验证明联合苯达莫司汀+利妥昔单抗拥有良好的治疗效果。 7.Padcev （Enfortumab Vedotin） Padcev由Seagen与武田制药研发，于2019被FDA批准用于治疗晚期或转移性尿路上皮癌。该药物通过Vat-Cit将MMAE连接在靶向细胞表面蛋白Nectin-4的抗体上。Nectin-4在尿路上皮癌、乳腺癌、胃癌等多种肿瘤组织中高度表达，通过介导上皮间质转化，降低细胞的黏附作用，增强肿瘤的侵袭性。该药物对于晚期或转移性尿路上皮癌效果明显且不良反应可控。 8.Enhertu （Trastuzumab Deruxtecan） Enhertu由阿斯利康和日本第一三共联合开发的靶向HER2的抗体偶联药物，2019年被FDA批准用于HER2阳性乳腺癌的后线治疗，由于2021年扩展用于经曲妥珠单抗治疗的HER2阳性局部晚期或转移性胃癌和胃食管结合部（GEJ）腺癌患者。该药物由人源化抗HER2单克隆抗体通过稳定的可裂解四肽连接子与拓扑异构酶-I抑制剂（喜树碱类衍生物Dxd）连接组成。该药物在HER阳性、晚期胃或胃食管交界癌患者中，客观反应率明显高于常规化疗，总生存期较常规化疗更长。 9.Trodelvy （Sacituzumab Govitecan） Trodelvy由吉利德研发，于2020年被FDA批准用于治疗至少2种药物治疗无效的转移性或晚期三阴性乳腺癌。三阴乳腺癌指对雌激素受体、孕激素受体、HER2受体均呈阴性反应的乳腺癌，约占所有乳腺癌中的20%，其对于激素治疗与HER2靶向药物均无应答。该药物抗体靶向肿瘤相关钙信号转导2 (TROP-2)受体，其通过水解连接子（pH 敏感连接子）CL2A 与拓扑异构酶 […]

相对于化疗，免疫治疗具有的一个巨大优势就是一旦免疫治疗起效，疗效维持的时间远远长于化疗，甚至可以超过5年。但需要注意的是，免疫治疗也存在各种毒副作用，甚至死亡风险。因此，免疫治疗也是不能滥用。如果是没有适应症的胡用，不仅无效，而且患者还会承受原本不应该出现的毒副反应和死亡风险。 目前，很多类型的肿瘤在晚期转移的情况下可以使用免疫治疗，而早中期可手术的情况下，大多数不能使用免疫治疗。只有符合一定条件的非小细胞肺癌、肾癌和三阴性乳腺癌等患者，可以在围手术期使用免疫治疗（术前治疗和术后治疗都算是围手术期治疗），并有证据证实可以获益。 本文中，免疫治疗的死亡风险指的是患者使用免疫治疗药物后出现的免疫相关毒副作用导致患者的死亡概率，免疫治疗药物包括：PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂和CTLA4抑制剂，不包括双抗等其它药物。 01 免疫治疗是怎么引起毒副反应的？ 简单的说，就是免疫治疗药物虽然让免疫细胞重新获得杀伤肿瘤细胞的能力，与此同时，免疫细胞杀伤正常细胞的能力也增强了，意味着免疫的过度激活。 就像化疗药物不分情况的杀伤肿瘤细胞和生长快的正常细胞，免疫治疗药物也会让免疫细胞不分情况的杀伤肿瘤细胞和正常细胞，这就出现了各种毒副作用，或者叫做不良反应。   02 免疫治疗有哪些毒副反应？ 免疫治疗的毒副反应主要是免疫性炎症，整体发生率较高，包括： 免疫性肺炎、免疫性肝炎、免疫性心肌炎、免疫性肠炎、免疫性垂体炎、皮肤毒性（皮疹等）、肾上腺皮质功能不全、I型糖尿病、甲亢、甲减、肌肉骨骼毒性、肾脏毒性、神经系统毒性、肌肉骨骼毒性、眼毒性等，几乎可以包括人体所有器官。 幸运的是，其中严重的3-5级的免疫不良反应发生率低。 以帕博利珠单抗为例：2015年新英格兰杂志发表的帕博利珠单抗在非小细胞肺癌的重要研究，免疫相关性不良事件发生率是70.9%，3级以上的副反应是9.5%，1例因免疫性肺炎死亡（0.2%）。（见附图） 注意：尽管只有1例死亡，但经常是因为临床试验的入组严格，病人质量相对要好的多，且各种副反应的发现和治疗更及时，而实际临床中因免疫治疗导致死亡的比例按理是更高。 03 免疫治疗的毒副作用通常如何治疗？ 前面提过，免疫治疗的毒副反应是免疫系统的过度激活，导致免疫细胞杀伤正常细胞所致，那么需要用免疫抑制药物再抑制免疫系统的激活。 临床上常用的免疫抑制剂有激素类药物、细胞毒类药物、生物制剂药物等。其中最常用的就是激素，比如口服的醋酸泼尼松龙片或静脉的甲强龙。 使用的剂量非常重要，是依据免疫导致毒副作用的类型和严重程度决定的。 绝大多数免疫治疗相关的毒副作用使用激素都能逐渐好转，但比较重的类型或初始激素治疗效果差的，可以再联合其它1-2种免疫抑制剂。 04 免疫治疗的毒副反应经治疗好转后，还能继续免疫治疗么？ 大多数免疫治疗引起的毒副反应也可以按照严重程度进行分级，进行评估和决定是否继续免疫治疗。 通常来说，1级和2级的毒副反应可以继续进行免疫治疗。如果是3-4级严重的毒副反应，通常是建议终止免疫治疗，不建议再次使用，因为风险严重升高。 但要注意的是，这也只是基本的指导原则，具体也要依据病情综合做出决定。 免疫性心肌炎死亡风险高，一旦出现，至少为3级以上，永久停用免疫治疗。 05 什么样的患者免疫治疗风险更高？ 不同的肿瘤人群接受免疫治疗，风险是不一样的。 临床上需要注意一些特殊人群，接受免疫治疗的风险更高，具体包括：自身免疫病患者；骨髓、器官移植患者；老年且体力状态较差的患者；艾滋病患者等。 这些患者都要谨慎评估免疫治疗所带来的风险，此外，妊娠妇女禁用免疫治疗药物。 注：这也再次说明体力状态的重要性，体力状态越差，不仅化疗毒性升高，免疫治疗亦是如此。 06 免疫治疗相关毒副反应引起死亡的风险？ 一些读者甚至部分医生会认为免疫治疗非常安全，不会导致死亡，实则不然。 举例说明，肺穿刺活检需要医生使用穿刺针通过胸壁和肺组织，到达肺结节，取样后退针。文献表明这个操作大约有1/700的相关死亡率，做之前医生一般会反复叮嘱患者好好配合，避免咳嗽，减少穿刺损伤。 而各种免疫治疗，看附图，发表于JAMA Oncology综述，其研究了31059例接受免疫治疗的患者，各种免疫治疗毒性引起死亡的比例在0.3%-1.3%之间，即使按照最低的计算，也有大约1/300的概率，明显高于肺穿刺活检的1/700。所以，再次强调一下，不能滥用免疫治疗，需要有指征再使用。 07 免疫治疗后因毒副作用致死的时间？ 依据上篇文献的统计，如果是出现小概率的免疫治疗毒副反应导致的死亡，一般发生的时间非常早。 对于单药免疫治疗，出现死亡的中位时间是40天，指的是一半的死亡发生的时间是在用药后40天内，一半的死亡发生在40天后。 对于免疫联合治疗，出现死亡的中位时间是14.5天，也就是一半发生在将近2周内，非常凶险。 所以，绝大部分免疫治疗相关死亡出现在治疗开始的2-3月内，因此，刚开始免疫治疗的患者，医生需要额外的关心和警惕，注意患者的症状和及时处理。 总结：免疫治疗需要明确指征才能进行，毒副反应相当常见，可以按照严重程度进行分级，通常采用以激素为主的治疗。 在免疫治疗使用的前2-3月需要特别注意，因为是毒副反应导致死亡风险最高的时间段。  入群与病友交流抗癌经验：添加微信dongdongcyz（备注病友群）

靶向治疗期间肝功能储备的预测 （Unresectable HCC ） 肝细胞癌(HCC)是全球癌症相关死亡的主要原因之一。晚期 HCC 患者亟需新的治疗选择和适当的治疗策略。 仑伐替尼、多纳菲尼已被批准作为晚期 HCC 患者的一线系统治疗。瑞戈非尼和靶向血管内皮生长因子受体 (VEGFR) 2 的雷莫芦单抗已被批准用于的二线系统治疗，雷莫卢单抗在国内也已获批。 在不可切除的 HCC 患者中，与索拉非尼治疗相比，VEGF 抑制剂贝伐单抗和阿利珠单抗(PD-L1)的联合治疗（IMbrave150）有更好的总生存期 (OS) 和无进展生存期 (PFS)。近期Leap 002研究虽未达到双终点，但仑伐联合K药已刷新晚期一线OS数据。对于不可切除的 HCC 患者，可以使用由新疗法组成的序贯疗法。然而，这些患者中的大多数都由慢性肝病（HBV、HCV、NAFLD）以及既往治疗导致的肝功能储备恶化，影响患者预后并限制治疗的选择。 仑伐替尼在无法切除的 HCC 患者中的疗效和安全性已在真实世界研究中的得到证实。然而，一些患者在仑伐替尼治疗 HCC 期间肝功能储备恶化。最近，Terashima 等人指出，在晚期 HCC 的酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 治疗期间维持肝功能储备有助于改善 OS 和 PFS。 然而，TKI 治疗期间肝功能储备恶化的预测指标尚未完全阐明。 近期有文献研究基线血清血管生成素（ANG-2）和血管内皮生长因子（VEGF）预测靶向治疗HCC期间的肝功能储备恶化情况。 Baseline serum angiopoietin-2 and VEGF levels predict the deterioration of the liver functional reserve during lenvatinib treatment for […]

