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仅46%甲状腺“癌”手术后确诊!或许是个好现象?

|2022年08月10日| 浏览:795
近日,“小敏来了”事件让甲状腺癌再度霸占公众视线。一方面,由于大部分甲状腺癌恶性程度较低,加上早期筛查率提高,患者预后一般较好,大众甚至称之为“喜癌”;另一方面,面对甲状腺癌发病率与死亡率的“背离”,甲状腺癌的“过度诊疗”问题也常处于学术界的“风暴中心”。
7月14日,一项发表在JAMA Otolaryngology-Head&Neck Surgery的研究结果指出,现时多达40%的甲状腺结节手术来源于无症状结节,而这些结节通常是影像学检查过程中偶然发现的。在这些病例中,只有46%的人发现了癌症[1]
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研究首页截图
过半数甲状腺手术都是“切了个寂寞”?虽然本研究中癌症检出率高于既往报道,但研究人员却表示这是个“有利转变”?这都是怎么回事呢?
46%手术患者为甲状腺癌,
各国MOD存在差异

该研究旨在探索手术切除的甲状腺病变的检出模式(MOD),以及是否存在地理差异;还描述了在无甲状腺相关症状的人群中发现的癌症的比例,以及有无症状的癌症在大小上是否存在差异。
研究人员评估了来自4个国家的16个中心的1328名患者(平均年龄52±15岁;其中993例、即75%为女性)的数据,其中,34%(448例)出现甲状腺相关症状,还有40.8%(542例)并未发现甲状腺相关症状(无症状),而是在诊断级联(6%,77例)、放射科偶尔发现(20%,270例)、患者要求筛查(1%,18例)或临床医师筛检(13%,177例)后接受了手术。
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甲状腺结节MOD分布
在这类手术患者中,放射科检查偶然发现的占比最高,其中胸部计算机断层扫描(CT)偶然发现的甲状腺结节数量最多,占31%(82例),其次为正电子发射断层扫描,占18%(48例);其后为颈部CT,(16%,43例)以及颈部磁共振成像(16%,42例)。
手术切除的甲状腺结节病理分析显示,46%(613/1328)为甲状腺癌,其中仅183例(30%)通过症状发现而确诊。相比之下,在无症状患者中发现的癌症有310例(51%)。
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按触发事件划分的甲状腺癌诊断分布
无症状患者中的大多数肿瘤小于有症状组(平均2.1cm vs 3.2cm)。且无症状组中大于4cm的肿瘤比例(9%)明显低于有症状组(29%);在无症状患者中,60%的肿瘤小于2cm,而39%大于2cm。
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无症状组与有症状组甲状腺癌的大小
地域分析显示,在南非和丹麦的有症状患者中发现结节的比例最高,分别为79%和54%。相比之下,在美国和加拿大,甲状腺手术更常用于无症状结节。美国和加拿大的症状性检出率相似,为30%,显著低于南非和丹麦。丹麦严格的甲状腺切除术适应症和南非有限的医疗资源可能解释了这些国家对无症状小结节手术率较低的原因。
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各国甲状腺MOD分布
总的来说,这项回顾性分析发现大多数甲状腺癌是在无症状患者中发现的。虽然无症状的癌症平均比有症状的小,但也检测到无症状的大肿瘤,这与历史数据一致。不同国家之间在MOD的实践上存在很大差异。
作者直言,无症状患者中发现甲状腺结节仍是导致大量甲状腺手术的原因,而并非由于甲状腺癌的真实发病率上升。同期评论指出,由于这些无症状的结节通常代表着小的癌症,积极监测可能是比手术更好的处理。因此研究结果强调了提高认识的必要性,以防止对这些病例的过度治疗。
过度诊疗的锅扣实了?怎么“甩”?

近年来,成年人甲状腺癌的发病率不断上升,年龄标准化后的统计数据显示,全球2006-2016年成年人的甲状腺癌发病率增长了50%,在所有的癌症中涨幅最大[2]
根据神刊CA的最新统计[3],目前美国有近110万人甲状腺癌幸存者,2022年还将有4.38万人被诊断为甲状腺癌。甲状腺癌已取代结直肠癌成为美国女性第三大癌。
赫捷院士团队在近日发表的《2016年中国癌症数据》[4]显示,从2000年到2016年,中国的甲状腺癌发病率在16年中增长了20倍,2016年新发病例数为20.2万例。甲状腺癌也已悄然成为我国女性第四常见的恶性肿瘤。

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2016年中国发病率及死亡率最高的癌症排名
甲状腺癌发病率高企,死亡率却并未应声上涨,矛头直指“过度诊断”和“过度治疗”——在2020年6月The Lancet Diabetes&Endocrinology发表的一项研究对四大洲26个国家/地区1998-2012年期间15-84岁人群报告的所有甲状腺癌病例进行了分析,发现有超过83万女性甲状腺癌属于过度诊断,其中中国约87%的女性甲状腺癌病例与过度诊断相关,也就是约39万女性[5]
但在这项研究中,我们也看到了这种“怪象”的好转:首先,本研究中甲状腺手术标本的癌症检出率为46%,高于既往研究报告的34%,反映出过去十年中,分子检测起作用了——选择出更可能是恶性的结节,再进行手术。
再次,该研究中结节的平均大小并不像通常报道的无症状结节那样小,或表明接受手术治疗的小结节越来越少。
而为了进一步减少不必要的手术,研究人员呼吁开展更多研究和科普,评估对低风险甲状腺结节患者监测方法的安全性和有效性,以减少过度治疗的风险并同时识别出将受益于早期干预的结节患者。
对于无症状,仅仅是偶然发现的甲状腺结节,医生可以怎么做呢?我们可以看看神刊CA给出的建议:
1.首先,应该对偶然发现甲状腺结节患者进行初步评估,包括完整的病史、体格检查、甲状腺功能检查、甲状腺超声,并对可疑的病灶行细针穿刺抽吸活组织检查(fine needle aspiration biopsy,FNAB);
2.对于明确的良性结节主要进行复查随访,而明确的恶性结节应手术切除;
3.在细胞病理学诊断不确定的情况下,重复FNAB、持续性观察随访、必要时的分子检测都有可能指导临床;对于持续不确定其性质的结节,手术切除仍然是诊断最终的标准;
4.偶然发现的微小的、甲状腺癌可以进行监测,其可行性和安全性仍需要进一步研究。
而对于一般人而言,虽没必要过度、常规进行甲状腺癌筛查,以下几类高危人群仍需提高警惕:
1.童年期有头颈部放射线照射史或放射性接触史;
2.颈部有无痛性肿块并进行性变大,甚至伴声音嘶哑或呼吸不畅;
3.有以下疾病的既往史或家族史:分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征等。


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