憨豆精神：关于PD-1抗体的另类使用设想

经过憨豆精神同意，我们转发一下他关于PD-1抗体使用的一些想法，关于使用的花费、风险和使用时机，非常的接地气，感兴趣的患者一定看一下。

1、费用和风险

在我的印象中，PD1一是贵，二是风险大，所以我迟迟未动手，很多人问我有什么想法，我都说：暂不考虑。

最近围绕着“贵”和“风险”细想，越想越觉得未必。

譬如“贵”，如果算总帐，那是极贵的，如果付了全部的款项而未入20%的有效范围里，就确实贵也确实冤，但人家药商没叫你一步到位付清全部款项才开始，你可以逐支针逐支针地投入，看见效果了再追加，有点不见鬼子不拉弦的味道，这样，你的投资风险就大大降低，如果打了4、5次甚至5、6次都毫无效果，你就赶快收兵，那时的损失很有限，你结束了那买卖，仍然有一大笔钱用于后续的治疗。如此操作，原本觉得很贵，因中途撤退也就不贵了。假如中途不撤退，继续打下去，那可是天大的好事啊，眼见着癌日益枯竭，到最后枯竭，掏那么100万200万，还是值得的，比起化疗和什么刀什么刀花掉，简直大赚了。

解决了“贵”，现在来解决“风险”吧。从使用过PD1的案例来看，风险确实不少，尤其是我这等肝移植受者，每天都吃着免疫抑制剂的，风险更比别人大得多。PD1本来是在免疫哨卡上作文章的，不存在提高免疫，但事实上使用的人或多或少或强或弱都被提高了免疫。对于以为“提高免疫是绝对好事”的免疫知识缺乏者来说，正是求之不得的美事，可是对于曾经遭受过猛烈排斥的我来说，可是狮虎猛兽。据我观察，使用PD1的人大多数都会发生突如其来的炎症，或肝，或肺，或其他，非菌非病毒的肝炎或肺炎，实际都是自身免疫的攻击，这样的攻击如果不及时处理或处理不好，是要命的，至少会让体质迅速下降。

很明显，2mg/KG的PD1在若干次注射之后，很可能会使T淋巴细胞大量地悄悄增殖，并且逐步聚集在将要发起攻击的区域，然后在某个时刻，免疫司令部一声令下，潜伏多时的T淋巴细胞开始出击了，大片大片的细胞组织管是不是癌都如同面临急风骤雨一律萎缩坏死……这是必然的吗？等等，假如不是2mg而是1mg甚至0.5mg/KGk呢？T淋巴细胞的增殖速度和集结速度是不是相应地减少和放缓？对细胞组织的攻击力度是不是大幅度地减轻？这样，炎症风暴是不是就可以避免了？或者至少来得不再猛烈？

是的，PD1这个大兵团变成小分队了，自然掀不起大浪来。现在的问题是：大幅度减少PD1的剂量，会不会因稀释之后变成白开水，让你一次一次地注射也不起任何作用，如泥牛入海？

我想不会，PD1不是杀癌细胞的化疗药，也不是抑制基因靶点的靶向药，它只是可以打开体内无数可以遮掩癌细胞的盒子的开关的钥匙，如果体内有10万个这样的开关，那么一把钥匙就可以打开1/100000个开关，不会因为开关多而钥匙少而一个开关也打不开，只是少量的钥匙要打开大量的开关需要更多的时间。如果时间需要太多，可能没多少个开关被打开时癌细胞就增殖及至全身了。所以，每次注射PD1的量也不能太少。

需要多少才合适？这需要摸索，或摸着石头过河，打一针，看一看，从少到多，在避免发生免疫风暴的前提下尽可能地多。据说，PD1打开一个开关后，不是就此了事，而是被打开了的开关一定会加进“打开”的大军里，也就是说癌细胞被改造也成为“解放军”或“革命者”，为后来的抗癌建功立业。

如此想来，PD1并不是遥远的事，细细想好后，凭着微薄的财力，加上前几次的减量注射，也是可以尝试的。

以上的想法，供各位参考。

2、使用时机

PD1不是最后一搏。

或许因为PD1给人的印象是“最贵”，或许因为PD1太光辉夺目，很多人都把它看成是最后的杀手锏，不到最后时刻决不使用，这样最后一搏地用PD1，绝大多数是不会有奇迹出现的，明明可以创造奇迹的工具，这时候抓住它大都成为马上没顶的稻草。因此，在过往的PD1历史里，太多的无效太多的失败其实都因为没有正确认识PD1和在合适的时候使用PD1。

我想，正因为它最贵，所以使用它的时机最讲究，要求最高，否则就是浪费，甚至成为压倒骆驼的最后一根稻草。

什么样的时机呢？应该是癌的发展相对缓慢病情相对平稳的时候，譬如刚吃了有效的靶向药，敏感而有特异性的肿瘤指标（如肺癌的CEA、肝癌的AFP）大幅下降至历史最低点，或虽然不是最低点但几个月来只是小幅度升降；或者CT影像显示肿瘤尺寸缩小，或者虽然不缩小但与几个月前相仿；此外，身体没有感染、没有血栓、血象不是太差、肝功正常或基本正常、电解质正常、能吃、能拉、能活动……只有这样平稳的良好状态，才保证使用PD1之后一段时间里仍然平稳，不至于让一些突发事件发生而影响PD1的持续治疗和效果。

假如癌正在迅猛发展，打下的PD1开启免疫开关让T淋巴细胞把癌细胞辨认和消灭，这过程的速度和范围却远远低于癌的发展，那么就如同杯水车薪了，结果只能是被铺天盖地的癌淹没；假如血液高凝状态，病人又卧床不起，一边打PD1但D-二聚体一边升高，某一天就出现深静脉血栓，就不得不住院取栓或溶栓；假如感染已经存在，一边打PD1一边感染加重，发烧、胸水、呼吸窘迫，就不得不停止PD1，不得不上大剂量强力的抗生素……如此类推，任何一件计划外的事故都可能会把PD1的治疗计划破坏，甚至功亏一篑。

因此，选择一个好的时机开局，是PD1获得疗效的保证。我想，在打下第一针之前，作一次全面的血液检查是十分必要的，如果肿瘤指标不敏感，还需加上CT检查。如果检查发现有何不妥，就必须把PD1押后，先把“不妥”处弄妥。

打下第一针的21天之后，有条件的应该检查肿瘤指标、肝功、血常规;如果在这期间出现某些症状或不适，也应及时检查对应的项目，以便把偏差及早纠正。然后才根据第一针后的情况确定打第二针和第二针的剂量。

这样摸着石头过河虽然麻烦一些，但可以确保PD1的安全性，免得免疫过高出了大问题也不知道。

以上的想法，供各位参考。