  在肺癌的治疗中，如果有人向你推荐某个“没有副作用的高效治疗方式”，请警惕，你很可能被骗子盯上了。说到肺癌靶向治疗的副作用，在一般人的印象里不像化疗的那么可怕，但是有些是比较让人苦恼的。今天我们全面梳理其中一个绝大多数驱动基因阳性相关的靶向药都会有的副作用——肝功能损伤，看看大家都有哪些相关的问题需要注意。 1 肝功能损伤的评价标准 在肝功能的多个指标之中，评价药物副作用最主要的是谷丙转氨酶（ALT，又称丙氨酸转氨酶，GPT）和谷草转氨酶（AST，又名天门冬氨酸氨基转移酶，GOT），大多数医院的化验单上标注ALT、AST，靶向治疗的副作用一般只需要观察这两个指标就可以。 少数患者在靶向治疗中会出现胆红素（TBil）或碱性磷酸酶（ALP）的升高，这两项也都是肝功能的重要指标，根据治疗过程和相关检查（肝胆影像检查）排除了基础病和局部转移压迫等情况，也可以考虑是靶向治疗的副作用。化疗副作用中的肝功能异常更多体现为胆红素和碱性磷酸酶的异常，在靶向治疗中则比较少出现，并且还需要注意碱性磷酸酶在溶骨性转移中也经常出现异常升高。 谷氨酰转肽酶（GGT）则是一个绝对的次要指标，大家不要因为这一项高了两三倍就过度紧张，目前评估肝功能损伤等级的时候几乎不考虑谷氨酰转肽酶。 2 需要预防性保肝吗？ 通过是否预防性开保肝药这个动作，大家可能都或多或少从自己的主管医生那里获得了相关的解答，但是大多数医生很少会解释吃药的原因。如果医生充分了解基础病和之前的治疗史，其实确有部分人需要考虑在靶向治疗的过程中预防性保肝，哪些人呢？ 1.有脂肪肝、酒精肝甚至肝硬化，还有其他基础肝功能问题的相关疾病； 2.在之前的治疗中，尤其是同类治疗中有过II度以上的肝功能损伤； 3.选择的靶向药是高频率引发肝功能损伤的（例如部分EGFR一代药、ALK二代药，还有近期国外上市的KRAS G12C靶向药索托拉西布，编号AMG510）； 4.需要长期服用降脂药； 5.曾患病毒性肝炎或当前病毒性肝炎未愈； 6.其他医生建议长期保肝的疾病或有肝功能损伤副作用的治疗。 除了以上情况，大家暂时不必考虑自行服用预防性保肝的药物。提醒大家注意的是，大家经常看到的某些中药材、保健品写疏肝、“保肝”，要注意此“肝（传统医学里的肝经）”非彼“肝（现代医学里的肝功能）”，需要预防性保肝的话别掩耳盗铃。 适合于预防性保肝的药物，根据目前观察到大家医嘱的统计，易善复（多烯磷脂酰胆碱）与百赛诺（双环醇）的使用较多。如果原本有肝功能损伤之后需延续使用保肝药，可以考虑原有保肝药的基础上联合一种预防性保肝药物。 3 靶向治疗导致乙肝复发、加重 2019年欧洲癌症杂志（EUROPEAN JOURNAL OF CANCER，EJC）报道了一项研究，结果显示乙肝表面抗原阳性的非小细胞肺癌患者，接受EGFR靶向治疗过程中有9.36%的患者出现乙肝病毒再活化，与开始靶向治疗前相比，定量监测乙肝病毒DNA增加10倍以上。同时，在乙肝治疗抗原转阴之后的患者中，也曾见到过靶向治疗期间转阳的个例。我国是绝对的乙肝大国，患病比例很高，这就提醒了曾患病毒性肝炎或当前病毒性肝炎未愈的肺癌靶向治疗患者，不仅要考虑预防性保肝，密切监测肝功能和监测乙肝病毒DNA定量也至关重要，力争在乙肝病毒活化的最初阶段及时治疗，避免肝功能损伤程度过重导致靶向治疗被迫停药。 怎样的损伤程度导致停药呢？我们看下一节。 4 不同的肝功能损伤如何应对 I度肝功能损伤的用药与预防性用药类似，不必看见化验单上的转氨酶指标有箭头就风声鹤唳、草木皆兵，一般只需要肿瘤治疗的主管医生对症开药就可以，也可以自行购药并告知自己的主管医生，或至少在复诊的时候明确说出自己转氨酶高到什么程度、加了什么保肝药。肝功能复查也仅需要常规的月度抽血复查就行。 II度肝功能损伤也暂时不必停药，主要在保肝治疗药物上加强，预防性保肝使用的易善复、百赛诺单独使用就不够了，需要联合使用，添加或更换的药物升级为保肝效果较强的甘草酸苷、甘草酸二铵等，如果自己的主管医生对保肝药的使用并不擅长，可以看专科，首选肝炎门诊，如果没有也可选择消化内科、肝胆外科。通常在用药一周之后就先复查肝功能看一下效果，下降也不要急于调整保肝药，如果持续上升甚至突破II度损伤的范围就要考虑暂停治疗、调整保肝药、排查肝脏其他疾病、排查肝转移的问题。 III-IV肝功能损伤一般需要暂时停用靶向药，但具体的做法要在与主管医生沟通之后决定。保肝药的选择一般也是至少两种联合，这种情况下自己能做的就比较少了。肝功能损伤的处理方式一般以输液为主，部分可以同步口服，复查肝功能也要随时遵医嘱。需要提醒出现III-IV肝功能损伤的朋友，在与医生交流的时候，一定要把基础疾病、近期用药一项不漏地告诉医生，包括自行使用的各种保健品、偏方之类的情况，虽然在靶向治疗中，但肝功能损伤可能来得出乎预料。笔者十多年前就碰见过类似的耽误治疗事情，一位拟定辅助化疗的患者术后肝功能异常，保肝用药一个月都无法达到治疗标准，患者家属最后才说一直在用灵芝煮水喝，停掉之后不到一周肝功能就恢复正常，并且在化疗过程中再未出现肝功能异常。 5 排查肝转移与原发性肝胆疾病 肝功能的异常可能来自治疗药物、保健品、偏方引发的肝功能损伤，也可能因为乙肝病毒激活，还有一个需要注意的事项就是肝转移与原发性肝胆疾病，这也是前文说到出现肝功能损伤，针对性用药没有在短时间内让肝功能好转就要注意排除肝胆自身问题。 能够引起肝功能异常的转移灶，往往都有较大的体积才会有压迫性的损伤或阻塞。因此，当肝功能严重异常突然出现，排查肝转移方面的检查往往CT平扫就足够，及时做上才是关键，不要为了等核磁排队而耽误常规治疗。鉴别诊断方面，核磁优于CT，但肝脏小结节即使是转移灶，往往也不足以引发肝功能异常。 6 靶向治疗中的食物、药物禁忌 最后说一下大家在患者交流群经常收到，但是仍然容易搞错的信息。靶向治疗药物绝大多数通过CYP3A4酶代谢，少数药物也需要同一系列的其他酶，大家只需要注意哪些食物具有干扰这些酶代谢的成分并且成分含量较高就好，有些含量很低甚至到吃撑了都不足以影响的就不必担心了。 容易降低药物代谢速度而造成、加重肝功能损伤的水果： 葡萄柚，又叫西柚，注意是一种水果，不是葡萄和柚子（别笑，谁搞错了自己面壁半分钟）。 桑葚，除非想要黑手黑舌黑嘴唇参加万圣节，否则尝几个没问题。 杨桃，可能一些南方的朋友好这口，别多吃就行。 石榴，如果吃石榴，一般不会达到影响靶向药代谢的程度，喝石榴汁就不一样了，一小瓶等于2~3个石榴，几口就能喝下去，如果喜欢甜的可能继续喝就会超量，造成肝功能损伤。 容易降低药物代谢速度而造成、加重肝功能损伤的药物： 大环内酯类，克拉霉素、红霉素等。 喹诺酮类，环丙沙星、依诺沙星等。 抗真菌类，伏立康唑等。 抗病毒类，阿扎那韦等。    

纳武利尤单抗（Nivolumab）是我国首个获批上市的免疫治疗药物，也被称之为O药； 目前，纳武利尤单抗在我国获批了多个适应症： 1. 非小细胞肺癌（NSCLC）    单药适用于治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶 （ALK）阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者。    2. 头颈部鳞状细胞癌（SCCHN）    单药适用于治疗接受含铂类方案治疗期间或之后出现疾病进展且肿瘤 PD-L1表达阳性（定义为表达 PD-L1 的肿瘤细胞≥1%）的复发性或转移性头颈部鳞状细胞癌 （SCCHN）患者。   3. 胃癌、胃食管连接部癌或食管腺癌（GC，GEJC 或 EAC）    联合含氟尿嘧啶和铂类药物化疗适用于一线治疗晚期或转移性胃癌、胃食管连接 部癌或食管腺癌患者。    4. 胃或胃食管连接部腺癌    用于治疗既往接受过两种或两种以上全身性治疗方案的晚期或复发性胃或胃食 管连接部腺癌患者。    5. 恶性胸膜间皮瘤（MPM）    联合伊匹木单抗用于不可手术切除的、初治的非上皮样恶性胸膜间皮瘤成人患者。    6. 食管癌（EC）或胃食管连接部癌（GEJC）  用于经新辅助放化疗（CRT）及完全手术切除后仍有病理学残留的食管癌或胃食管连接部癌患者的辅助治疗。   7. 食管鳞状细胞癌（ESCC） 联合氟嘧啶类和含铂化疗适用于晚期或转移性食管鳞癌患者的一线治疗。 纳武利尤单抗（Nivolumab）单药治疗的推荐剂量和输注时间 与伊匹木单抗联合治疗的推荐剂量和输注时间 联合化疗治疗的推荐剂量和输注时间 联合化疗治疗的推荐剂量和输注时间 无论是纳武利尤单抗（Nivolumab）单药治疗还是与伊匹木单抗联合治疗，只要观察到临床获益，治疗应该持续进行，直至患者不能耐受（对于特定适应症，可持续进行至最大治疗时间）。  有可能观察到非典型反应（例如最初几个月内肿瘤暂时增大或出现新的小病灶，随后 肿瘤缩小）。如果患者临床症状稳定或持续减轻，即使有疾病进展的初步证据，基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。根据个体患者的安全性和耐受性，可能需要暂停给药或停药。不建议增加或减少剂量。 纳武利尤单抗（Nivolumab）单药或与伊匹木单抗联合治疗推荐的治疗调整方案 注：按照美国国立癌症研究所的不良事件通用术语评估标准4版（NCI-CTCAE v4）确定毒性分级。  a 在联合治疗后的第二阶段纳武利尤单抗单药治疗期间，如果发生3级腹泻或结肠炎，则永久停用。  […]

CAMPUS READING DAY 白茶有约 说出你的故事 本 期 嘉 宾 01  @daiwei 02  分享病种：宫颈鳞癌，4a期 03  放化疗 免疫治疗 副作用 家属 《白茶有约》 17期  免疫药给力反转 ❈ 这本是一场可以提前两年发现的病情，因为“心大”，拖到了晚期，因而多吃了很多苦。希望咚友们从这个故事里吸取经验和教训。       ❈ 一场本可以提前两年发现的病情 Anti Cancer Is Not The Whole Of Life 我老伴是2020年2月17日确诊。确诊时已经是晚期，宫颈鳞癌，4a期。当时的症状就是腰酸，频繁上厕所，但是尿量少，下体出血。其实在确诊前两年就已经出现症状，至少有过两次下体出血。我至少催她两次上医院检查就是不去，她对自己的身体太自信，能吃能睡能玩，便自认无事。    每年的免费体检也不参加，即使去体检了，妇科项目也是空白。不可理喻的是还出身于医生之家，父母都是医生，耳闻目睹医学常识应比一般人多些，可她又莫名的怕上医院，讳病忌医那种，平时一点小病小痛扛扛就过去，就连我自己想体检她都反对，女儿小时生病都是我带去看医生的。早些检查出至少不会拖到晚期。“性格决定命运”这话确实深有体会了，当然倔犟的她还是不会说。    第一次检查是在我们家附近一家三甲医院，当时医生做了一个阴超就发现不好，说：“有问题，你再进一步仔细检查。”当时她就感觉很害怕，但是也不做进一步的检查，冲出诊室。回来第二天我们决定到省妇保医院做检查。第二天检查就确认是晚期了。宫腔附近的腹股沟、淋巴结、腹总动脉和膀胱等等都有累及，已经没有手术指征。 二度治疗失败，短时间内复发 Anti Cancer Is Not The Whole Of Life 初治是放化疗，先后用了卡铂、洛铂、奈达铂加紫杉醇脂质体。放疗25次，加了2次加量，6次后装7次化疗。    2020年的8月，结疗了以后就回家休息，以为是没什么事了，接下来就是每月一次的复查，第一次复查，肿瘤标志物SCC有所上升，Ca125有所上升，不过还在正常范围内。   2020年10月份做第二次复查，SCC和Ca125持续上升，发现这个苗头可能是不对了。再进一步检查，肝转移肝上有一个转移点，大概小于20mm这样一个点。当时拿到报告的时候，我就站在那里愣了好几分钟，难受。最怕的事情来了。怎么办？当时就四处问了，打听问医生，网上查，下一步怎么治疗。    主管医生当时是建议我们参加临床试验组，说是有一个双免疫的临床，但是由于各种原因我们没有同意。因为我查了一下资料，其中一个药有引起内出血风险，正好我们又有放射性肠炎，有点出血，怕影响更大，当时就没有同意。然后到了另外一个肿瘤医院去做了消融。做的过程中人很痛苦，生不如死那种感觉。  […]

目前，肺癌的治疗方式有很多，如手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗以及联合治疗等等。而靶向治疗又因其疗效好，副作用较低，成为了很多患者的治疗选择。 但与此同时，所谓“是药三分毒”，靶向药物的不良反应影响着药物的依从性。有研究表明，1代靶向药经过肝脏代谢，因此肝损伤发生率更高，而2代靶向药常引起腹泻、皮疹、甲沟炎等副作用，3代靶向药副作用包括食欲减退、恶心等，对心脏有一定毒性。 接下来小编就为大家梳理下EGFR靶向药物的常见副作用。   常见的靶向药的副作用   一、皮疹 EGFR靶向药的最常见副作用就是皮疹，这是因为EGFR靶向药影响了上皮组织中的EGFR信号，导致皮肤代谢受阻，从而引发皮疹。 EGFR抑制剂出现的皮疹一般为丘疹脓包型，最常出现在头面部，但前胸、后背、躯干、四肢也可能发生。 参照WHO标准化疗药物血液学毒性反应分级标准以及CTCAE，我们将皮疹分为以下三个级别：   轻度：覆盖＜10%的体表面积，头面和上躯干部，伴随或不伴随症状出现（如瘙痒、灼烧、发紧），对日常生活无影响。 中度：覆盖10%-30%的体表面积，范围已经相当广泛，伴随或不伴随症状，限制社会型日常活动，无继发感染的征象，如红肿、发热等。 重度：覆盖＞30%的体表面积，伴随或不伴随症状，有继发感染的可能，如红肿、发热等，限制自理型日常活动。 处理策略   对于轻度皮疹，一般不需要药物剂量的调整，可局部使用1%或2.5%氢化可的松软膏或1%克林霉素软膏或红霉素软膏，皮肤干燥伴瘙痒者，薄酚甘油洗剂或苯海拉明软膏涂瘙痒局部。 两周后对皮疹程度再次评估，若情况恶化或无明显改善，则应进一步处理。 而对于影响日常生活的重度皮疹，可以考虑减量或者推迟治疗。另外，也可以全身涂抹不含酒精的润肤乳进行预防，并减少日晒时间，采用物理防晒减少皮肤刺激。 二、腹泻 腹泻一般发生在用药两周后，也属于较常见的副作用，但大多数为轻中度（1-2级），只有6%的患者为重度（3级及以上）： 1级：每日比平常增加＜4次的排便； 2级：每日比平常增加4-6次的排便； 3级：每日超过7次排便或血便，失禁，需要考虑住院治疗，日常活动受限。 处理策略   对症处理，常用的治疗腹泻的药物有易蒙停和泄特灵。对于中重度腹泻患者，可以给予易蒙停首次剂量4 mg,维持剂量2mg，直到腹泻停止。 饮食治疗，在药物治疗的基础上，还应该在日常饮食上加以注意。腹泻患者应该避免吃那些辛辣、油腻等刺激性的食物，以免加重腹泻。 如果处理后仍不能缓解，可以减量或者停药。需要注意的是，对于高龄患者（尤其是80岁以上的老人），出现腹泻应该给予更大的关注，必要时可进行全身治疗。 三、腹痛 很多患者在使用靶向药的时候都会出现腹部疼痛的症状，但由于每个人的体质和对疼痛的敏感性不一样，所以每个人的感受也不相同。 处理策略   出现腹部胀痛不适时，可以服用一些香砂养胃丸或者珍珠养胃丸。 出现腹部隐痛并伴有打嗝时，可以在饭后服用一些保和丸来缓解症状。 出现腹部强力持久腹痛时，可能是由于肠道菌群紊乱，可以服用一些益生菌，如培菲康等。如果症状没有缓解，则应该及时就医。 四、口腔黏膜炎 使用EGFR靶向药，口腔黏膜炎的发生率较高，会影响患者进食，带来较大痛苦，口腔黏膜的严重程度可分为以下级别： 1级：几乎无症状或症状较轻 2级：疼痛可耐受，不影响进食 3级：严重疼痛，影响进食 处理策略   1级：可以不用治疗或者每日局部使用氟羟泼尼松龙2-3次； 2级：可以每日局部使用氟羟泼尼松龙2-3次，每日口服红霉素250-350 mg或米诺环素50 mg，一般靶向药无需减量。 3级：应该停药2-4周，每日2-3次氟倍他索软膏。每日口服红霉素250-350 mg或米诺环素50mg。降至2级可继续用药，如无改善，则停药或者换药。 五、肝损伤 使用EGFR靶向药，肝损伤的发生率为5%-55.3%，部分患者会出现黄疸性肝炎、黄疸型肝萎缩，严重时可导致死亡。 因此，对于有肝病史的患者，要谨慎使用易引起肝损伤的EGFR靶向药。肝损伤可发生于治疗后的一周至6个月内，在此期间，有肝脏基础疾病（例如肝硬化、病毒性肝炎患者）尤其要注意定期检查肝功能。 常规推荐   用药前，明确有肝肾功能状况，应合理选择药物。 […]

小编接到家人的求助—— 你姨夫被查出骶骨脊索瘤，医生建议保守治疗，需要做放疗，放疗是不是把正常细胞也都杀死了？需要做多久？听说副作用不小！小琪，你是学医的，快给姨讲讲! 放疗是恶性肿瘤最重要的治疗手段之一，治疗之前，作为患者本人或者家属，在对放疗不了解的情况下一定会有不少的疑惑甚至恐惧，这需要大家提前对放疗有一些基本的了解。 不要太过担心，小编针对患者提出的常见放疗问题，特归纳出以下7点，并给出作为家属如何正确给予患者支持的指导建议，供读者参考。 01 放疗的作用机制与应用进展 放疗是通过电离辐射，破坏细胞核中的DNA，使细胞失去繁殖能力，达到杀死肿瘤细胞的目的。70%的恶性肿瘤患者在治疗的不同阶段需要接受放疗，其中70%为根治性放疗。在可以治愈的恶性肿瘤中，放疗的贡献占40%。[1] 02 如何瞄准靶区，精准放疗？ 例如，医院所开展的三维全身放疗包括5个环节：体位固定、CT定位、放疗靶区勾画、放疗计划设计与审核、实施放疗与剂量监测。其中全身CT三维定位技术能帮助放疗医生更好地勾画靶区，亦为物理师进行放疗计划设计提供了基础，使患者的剂量计算更精准，全身各部位接受的剂量更均匀。 此外，放疗科在勾画靶区及放疗计划设计时，极其注重对患者其他器官的保护，力求精确照射肿瘤的同时，尽可能地保护其他器官的功能。 CT三维定位技术，清晰地显示出患者全身的各个部位，有助于勾画靶区 03 放疗费用高不高？ 根据各地区、医院和医保报销比例差异等因素，费用有所不同，而放疗方式、次数的差异，也会使费用不等，一般为几千元到几万元。 04 放疗得做多久？ 放疗计划需要根据疾病本身性质、病灶位置、癌细胞大小、患者年龄、身体素质和承受力等情况决定每次剂量和次数。放疗周期基本在4~6周，一般的治疗需要25~30次，每周进行5~6次放疗，一次的时间是在10~20分钟，但这仅作为参考，具体情况还需要医生决定。 05 手术前放疗和手术后放疗的区别 术前放疗通常称为新辅助治疗，主要目的是使肿瘤缩小、“降级”，使部分不符合手术指征的患者转为符合，而获得切除肿瘤机会，也使外科手术更有把握能够完全地切除。 术后放疗称为辅助放疗，是为增加局部的治疗作用、降低复发和远处转移的概率，能进一步巩固手术疗效。 而文章开头提到“骶骨脊索瘤”的情况，冒然手术会有很多的风险，如术中大出血、术后大面积感染、大小便和性功能丧失、行走障碍等，医生建议选择放疗治疗，虽然可能没有办法将肿瘤完全去除，但却增加了肿瘤治疗机会、有效控制病情发展、提高患者生活质量并延长生存期。 06 关于放疗副作用 在放疗“大刀一挥”杀灭癌细胞的同时，也会对人体的正常组织产生伤害，使患者出现不同程度的不良反应。如皮肤损害、疲劳、厌食、恶心和呕吐等胃肠道反应、发热、血象下降、放射性口腔黏膜炎、膀胱炎等。但是大部分放疗的不良反应是可防可控的，合理干预、积极应对，还会提高肿瘤的治疗效果。关于放疗不良反应的详细介绍和各项应对措施推荐阅读《放疗中各类不良反应，请这样解决！》。 07 放疗会给家人带来二手辐射吗？ 最常见的外照射放疗，是通过直线加速器等射线装置或有源设备发出射线，照射到人体，治疗后不会让患者具有放射性，更不会影响到家人，其辐射仅在放疗光束运行时出现，相当于手电筒，电源关闭，射线也就消失了。 而内照射放疗需要重点解释，它分为腔内照射、术中照射、粒子植入、同位素内照射等。 腔内照射、术中照射时放射源须暂时放在患者腔内或肿瘤内部，待治疗结束后放射源会自行退回到放疗设备中，患者体内不再有射线产生； 在粒子植入、同位素照射治疗期间，因为放射源留存在体内，会有辐射，但是一般辐射穿透力低、半衰期短，当辐射量较大时医生会让将患者转到隔离病房，一段时间后，待放射源衰减至无害时方可出院。 因此，遵医嘱治疗，很安全，不会影响到家人。 家人即将放疗，作为家属应该给予一定的支持，小编建议做到以下5点：   //   1. 家属自身要保持镇定、理智，了解有关放疗的一些基本信息，鼓励患者积极配合医生。 2. 营造良好的亲情氛围，给予患者心理支持，并承担起家庭的责任。 3. 悉心照顾，保证患者营养的支持。多摄入新鲜的水果、蔬菜和优质蛋白，营养均衡搭配，增强患者免疫力。 4. 督促患者保持口腔清洁，勤漱口，按时刷牙，每天饮水量大于2000ml，预防口腔炎。 5. 在患者放疗前后，可遵医嘱涂抹皮肤保护剂，例如拜妥康、贝优芬等，预防和治疗因射线产生的皮肤损伤。 从以上归纳的常见问题中，大家是否对放疗有了初步的认识？您还关注哪些问题，欢迎在文末留言。

今年6月，中国的三阴性乳腺癌患者迎来了一款革命性的新药——戈沙妥珠单抗。通过靶向Trop-2靶点，戈沙妥珠单抗可以精准狙杀癌细胞。 在III期临床试验ASCENT研究中，戈沙妥珠单抗治疗经过多轮治疗的三阴性乳腺癌患者，获得了35%的客观缓解率和中位5.7个月的无进展生存期，在针对亚洲患者的EVER-132-001研究中也取得了38.8%的客观缓解率，疗效十分优异[1,2]。 当然，一款“神药”要想充分发挥其疗效，正确的使用方法和恰当的副作用管理都是必不可少的。戈沙妥珠单抗在使用中，都有哪些需要注意的使用要点和不良反应呢？   1 输液莫着急，慢才有保障 戈沙妥珠单抗作为一个大分子ADC药物，不能口服，只能通过输液给药。输液是一个慢功夫，一大瓶药要一滴一滴的输入患者静脉，几个小时都要坐在输液椅或躺在病床上，哪也去不了，就连上个厕所都要找人帮忙举着药瓶，确实让人着急。 但输液这个事还真的快不来。戈沙妥珠单抗等很多抗癌药，在输液时都有可能发生输液反应，也就是药物引起的过敏或类过敏反应，表现为发热、头晕、呕吐等，严重的可以导致昏迷，甚至死亡[3]。 过敏反应的发生，除了跟药物本身的性质有关，跟输注速度也有很大的关系。输注越快，发生率越高。为了避免输液反应的发生，戈沙妥珠单抗要求首次输注应持续3小时以上，如果没有明显不良反应，后续输注时间可以逐步缩短到1~2小时[4]。另外，每次输液后，患者都需要留观30分钟。万一发生了输液反应，可以及时抢救。   2 感冒发烧别大意 小心中性粒细胞减少 戈沙妥珠单抗是一款精准狙杀癌细胞的ADC药物，在充分杀伤癌细胞的同时，也最大限度地避免了对正常细胞的损伤，减少了治疗的副作用。 在ASCENT研究中，戈沙妥珠单抗所造成的不良反应大多是1~2级，较为轻微，但也有一些3级及以上较为严重的不良反应，中性粒细胞减少就是其中最为重要的一个——3级和4级中性粒细胞减少的发生率分别达到了34%和17%[4]。 中性粒细胞是数量最多的一种白细胞，也是我们身体应对感染的先锋部队。中性粒细胞减少最主要的危害就是容易感染，进而导致发热、咳嗽、疮痈等感染性的症状，严重的可以导致死亡，但及时治疗后大多可以缓解。如果出现了发热、咳嗽等感染性的症状，一定要及时就医。 戈沙妥珠单抗导致的中性粒细胞减少主要在刚开始使用时出现，中位发病时间在使用后第21天，中位持续6天。     通常来说，1-2级的中性粒细胞减少无需处理，而≥3级的中性粒细胞减少需要暂缓治疗至恢复到≤2级后再继续治疗，也可以考虑减少剂量使用。 如果中性粒细胞减少的同时还伴有发热，处理起来就应更慎重。出现3级发热性中性粒细胞减少症（≥38.5℃），应暂缓治疗至恢复≤2级中性粒细胞减少后再继续治疗，如果暂停给药3周以上，则终止治疗。 万一发生了严重感染，危急生命，一定要及时就医。 另外，对于年老等具有中高中性粒细胞减少风险的患者，可以在治疗前就开始预防性使用抗生素。治疗中出现了严重的中性粒细胞减少（<100个/mm3）的患者，也可以预防性使用抗生素，避免感染的发生。   3 治疗中拉肚子怎么办？ 除了中性粒细胞减少，腹泻也是戈沙妥珠单抗治疗中需要重点关注的一种不良反应。ASCENT研究中59%的患者都出现了不同程度的腹泻，大多较为轻微，但3级腹泻的发生率也有11%[4]。戈沙妥珠单抗导致的腹泻中位在治疗开始后第19天出现，中位持续5天。 轻微的腹泻对患者影响不大，可以使用阿托品、哌罗丁胺等止泻药进行治疗。而严重的腹泻可以造成水电解质紊乱，需要及时补充水和电解质，对粪便进行常规筛查，最好能住院监控。 另外，严重的腹泻也有可能是胃肠道感染造成的，需要考虑是否是中性粒细胞减少导致的，并根据情况使用抗生素。如果能排除感染原因，可以使用奥曲肽等强力止泻药来控制腹泻。   4 调整剂量别担心，疗效一样出众 在癌症的治疗中，因为无法耐受不良反应而暂停治疗或减少剂量是常有的事。如果无法耐受还不减药，非但不能增加疗效，药物造成的不良反应反而会给患者造成更大的伤害。但癌症患者也难免担心，我用的药少了，会不会影响治疗的效果？ 至少对于戈沙妥珠单抗来说，这个担心是多余的。在ASCENT研究中，整体人群的客观缓解率35%，中位无进展生存期5.6个月。而其中发生了剂量减少和剂量中断的患者客观缓解率分别为47%和39%，中位无进展生存期分别为8.3个月和5.7个月，疗效并不受影响。   剂量减少或中断并不会影响治疗效果 总体来说，戈沙妥珠单抗的治疗还是比较安全的，大多数不良反应都发生在治疗初期，各位患者在刚开始治疗时一定要多留意自己的身体状况，尤其是腹泻，以及中性粒细胞减少引起的发热、咳嗽、疮痈等感染性症状。祝愿每位患者都能获得满意的疗效。 参考文献： [1]. Bardia A, Hurvitz S A, Tolaney S M, et al. Sacituzumab govitecan in metastatic triple-negative breast […]

  来自生命的力量，来自心灵的觉醒。 【白茶有约】——力量觉醒 interview 第8期            两针CR，没有副作用，幸运在咚咚 Impression 她 我们咚友口中的“完美姐”，像一名美少女战士一样，心想着穿得漂漂亮亮，约主持人一起出现在深圳街头——“美炸街”。曾经病卧塌中惊坐起，叫天不灵地不应的她，如今倘若出现在大街头，比任何人看起来都健康。她，都经历了什么？  我们本次的嘉宾@周淘宝女士不仅仅是一位抗癌达人，还是一位伟大的母亲。她多年独自抚养三个孩子，如今大儿子在中国交通某学院毕业，女儿下半年加州大学洛杉矶分校读博，小儿子在澳洲国立大学毕业，准备考研。她说：我坚持下来是源自于对三个孩子的那份爱和责任。我不想让他们看到人世间的病痛，让他们对未来失去信心。同时也不想让们过早的失去这份母爱。  咚咚提醒：由于每个人的情况不同，对于他人的治疗方案请理性看待，切勿盲目模仿。 我们聊一聊 嘉宾基础信息    Info 宫颈，腺鳞癌，手术，分期3C2，化疗，放疗，k药免疫治疗，复发后继续免疫治疗联合化疗靶向治疗，CR后单K，营养，心态 Q 白茶：淘宝姐您好！据了解，您有一个外号叫周完美，可以给咚友们解释一下它的来由吗？ 周淘宝：哈哈哈，大家都叫我周完美，是因为我的治疗效果好，术后9针K药复发，不曾想继续使用K药，联合白紫和贝伐，第一针肿标Ca125从167降到正常值范围内，第二针打完拍片就无瘤了。现在打了三十多次K药，目前为止没有副作用，保持了近两年。所有的血液指标都保持在正常范围内的原因吧。我喜欢这个称号，感谢大家对我的鼓励。也希望一直可以保持下去。 Q 白茶：您是我们咚友中两针CR的幸运女神，看您的日志记录中提到，您过去曾经躺在病榻，喊天天不灵，叫地地不应。可以说说您确诊时的情况是怎么样的吗？？ 周淘宝：往事不堪回首。我在2019年3月18的TCP和HPV检查全部正常。2019年5月月经提前一周。我以为50岁到了断经期去医院咨询怎么保养。例行妇检发现了肿块，马上进行活检，病理鳞癌。我当时急得几乎一周没有睡觉、吃饭。同时拍片发现已经淋巴转移了。分期3c2。 我连夜联系北京、上海的朋友。教授看了片子之后，根据指南只能放化疗，明确表示不能手术。我很固执，不进行放化疗。非要手术。直到2019年6月才联系好教授，6月17号才有医生愿意帮我做手术。 我到中山大学肿瘤医院做了手术，全程做了八个小时才醒来，插了21天的尿管。做了全腹淋巴清扫，腿也肿了。术后病理变成腺鳞癌，也是让我更加一头雾水。 刚刚拔下尿管，就开始了第一次化疗。 我没有经验，跑到广州做化疗。医院床位紧张，两天时间，打完所有的药，又赶回到湖南娄底休息。化疗完副作用出来了。白细胞低，肝损严重，手脚发抖，舌头僵硬。一度我吃饭都是请人喂饭的。  之后我去湘雅附三住了一个月院，又开始第二次化疗。第二次化疗刚刚开始，我上吐下泻，又白细胞低，我要求停止。开始进入放疗。  因为疤痕体质，手术刀口上面长满了小泡。每天早上五点吃早餐，推着轮椅，打着太阳伞去排队，早上八点到九点时间段的放疗。记得很清楚，我看到一只流浪的狗都羡慕它，几乎每天泪洗脸。放疗一下机器，就要呕吐，还莫名想哭。当时瘦到百零几斤，天天拉肚子。做了12次，我又申请不放疗了。 2019年的9月11号。我开始打第一针k药单药。9月13号第一次离开轮椅走路。首治我是极不规范的，这是复发的主要原因。（提醒大家，切记规范治疗。）  Q 白茶：您现在的状态给我们的感觉真的太棒了。您对自己这个转变的感受是怎么样的？ 周淘宝：我感觉像是做了一场噩梦，现在是梦醒了。治疗的痛苦还是经常让我后怕。当然我现在是很高兴很开心的。每天睁开眼睛，就是莫名的高兴和一个人偷偷的傻笑。很珍惜当下的每一天，祈愿这段时间更长更长一些。 左图：2020年6月，复发后     右图：2022年过生日 Q 白茶：您觉得这个幸运里头，有哪些有帮助的因素呢？ 周淘宝：能够康复到现在的状态，“幸运”是比较大的原因。当然还有来自于家人的鼓励和我自己的性格以及方案的制定等方面的幸运因素。治疗方案是我自己制定的。据我所知，在2019年，我算是术后较早就使用免疫治疗的。2020年4月，术后第9针K药，也就是第9个月复发。 准备半个月后第二天开始放疗，前一天医生谈话告诉我有肠痿风险很大。 由于我无法接受肠痿风险，加上疫情原因，我连夜收拾行李回我的五线城市开始化疗。那时在中肿拍片查出复发的教授和湖南肿瘤问诊的教授都建议更换pdL1加放疗。回到当地医院，我不更换K药，只加上白紫和化疗，医生也配合我的用药。   幸运来临之前我也是倍受煎熬。毕竟我只是一个只读过高中的中老年妇女，当地医院只有我一个人用K药，自己果断选择“一八”方案化疗（第一天白紫200加K药，第八天白紫200+五支贝伐单抗）。这样我又免去了放疗，又是两针无瘤，又没有换免疫药，我觉得就是幸运加上我的性格得到的。 营养我是我长期选择速愈速和快愈素。我个人认为还是可以选择的，质量比较好的产品吧，特别那个快愈素。我打八次贝伐联合K，三次大化，直到现在，没有副作用。我是从复发之后才开始使用的。        左图：2020年6月      右图：2021年6月 Q […]

来自生命的力量，来自心灵的觉醒。 【白茶有约】——力量觉醒 interview 她笑得像个童真的小女孩。      第6期     长达30余年的抗癌史，奇迹在咚咚 Impression 她   你们应该没想到吧，一个癌症晚期带瘤生存的病人，还能自己买菜，做饭，到处逛，还晒朋友圈。她就是咚友will_670的老妈子。这个老妈子，一脸仁爱慈祥，动作柔缓而坚定，看不出上天给她磨难的痕迹，也许这就是她所说的：向死而生。 我们本期的主人公是咚友“will_670”的妈妈。“别人家得一种肿瘤，就治疗得死去活来的，我母亲得了三种，打退一种就再来一种，跟在打怪一样，鼻咽癌已经治愈三十年了，弥漫大B淋巴瘤骨转移结疗十年，软组织肉瘤五年，病史简直精彩到可以出传记了。说真的，妈妈这个心态真的很重要，要不然真活不了那么久。”咚友will_670在咚咚说说中对妈妈的病史记录。让我们来读一读这篇精彩的传记。   我们聊一聊 基础信息    Info 女 60岁+  鼻咽Ca IV期并淋巴结转移   化疗   放疗 弥漫大B淋巴瘤IV期并骨转移  CR 横纹肌肉瘤   免疫治疗    副作用  基因检测 MSI-H，TMB-H Q 白茶：前一段时间看到您发妈妈的视频，妈妈目前病情状况和身体状态怎么样？ will_670：目前病情处于进展阶段，免疫治疗PD-1在去年应用后，已耐药。当前体力状况还可以，自己能买菜做饭，早晨做做操，白天看电视看书，午间做一下家务。 Q 白茶：一个人先后抵抗三种肿瘤，半辈子与癌共舞，却能表现得如此出色，真的太了不起了！妈妈是怎样的人呢？她是如何看待疾病的吗？ will_670： 我母亲属于性格较为开朗，生活中较为乐观的人，遇事也比较想得开。   我母亲在1992年7月确诊鼻咽癌IV期，2012年11月确诊弥漫大B淋巴瘤IV期并骨转移，2016年6月确诊软组织肉瘤（放疗后诱发的横纹肌肉瘤）。   她本人与肿瘤相伴半生，已不再恐惧与彷徨，更多的是乐观面对，不盲从，相信医学，到正规的公立医院找专业医生，听从专业医生制定的治疗方案，积极配合。   她好多次都和我提到，经历了这么多，鼻咽癌放疗后可以CR，淋巴瘤化疗后也可以CR，这次肉瘤虽然没那么幸运，但是对抗了五六年，也已经很知足了，觉得内心也不害怕了，见招拆招，过好每一天比较重要。 Q 白茶：她自己是如何去和疾病作斗争的？治疗配合程度如何？ will_670：我母亲治疗配合度算比较好的，并且会遵医嘱进行治疗后的常规随访检查，比如淋巴瘤结疗后，每三个月随访检查1次，一年后每半年1次随访检查，都能按期进行，这样做能便于及早的发现问题。在化疗治疗过程中，按照医生制定的化疗周期，每21天一周期进行，有问题都及时与主管医生联系，医患合作很愉快。 在治疗中，营养的辅助也非常重要，倒没有说刻意去补充营养保健品等，但基本的维生素，蛋白质都是吃得很足够，她也认为有足够的体力和营养才能耐受下一阶段的治疗强度。除了西医治疗，还会辅助中医中药的治疗，提高免疫力。 Q 白茶：可以简要介绍一下治疗的过程吗？ will_670：母亲在1992年7月确诊鼻咽癌IV期并淋巴结转移，经过40余次放疗后CR，后定期随访至今； 2012年11月确诊弥漫大B淋巴瘤IV期并骨转移，经过化疗+靶向的治疗方案，方案为R-CHOP，八个周期，期间应用唑来膦酸抗骨破坏治疗，后CR； 2016年4月因定期随访中发现颈部病灶，怀疑淋巴瘤复发，进行活检病理，病理结果提示为梭形细胞肿瘤，非淋巴瘤，后经多次病理会诊，确诊为软组织肉瘤（放疗后诱发的横纹肌肉瘤）。 经过2016年7月手术，后复发，2017年8月再次手术，再次复发，2020年4月第三次手术，期间除三次手术外，未在使用任何治疗方式，由于病灶反复复发，且不再适合手术，于2020年12月进行华大基因的肿瘤基因检测，发现有BRCA1/2等基因突变，及较明确的免疫治疗指征（MSI-H、TMB-H），开始应用帕博丽珠单抗单药100mg，累计使用八个周期后耐药，目前进行PRAP抑制剂（帕米帕利）单药维持治疗。 Q 白茶：请您介绍一下妈妈免疫治疗治疗效果如何？期间遇到的副作用有哪些？如何处理的？ […]

肿瘤免疫治疗已经成为继手术治疗、放疗和化疗之后的第四大肿瘤治疗疗法，是目前最热门的肿瘤治疗手段之一。 免疫治疗完全颠覆了人们以往对于肿瘤治疗的观念，从原先的依靠外界方式杀死肿瘤，到依靠自身免疫系统杀死肿瘤。 但 “是药三分毒”，很多肿瘤患者备受免疫治疗不良反应的困扰！本篇我们总结了免疫药物使用过程中常见的副作用及其应对措施，以期为大家答疑解惑！ 免疫治疗的副作用有哪些？ 皮肤毒性 皮肤毒性是最常见的免疫相关性不良反应。 临床表现多为皮疹伴或不伴皮肤瘙痒（通常为轻到中度），典型受累部位为躯干和四肢，通常在用药后2-3周开始出现，经过及时处理可以有效控制。其中，PD-1抑制剂有黏膜毒性，表现为口干及黏膜炎。 应对措施 预防：开始免疫治疗后，每天全身涂抹不含酒精和香精的润肤乳液，减少日晒时间，外露的肌肤注意防晒。 轻到中度皮肤毒性（1~2级）一般只需对症支持治疗，包括局部使用中效糖皮质激素联合口服止痒药物。 重度皮疹（3~4级）需要口服糖皮质激素类药物。 胃肠道毒性 在接受抗免疫治疗的患者中，约35%患者出现胃肠道毒性，并且呈现剂量依赖性[1]。 胃肠道毒性通常在用药后5周左右出现，最初表现为大便次数增加，可伴有腹痛、血便、恶心或呕吐、电解质紊乱等结肠炎的症状，导致肠梗阻及肠穿孔。 应对措施 饮食清淡，避免吃辛辣刺激、油腻的食物；少量多次补水。 轻到中度结肠炎（1~2级）主要是用抗胃肠蠕动止泻治疗。 若症状持续，需要口服强的松等特效药。 伴有严重症状（3~4级）的患者，医生常会静脉给予甲基强的松龙。 肝脏毒性 肝脏毒性发生率相对较低，一般而言，肝脏毒性通常表现为天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）的升高，通常在用药后6-7周出现，缺乏明显的临床症状。 应对措施 患者每次用药期间应该进行肝功能检测。 存在严重（3级）和持续性中度（2级）肝脏毒性的患者，需要口服糖皮质激素。 肺部炎症 尽管肺炎发生率相对较低，但由于肺炎患者的症状可迅速恶化，可能导致患者死亡，故此类需要密切关注。 免疫相关性毒副反应导致的肺炎，症状与普通肺炎相似，主要表现为上呼吸道感染、咳嗽（通常表现为持续性干咳）或呼吸困难。 应对措施 2级以上肺部炎症毒副作用发生时，建议患者住院治疗。   糖皮质激素仍为一线治疗，但是如果症状持续，需要添加其他免疫抑制剂，如英利昔单抗、霉酚酸酯、吗替麦考酚酯以及环磷酰胺。 内分泌系统疾病 尽管免疫治疗导致内分系统疾病并不常见，但可能会较严重甚至威胁生命。 常见的疾病包括：急性垂体炎和垂体机能减退症、甲状腺疾病；其他内分泌毒副作用，如原发性肾上腺功能不全、性腺功能减退、高钙血症和1型糖尿病，但比较少见。 应对措施 关于自身免疫性内分泌性毒副作用的治疗主要有糖皮质激素治疗减轻炎症反应，以及激素替代支持疗法。 出现免疫治疗不良反应，是好事儿？ 之前我们辟谣了很多类似的话题，如“化疗不良反应越大效果越好”等，以至于当我们再次看到这样的描述时，第一反应就觉得这是个错误说法！ 但其实，对于免疫治疗而言，出现免疫相关不良反应却可能意味着免疫系统被药物充分激活，能更好的攻击癌细胞，获得更好的疗效。 在美国的一项研究中显示：免疫治疗中出现不良反应的患者长期生存期为40%-45%，高于未出现不良反应的患者组（20%）[2]。 从这一结果来看，出现免疫治疗不良反应，可能是好事儿！ 参考文献 1、刘华丽，熊小明，彭敏，等.免疫检测点抑制剂的免疫相关性毒副作用的治疗与管理[J].2017,Vol.23,No.5. 2、MaherVE,FernandesLL,WeinstockC,etal.Analysisoftheassociationbetweenadverseeventsandoutcomeinpatientsreceivingaprogrammeddeathprotein1orprogrammeddeathligand1antibody[J].JournalofClinicalOncology,2019,37(30):2730-2737.

从2014年第一款PD-1抑制剂的全球正式上市，到如今越来越多不同的PD-1或PD-L1抑制剂在癌症治疗中百花齐放，免疫治疗已经成为了我们在癌症治疗中不可或缺的基石。 对于PD-1抑制剂的疗效，相信各位读者并不陌生。PD-1抑制剂的治疗横跨了数十个癌种，它实现了我们从不敢想的治疗获益，甚至有晚期癌症患者实现了五年生存的“临床治愈”奇迹。 但今天我们重点要说的是药物副作用问题，这是一个始终颇为神秘的领域。一直以来，我们对PD-1及其他免疫检查点抑制剂副作用的印象都是：副作用不大，但可能五花八门。 但真正来到临床治疗中，这些副作用一不小心都可能成为要命的陷阱。 到底我们要怎样面对PD-1抑制剂的副作用？前不久，一部权威指南发布了:《中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南2021》成为了我们应对免疫治疗副作用的“圣经”。 接下来我们将用3-4期的篇幅，来为各位病友好好讲讲免疫治疗副作用应该怎样应对，才能做好接受免疫治疗的万全准备。 今天，我们首先要聊的是到底哪些人群可以使用免疫检查点抑制剂（PD-1）抑制剂，这可能会颠覆一些既往以来对PD-1的认知： 患者存在自身免疫性疾病，能否使用PD-1?   答案是可以使用，但必须谨慎使用。自身免疫性疾病是指机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病，例如风湿、胰岛素依赖型糖尿病、重症肌无力等一些列疾病都属于其范围。 对于这类癌症患者，使用PD-1抑制剂必须谨慎。原因是这部分患者在接受PD-1治疗后可能出现原发病症的恶化，或出现新的免疫性疾病。同时，与PD-1及PD-L1抑制剂相比，CTLA-4抑制剂导致患者自身免疫疾病的风险更高。因此这类患者在使用免疫治疗前一定要谨慎，选择适合的免疫治疗药物，在必须的情况下使用激素控制PD-1抑制剂的副作用或自身免疫性疾病的进展。 存在病毒性肝炎的患者，使用PD-1抑制剂并不会影响疗效   乙肝是导致肝癌最常见的因素，也是中国人群最容易感染的病毒性肝炎疾病。根据临床数据及研究，病毒性肝炎患者可以安全使用免疫治疗，并且疗效与未感染的患者相当。 在临床试验CheckMate-040中，乙肝或丙肝阳性的肝癌患者接受PD-1抑制剂O药的治疗，肝脏毒性发生率为36%，中位发生时间为6周，70%的患者经处理后肝脏毒性缓解，中重度肝脏毒性发生率为14.5%，88%的患者经处理后肝脏毒性缓解。 经过造血干细胞或器官移植的患者是免疫治疗绝对禁区？并非如此，某些情况下，这类患者也可以接受免疫治疗   在所有癌症患者中，情况最特殊的莫过于接受过肝移植的肝癌患者了。PD-1抑制剂是肝癌患者最有效的治疗药物之一，但过去我们一直认为器官移植是PD-1抑制剂的绝对禁忌症。但在本次更新的指南中，存在器官移植的患者也存在进行PD-1抑制剂治疗的可能性了！ 之前没有出现过移植物抗宿主疾病，并且发生移植物排斥时有可行替代治疗方案的器官移植患者是可以谨慎考虑使用免疫治疗（PD-1抑制剂）的；但对于这部分患者来说，使用免疫治疗仍有一定风险，可能加剧移植物抗宿主疾病或产生器官衰竭，因此治疗前需要与移植医生认真讨论。需要高剂量免疫抑制剂控制排异反应的患者不可使用PD-1抑制剂。 孕妇可以使用免疫治疗吗？   答案是不能。因为胎盘同样处于PD-1抑制剂的打击范围内，如果孕妇贸然使用PD-1抑制剂，有可能会打破免疫耐受，导致流产、死胎和新生儿死亡风险增加。 驱动基因突变也会导致副作用升高   存在驱动基因突变的非小细胞肺癌患者，接受免疫治疗后可能会产生更高的中高级副作用，最为常见的肺部毒性与肝脏毒性；同时，使用EGFR、ALK等靶向药物联合PD-1抑制剂的情况下，免疫治疗副作用的风险也会大幅升高。 年龄是影响免疫治疗疗效及副作用的因素吗？   影响不大。在国外大部分关于免疫治疗的临床实验中，对于年龄都没有明确要求。在2018年ASCO年会中报道的一项回顾性研究显示，无论是小于70岁的患者，还是大于70岁的患者，免疫治疗产生的毒性相当（41% VS 44%）。 但副作用相当，在疗效上却有一定差异。最近一项回顾性研究对比了不同年龄阶段的非小细胞肺癌患者接受PD-1抑制剂治疗的疗效，发现大于80岁的患者无论是无进展生存期还是总生存期，疗效都低于其他组别。 免疫治疗过程中，可以注射疫苗吗？   答案是允许使用灭活或灭活制剂疫苗，但不建议接种活疫苗。大家放心，最近接种的新冠疫苗就属于灭活疫苗。在一项回顾性研究中，127位非小细胞肺癌患者在接受O药治疗期间接受了流感疫苗的注射，不良反应的发生率与未接种疫苗的患者基本一致。 以上就是免疫治疗中一些禁忌和需要注意的重要内容，在下一期，我们将给大家具体聊聊免疫治疗到底会带来一些什么类型的副作用。  

文章来源：张煜医生   关于血常规，我已经撰写文章说明如何解读血常规的异常和判断严重程度，以及告知白细胞、中性粒下降以及贫血时该如何治疗。今天写的是四项指标中的最后一项——血小板。 血小板的明显升高可以引起血栓事件，化疗之后常出现的是血小板不同程度的减少，使得出血的风险增高。临床上常用的可能引起血小板减少的化疗药物有很多种，其中奥沙利铂和吉西他滨是较容易引起，其中奥沙利铂比较特殊，除了直接损伤骨髓功能，还可以引起肝窦扩张→门脉高压→脾大→脾亢，脾功能亢进可以导致血小板下降。（我曾在知乎上撰写过罕见的化疗后血小板永久减少的病例，想了解的可以自行查阅。） 血小板下降的严重程度分级再写一遍，如下所示： IV级：血小板低于25×109/L III级：血小板25-50×109/L II级：血小板50-75×109/L I级：血小板75-正常值下限×109/L 首先要更正很多医生和患者的观念：即使出现血小板减少，出现严重出血的比例非常低，医生最担心的是致死性脑出血，即使血小板降为0，大多数情况下也不会出现脑出血。也就是说，如果没有基础疾病的出血风险，血小板下降大可不必过于慌张。我在临床上见到的血小板减少的案例非常多，即使是最严重的IV级血小板下降，有的患者已经出现皮肤黏膜、结膜、消化道出血和咯血，经过积极治疗都安然无恙，迄今为止没有一例出现严重问题。 一般情况下，I级和II级的血小板减少都问题不大，III级血小板减少需要注意，IV期血小板需要严密的关注，如果III、IV级血小板下降合并出血表现，必须高度关注。     接下来，简单罗列一下相关的知识点。 1、 国家所制定的输血指征，血小板＜10×109/L，或者血小板在10-50×109/L但合并出血表现。这都属于应该住院输血小板的严重情况。除此之外，问题都不算大。 2、 血小板在75以上的可以放心地继续化疗，这属于I级下降，没有问题。见过一位患者化疗后血小板30多，没有出血表现，医生要求绝对卧床休息，这完全用不着，只要不去从事危险活动及避免摔倒风险，通常是没事的。 3、 化疗后血小板下降之后，即使不给任何升血小板的治疗，也会逐渐恢复正常。 4、 决定血小板下降幅度和持续时间的是患者的骨髓功能和化疗药物的强度，而不是升血小板药物。 5、 升血小板药物分口服和注射：注射药物有白介素11和特比澳，一般在血小板低于50×109/L时使用，效果尚可。口服药物的效果更差：比如氨肽素、升血小板胶囊等，目前花生衣泡水也有轻微的作用。最重要的是第4条。 6、 部分患者会出现血小板降低，注射特比澳或白介素11后，血小板会持续升高，有时升到500×109/L以上，增加血栓风险，必要时抗凝。 7、 注射特比澳和白介素11可能引起副作用，尤其是后者，可能诱发过敏、水肿和心律失常。如果是本身存在心脏病的老年人，需要慎重，或者采用每日1.5mg较为安全，尽量不要使用3mg剂量。 8、 从原则上，上述两种药物也应该和化疗间隔24小时以上。当然，口服升血小板药物可以和化疗一起使用。 9、 如果第一周期化疗后出现严重血小板下降，第2周期化疗后24-48小时可以每日注射白介素11或特比澳进行预防，但不适用于口服的XELOX或SOX方案，因为不建议在口服化疗药物期间进行注射。 10、如果XELOX或SOX化疗后，口服卡培他滨/替吉奥期间出现血小板75以上，可以继续口服，无需处理。如果50-75，按照原则应停口服化疗药，升血小板治疗直至75以上继续服用，特殊情况为了保证疗效可以继续口服化疗，但如果血小板低于50，一定需要停用。 总而言之，化疗引起血小板下降后不用太担心，风险极小，至少比化疗后粒缺合并发热的风险要低的多，按照血小板的下降程度对症处理，有出血征象及时住院治疗即可。   最后，简单做个总结： I级血小板减少：不影响化疗，无需担心。可以考虑加升血小板口服药，选择一种即可。 II级血小板减少：建议暂停化疗，直到恢复到I级后继续治疗。口服升血小板治疗，考虑注射特比澳或白介素-11。 III级血小板减少：必须停止化疗，直到恢复到I级后继续治疗。注射特比澳或白介素-11。 IV级血小板减少：必须停止化疗，直到恢复到I级后继续治疗。注射特比澳或白介素-11。同时，下一周期化疗建议减量10-20%进行。 END

文章来源：张煜医生     在选择化疗之前，患者和家属会有很多担心，比如化疗的疗效会如何，经济花费又是怎么样（我在既往的文章已经解释过标准方案的花费其实不高），如何评价化疗疗效，诸如此类的问题。但大多数患者和家属最担心的，是化疗是否给身体造成明显的毒副作用，从而导致严重的痛苦。比如担心化疗后会不会出现严重恶心呕吐、不能进食、乏力、体力状态的快速下降，这可能会导致病人身体垮的更快；同时，这种情况下患者摄入能量不足，骨髓抑制风险也明显升高，合并感染的风险也增大。 那碰到这些情况，到底该怎么处理？ 上述情况都是真实存在的风险，临床上间断能够见到。越强的化疗方案，化疗之前的预防措施越不充足、患者初始的体力状况越不佳，就越有可能出现上述的情况，甚至会有患者因进食差、体力弱，化疗后躺床上一个月都起不了床。 幸好，上述这种情况通常比较少见，越有经验的化疗科医生实施化疗时出现以上情况的可能性越低，哪怕第一次出现了，也可以通过积极的支持治疗快速缓解，第2周期化疗可以通过剂量调整明显减轻副反应，以减少和避免这种情况的出现。 本文重点说的就是两件事:一个是化疗前如何预防出现这些副反应；二是出现上述这些严重副反应后如何治疗。 01 化疗前预防的重点 1.预防恶心呕吐 这在既往的止吐的相关文章中已经写过，医生可以依据患者的情况以及化疗方案导致恶心呕吐的风险，采用二联、三联和四联止吐，通过加用足量的地塞米松、欧贝等5HT3拮抗剂、阿瑞匹坦和再普乐，绝大多数的患者接受化疗后的恶心呕吐都可以预防。   2.制定合适的方案和剂量 医生需要评估患者的年龄和体力状态。化疗一般分为单药化疗、双药化疗和三药化疗。医生可以评估后制定合适的化疗方案，如果患者高龄、合并症多或者体力状态差，可以在标准剂量的基础上下调10-30%。但如果患者状况良好，仍然建议标准剂量保证疗效。   3.营养支持和提高体力状态的理念要贯穿于整个阶段 如何改善体力状态我已经在既往文章撰写过，可以查看。 很多患者家属不知道在诊断恶性肿瘤后到底要做些什么，根据我多年的临床经验，我认为除了标准的规范化治疗，家属能做的就是帮助营养支持，尽可能改善体力状态，这样治疗的风险才会降低，存活的机会越大。 诊断恶性肿瘤后就像是经历一场战斗，家属作为后备军，就是鼓励和支持，想方设法的改善体力状态。切忌寻求不着调的治疗方式和食物。   4.改善睡眠，缓解焦虑心态 睡眠差和焦虑可能会加重化疗后的呕吐、食欲差等副反应。必要时可以请神经内科会诊，采用药物助睡眠和缓解焦虑，尽可能放松的接受治疗。   02 出现后治疗的重点 如果出现前述的副反应后，重要的就是要积极的对症处理和营养支持，具体处理如下：   1.刚出现轻度呕吐及食欲下降时 可以加用地塞米松联合5-HT3拮抗剂止吐处理。依据具体情况加用胃复安促进胃肠动力、消化酶助消化、米托索促进食欲（血栓病史禁用）。   2.出现不能进食，体力状态明显下降，甚至走路困难时 尽量不要在家里，而是应该住院治疗。因为人是铁饭是钢，不能进食短时间还可以承受，但当患者不能进食或进食量急剧下降，持续超过2天并开始出现精神差和疲乏的时候，一定要认识到问题的严重性，这可能存在不小的危险，不是在家撑着就可以好转，有可能还会继续恶化。所以，要尽快求助于医生，住院进行对症和静脉补液支持治疗，补充水分和营养会促进患者恢复，减少严重事件的发生。 补液有很多复杂的公式，为了读者方便理解，简单的把静脉补液分为4个模式，由简单到复杂： （1）普通的5%的GNS（也就是糖盐），每日至少1000ml以上。 （2）5%GNS+氨基酸及脂肪乳，每日至少1000ml以上。 （3）5%GNS+卡文，卡文还分为1440ml和1920ml、2400ml的规格。和具体情况和体重相关，酌情使用，大部分患者使用卡文可以获得足够的营养支持。 （4）三升袋。（一般外科术后补液使用，普通情况极少用）。   及时的营养支持可以减少患者的乏力时间和并发症的风险。在不能进食时，哪怕只补充普通的糖盐也对患者明显有利。只要积极的营养支持和补液对症，患者的风险就明显下降，体力状态能够尽可能维持。   3.需要监测血常规和肝肾功能、电解质、预防感染 当不能进食，体力快速下降时，营养跟不上就出现造血原料缺乏，由此更容易出现血常规中白细胞及粒细胞下降，也更容易导致粒缺并合并感染。因此需要更频繁的监测血常规，如有异常及时纠正。 不能进食也可能会出现低钾和低钠血症，摄入液体不足可以导致血尿素氮升高甚至肌酐异常，因此需要抽血检测，如果异常可以及时纠正，避免更大的风险。 总结 即使出现了严重的化疗副反应，呕吐、不能进食及体力快速下降，也可以通过及时的对症处理、补液、营养支持纠正和改善，重点是第一要做好预防措施。第二是出现后要注意监测血常规和电解质等指标。另外，建议在临床实践中有必要时请营养科会诊协助改善患者营养状态，请睡眠专家会诊协助改善患者睡眠状态，这些也很重要。  

文章来源：国际细胞临床与研究   放化疗是癌症患者使用最多的治疗手段，每个人对化疗的副作用都不同，不同的化疗药物会引起不同的副作用。许多人在化疗后的最初几个小时感觉良好。通常，一些反应会在大约四到六个小时后发生。然而，有些人直到治疗后 12 小时甚至 24 至 48 小时才会出现反应。有些人几乎会遇到下面描述的所有副作用，而其他人几乎没有。 幸运的是，随着癌症治疗科学的进步，管理治疗副作用的科学也在进步。 发烧和感染 化疗会降低您身体产生的白细胞 (WBC) 数量。白细胞是在骨髓中制造的，有助于对抗感染。中性粒细胞是一种对抗感染的白细胞。通常，您的中性粒细胞计数将决定您是否会按时接受化疗。 当您的中性粒细胞计数低时，最有可能发生感染。化疗输注后大约 7 到 12 天，您最容易受到细菌感染。大多数细菌感染是由于您的身体无法抵抗胃肠道或皮肤中存在的正常细菌。贫血、中性粒细胞减少、血小板减少，化疗后骨髓抑制这么改善！ 感冒和流感等病毒感染很常见，华氏 101 度（摄氏 38.3 度）或更高的发烧，或发烧或不发烧的寒战，都可能是感染的严重迹象。为了减少感染的机会，请经常洗手，避免跟病人接触。 流感样症状 化疗后第三天左右，有些人可能会出现类似流感的症状，如肌肉酸痛。如果您遇到这些疼痛，请及时跟自己的主治医师反馈，获取及时的治疗。 恶心 称为止吐药或抗恶心药的药物用于预防和治疗因化疗引起的恶心和呕吐。并非所有化疗药物都会引起恶心。 为了避免恶心，建议您在化疗预约前吃一顿清淡的小餐。一般来说，大米、面包、土豆、热麦片和布丁等淀粉类食物的耐受性良好。  尽量不要不吃饭。空腹会使所有症状恶化。 多喝水。与苏打水相比，更推荐使用凉茶、水、运动饮料和稀释果汁。 疲劳 化疗会让您感到疲倦。随着您接受更多周期的化疗，这种疲劳可能会也可能不会恶化。 大多数人不得不在工作和家庭责任上做出一些调整；变化的程度是非常个体化的。尝试平衡活动和休息。尽可能地保持您的日常活动。这对您的身体和情绪恢复都非常有益。从化疗中恢复后，疲劳会消失。 脱发 很多人觉得脱发是化疗最困难的环节之一。并非所有化疗药物都会导致脱发。 大多数情况下，开始化疗后大约两到三周开始脱发。有些人的头发会掉得比较少，而另一些人可能会掉头上的头发、睫毛和眉毛，以及其他体毛。 停止化疗后，您的头发会重新长出来。通常需要两到三个月的时间才能看到从没有头发到有头发的变化。您的新头发的颜色和质地可能与旧头发略有不同。通常，新头发会像婴儿一样柔软卷曲，但通常会在一段时间后恢复到原来的质地。 食欲和口味变化 在化疗期间，您可能会经历味觉和食欲的变化以及对气味的高度敏感。如果您在化疗后的前几天或一周内没有食欲，请不要担心；这并不罕见。当您感觉好些时，您的食欲就会改善。 反流——当食物回流到食道时——打嗝或烧灼感可能会加重恶心。请向您的医生或护士报告这些症状，以便他们得到治疗。您可能会发现您只能忍受某些食物。我们鼓励您在此期间吃对您有吸引力的食物，并喝足够的液体：每天 8 到 10 杯 ，如果您发烧或腹泻，则更多。 健康营养的建议包括低脂肪（低于 20% 的脂肪）和高全谷物、水果和蔬菜以及植物性蛋白质的饮食。有些人想在积极治疗期间开始改变饮食；其他人宁愿等到化疗完成。有些人喜欢小的、缓慢的变化，而其他人则从“大修”中受益。我们鼓励您了解并改变健康的饮食和生活方式。 许多人在化疗期间体重增加，原因尚不清楚。同样，如果您对营养有疑问，可以通过在线留言或者直接400-666-7998咨询我们的专业营养师。 腹泻或便秘 一些化疗药物会引起腹泻。如果您在 24 小时内出现超过 3 […]

文章来源：114肿瘤资讯   很多肿瘤患者在治疗时经常会问，“医生，我有没有什么需要忌口？吃XX会不会影响治疗效果呢？” 从整体来说，一种食物一般不会影响整体的治疗，所以医生往往都会建议保持营养均衡，多吃新鲜蔬菜水果即可。   但凡事都有例外，有一种常见的水果——柚子，却不适合肿瘤患者吃，尤其是对于正在使用某些抗癌药治疗的患者来说； 吃柚子不仅会影响药物疗效，还会引发严重的副作用，可以称得上是“靶向药的头号杀手”。   西柚：靶向药的「头号杀手」 研究表明，柚子与多种抗癌药物都会发生交互作用干扰药物效果及加强副作用。 柚子中的呋喃香豆素及其化合物对CYP3A4活性有强烈的抑制作用，会干扰抗癌药物的代谢，导致不能及时排除体外，药物长时间滞留在人体内，就会引起严重的副作用。 CYP3A4是细胞色素P450家族酶类中的一员，是人体内非常重要的一种药物代谢酶，主要表达部位在肝脏和小肠。 目前临床有一半以上的口服药物都需要经过CYP3A4的代谢转化。   当药物进入肝脏或小肠时，CYP3A4就会参与到代谢中，直接或间接地促进药物的转化; 而柚子中的呋喃香豆素衍生物会强烈抑制体内 CYP3A4活性，导致药物的代谢速度减慢甚至不代谢，这些药就会在人体内反复作用，与此同时药物的副作用增强，就会对人体造成严重损害。 不可与西柚同服的“69个抗癌药” 当然，这也并不是说所有肿瘤患者都不能吃柚子，而且也不是所有抗肿瘤靶向药都会受到呋喃香豆素的抑制。   这里给大家列出了与柚子会发生交互作用的抗癌药物，包括我们常见的阿昔替尼、克唑替尼等，如果你正在服用这些药物最好就不要再吃柚子了。   不能吃柚子，柚子的“亲戚”能吃吗?  当然可以了，除了柚子，尽管其他水果中也有呋喃香豆素的存在，比如橙子、橘子、柠檬，但都只是少量的，只会轻微地影响肝脏代谢的活性，并不会造成较大的影响，所以服用靶向药的患者可以少量进食，正常吃就好。   不过为了保证用药安全，还是建议在用药期间避免食用西柚、西柚汁及其含有西柚成分的饮料，避免饮用柚子类浓缩果汁，其他柚子类食物也尽量少吃。   科普：需“远离”西柚的6大类药物   目前已经发现柚子会对近90种药物会产生影响，其中有40多种药物会受到严重影响，而且吃的柚子越多，就更容易发生各种不良反应。   所以，除了抗癌药物，如果你还服用以下几种药物也需要注意了！   1.降脂药 如果在服用阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等降脂药期间吃柚子，肌毒性风险增加，表现为骨骼疼痛、乏力肝损伤，严重可导致横纹肌溶解与急性肾衰竭。必要时可以更换为非CPY3A4代谢降脂药，例如瑞舒伐他汀。 2.降压药 由于柚子本身也有降压功效，与CYP3A4抑制剂合用，会导致药物的生物利用度提高1-4倍，所以服用硝苯地平、尼莫地平、维拉帕米等降压药期间吃柚子或喝柚子汁，使血压骤降，轻则引起头晕、心慌、乏力，重则诱发心绞痛、心肌梗死或脑卒中。    3.镇静安眠药 柚子与CYP3A4抑制剂合用，会导致进入血液循环的药量增加2-3倍，延长地西泮、咪达唑仑等药物引起眩晕和嗜睡的时间，产生中枢神经抑制作用，严重可导致精神紊乱。   4.避孕药 避孕药主要是人工合成的雌孕激素类药物，药物需要经CYP3A4这种代谢酶分解代谢，如果和柚子一起吃，柚子中的呋喃香豆素会抑制人体CYP3A4产生作用，人体血药浓度会升高，激素水平不稳定，容导致月经周期的紊乱。   5.抗心律失常的药物 抗心律失常的药物，比如胺碘酮、伊伐布雷定等，切勿与柚子同服，否则可能引起尖端扭转型室速、方式传到阻滞、心动过缓等症状，甚至危及生命。   6.免疫抑制剂 柚子容易导致环孢素、他克莫司等免疫抑制剂的血药浓度增高，增加肾毒性，长期将柚子与此类药物通用，容易导致肾衰竭。   如果在用药期间，你还是忍不住想吃柚子或橙子、柑橘的话，那么你需要认真阅读药物说明书，特别是“药物互相作用”这一项。   如果写着“与CYP3A抑制剂不能同时服用”的字样，那就别和柚子一起吃。 如果没有出现“与CYP3A4产生相互作用”的条目，那么也建议你少吃或不吃，毕竟大部分中药在这一栏都是“尚不明确”。   […]

文章来源：美中嘉和肿瘤频道   以下内容来自美国癌症治疗领域多年排名第一的MD安德森癌症中心，由美中嘉和肿瘤防治科普团队进行翻译、编辑整理。 一些肿瘤治疗方法可能会带来眼睛相关的副作用，会大大影响生活质量，例如读书看报、查看手机信息、开车等等。MD安德森的Nagham Al-Zubidi医生提倡肿瘤患者关注眼睛问题，并提出治疗前应检查一次眼睛，且在治疗过程中多监测，以预防或减缓可能出现的眼相关副作用。 放射治疗或可引起眼睛的长期改变 正接受放疗的患者发生眼睛变化比较常见，尤其是头颈部肿瘤患者。因为设定放射治疗计划时，即使医护人员选择了最精确的剂量来杀伤癌细胞，但也很难避免放射线损伤视网膜和视神经，严重者甚至会丧失视力。   Al-Zubidi医生说，放疗后的眼相关副作用可能会在治疗后18个月内首次出现，且通常是永久性的。因此，头颈部放疗的患者需格外注意，建议定期做眼科检查，以监测任何会出现的副作用。 以下任何症状的出现都必须重视，即使只是轻微症状：    对光过敏：避免强光刺激，可佩戴有色眼镜/墨镜缓解。    睫毛脱落：放射治疗后的睫毛脱落往往是永久性的，如果因睫毛脱落而容易流泪或流泪增多，建议就医咨询相应的治疗。    视力变化：视力改变可能会经历一个变化的过程，从简单的视力模糊到更严重的视神经或视网膜损伤；当视神经病变时，患者看事物的颜色发生变化，通常首先出现的是看红色物体有障碍。 如果你已经出现视力变化，建议去眼科治疗，不要勉强通过放大镜阅读，也要保持室内整洁以免摔倒哦！ 某些抗癌药物也会引起 与眼睛相关的副作用 化疗、免疫治疗和激素疗法也会引起一些眼睛相关问题，但是，大多数药物引起的问题是暂时的，调整药物剂量或者停药后可消除。   癌症治疗的常见眼相关副作用：    眼睑红肿：这是结膜炎的症状，主要表现为眼睑变红、发炎、结痂甚至化脓等。应对这种情况，医生建议： 保持眼睛的清洁，慢慢去除结痂； 热敷也是一种不错的方法，有助于缓解症状，但要注意的是，每只眼睛用单独的毛巾热敷，以防细菌从一只眼睛传播到另一只眼睛； 尽量不要戴隐形眼镜。    眼泪多：表现为眼睛肿胀，总是流泪。这种情况，建议： 使用温的湿毛巾湿敷以助于缓解肿胀，减少眼泪的产生； 某些化疗药和靶向治疗药物会阻塞泪道，并导致泪液分泌过多，这时应避免揉眼睛； 必要时，可到眼科就诊采取适当治疗。    闪光感或飞蚊症：表现为总是看到黑色小点或明亮的条纹。如果突然开始看到重复的闪光或漂浮的东西，可能是更加严重的眼部疾病征兆，应立即就医。    眼睛干涩：由于使用某些类型化疗和靶向治疗药物，患者的眼睛可能会有干涩和沙砾感。医生建议这时可以用非处方、不含防腐剂的人工泪液来缓解症状。  睫毛变化：接受治疗时，睫毛可能会有颜色的改变。眼睑炎等感染也会导致睫毛倒长引起不适。医生建议这种情况下可用人工泪液缓解不适，而且，通常在治疗后，睫毛能够恢复正常（放疗除外）。    白内障：如果发现视物模糊，视野中总是有浑浊区域，则可能是白内障。Al-Zubidi医生建议通常需要手术切除来防治视力的进一步损伤。    青光眼：是由于眼压升高导致视神经受损。需要通过手术来治疗，如不及时，青光眼会导致视力持续下降甚至失明。 特别提醒 当出现特定的眼部症状时，首先必须要明确：这种表现是肿瘤本身的相关效应、肿瘤的眼部转移、还是由于肿瘤治疗引起的副作用。明确原因，才能针对性地采取措施，从而有效治疗。 遇到任何眼相关副作用，不要“硬撑”或随意治疗，专业医生才是你的最佳选择。   参考文献 [1]MD安德森癌症中心官方网站 [2]PD-1/PD-L1阻断剂免疫治疗不良反应及其处理原则[J].中国药物应用与监测,2017,14(03):177-182.    

文章来源：国际细胞临床与研究   食道切除术是一种切除全部或部分食道的手术，食道是管状食物从口腔到胃的过程。当食道被移除时，胃被拉入胸部并重新连接以保持食物通道完整。胃部的这种伸展剥夺了吃大餐的能力，因为不再有一个大的“容纳区域”来消化食物。营养是手术后愈合和预防体重减轻的重要组成部分。 食管癌术后如何饮食补充营养以及缓解返流、腹泻、恶心呕吐、吞咽困难、饱腹感等一系列副作用呢，我们一起来了解一下吧。 食管切除术后一般饮食指南 手术后，您的胃将无法像手术前那样容纳那么多。您每天需要吃 6 顿或更多小餐，而不是 3 顿主餐。这将帮助您吃适量的食物，即使您的胃较小。 当您在手术后第一次开始进食时，您将遵循清淡饮食。比如： 当您第一次开始进食时，您可能一次只能舒适地吃 ½ 到 1 杯食物。随着时间的推移，您的食欲会越来越好，量会逐渐增加。 好好咀嚼食物。这有助于消化。 慢慢吃。这样，您将在吃饱和感到不舒服之前停止进食。 进餐时不要喝超过 4 盎司（½ 杯）的液体。这将使您可以吃足够的固体食物而不会太饱。它还会减慢食物的消化速度。请记住，汤算作液体。 手术后食物不耐受 食物不耐受意味着您不能食用某些类型的食物或饮料。手术后，您可能会出现一些手术前没有的食物不耐受。 1、糖不耐症 有些人在食用高糖食物或饮料后约 20 分钟内会出现痉挛、胃痛或腹泻。这被称为倾倒综合征。 有些人在吃完含糖食物后 1 到 2 小时会感到虚弱、饥饿、恶心、焦虑、颤抖或出汗。这是由低血糖引起的。 倾倒综合征和低血糖可以通过改变饮食和注意饮食来控制。含糖量高的食物和饮料包括： 苏打水 水果汁 糖果 冰淇淋 蛋糕 蜂蜜 糖浆 果酱 2、脂肪不耐受 有些人消化大量脂肪有困难。首先尝试少量食用，然后慢慢增加饮食中的脂肪量。 高脂肪食物包括： 黄油、人造黄油和油 蛋黄酱 奶油沙拉酱 奶油乳酪 肉汁 薯片和玉米片 丰富的甜点 油炸食品 如果您的大便闻起来比平时更糟，或者是苍白、油腻或漂浮，则您可能没有很好地消化脂肪。如果您有任何这些症状，请咨询您的医生或门诊临床营养师。您可能需要药物来帮助您消化脂肪。这是罕见的。 3、乳糖（乳制品）不耐受 […]

说起不良反应，很多人下意识里就觉得这不是什么好事，能避免就避免。但殊不知，在免疫治疗里，适度的不良反应反而是好事——这提示着疗法起效了。 药物毒性和临床疗效，相左还是相右？ 对于一款药物的评估，我们一般都看两个方面：疗效和安全性。最大的疗效获益和最小的毒副反应，是药物研发过程中一直在追寻的“黄金法则”。但无论是肿瘤分子靶向药，还是免疫治疗，由于药品特性，毒副反应一般难以避免。 毒副反应，对临床获益整体上可以认为是一个“负效应”，毕竟严重的不良反应会导致患者生活质量受到影响，从而依从性不佳，甚至威胁生命。但也有观点认为，毒副反应的出现，是机体对药物有效反应的结果，因此可能与疗效及预后有关。 靶向治疗就有相关报道，比如服用厄洛替尼出现皮疹，可能预示更好的疗效和预后。但二者的确切关系，终极还是个谜。 图1  毒性能否预示疗效？ 免疫相关不良事件：免疫时代新焦点 实体肿瘤的免疫治疗时代，显然已经开启。作为代表性癌种，非小细胞肺癌（NSCLC）领域的免疫治疗药物，如春笋般涌现，其中最具代表性的当属针对程序性死亡受体及其配体（PD-1/PD-L1）通路的免疫检查点抑制剂。 而作为这些药物使用后相对特异的毒性，免疫相关不良事件（irAE）深受我们关注。在免疫治疗里，不良事件的发生，从机制上也可认为是机体免疫系统过度激活而发生的一系列相关事件。而免疫系统激活，则意味着肿瘤杀伤效果的增强。因此，免疫相关不良事件的发生，是不是和较好的临床结局相关呢？近期发表的一篇文章，给了我们一些答案和启示。 该研究是一项系统回顾和荟萃分析，包括了51项研究，涵盖了12600例非小细胞肺癌病例，探讨了免疫相关不良事件及免疫检查点相关肺炎（CIP）对总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）、客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）等临床常用结局的影响。 免疫相关不良事件的发生，是好还是坏？ 整体上，免疫相关不良事件意味着良好的临床结局 不考虑类型时，不良事件总体发生情况能预示更好的临床结局。无论总生存期、无进展生存期，还是客观缓解率、疾病控制率，免疫相关不良事件发生，均提示获益。 这表明，如果治疗过程中一点不良反应都没有，总体预后反而要差一些。但是免疫治疗过程中大多数患者还是会出现不良反应，而且其严重性也有很大差异，因此，整体上的数据不能说明问题，研究者进行了更为细致的亚组分析。 不同类型的免疫相关不良事件对患者预后影响不同 皮肤反应（如皮疹），以及内分泌相关不良事件，与总生存期和客观缓解率获益有关。 胃肠道、肺部不良反应、发热的发生，部分与总生存期相关，还有部分与客观缓解率相关，这表明，这些不良事件对总生存期和客观缓解率的影响相对就不那么一致了。 发生低级别免疫相关不良事件预示预后好，而严重的则相反 免疫相关不良事件的不同严重程度，对患者预后呈现完全不同的影响。较轻的、可逆的不良事件（1~2级），预示着患者总生存期和客观缓解率获益更大。 重要的是，与发生低级别不良事件的人群相比，发生严重不良事件≥3级）的患者预后不佳，总生存期明显缩短。这可能与严重不良事件的发生会影响到患者机体功能，难以逆转等因素有关。 发生多种免疫相关不良事件者，对免疫治疗反应可能更好 治疗过程中如果患者发生多种免疫相关不良事件，他们的客观缓解率要优于只发生一种不良事件的患者，不论是发生多种不良事件，还是只发生一种，均与总生存期和客观缓解率获益有关。 免疫检查点相关肺炎与短期疗效有关，持续时间较长提示预后不佳 免疫检查点相关肺炎（CIP）是免疫治疗值得关注的不良事件，研究者将其单独拿出来分析。他们发现CIP发生与短期抗肿瘤疗效，如客观缓解率、疾病控制率的获益相关，但与长期的生存期获益无显著关联。需要注意的是，长时间持续状态的CIP患者，总生存期显著缩短，预后不佳。 免疫治疗全程管理，关注免疫相关不良事件 这篇研究虽然存在一些缺陷，但其结果提示我们，免疫相关不良事件与疗效还是存在一定关系的：适度的不良反应，表明身体对免疫疗法起了反应，临床获益的可能性更大。此外，该研究给我们一些实用的临床启示，包括严重不良事件的规范管理，以及应积极监测和控制免疫检查点相关肺炎。当然，我们希望今后开展前瞻性研究来验证这些研究结果。 与化疗不同，免疫相关不良事件发生的时间跨度很大，包括免疫治疗早期，晚期，甚至停止用药若干年后均可发生。今后研究证据越来越多，我们或许能利用部分不良事件来预测非小细胞肺癌短期抗肿瘤疗效甚至长期预后。但目前更加重要的是，医生和家属都应了解、重视免疫治疗过程中的不良事件，及时监测、评估，个体化防治，争取在不良事件可控的前提下，充分发挥免疫治疗长程获益的优势。   参考文献： Li Y, et al. Effect of immune-related adverse events and pneumonitis on prognosis in advanced non-small cell lung cancer: A comprehensive systematic review and meta-analysis. […]