合理权衡，自身免疫性疾病不再是PD-1治疗禁区！

目前，在开始进行免疫治疗之前，医生们通常会评估那些可能会引起免疫相关不良反应的危险因素，自身免疫性疾病就是其中一项重要的评估指标，对于有这类病史的病人来说，PD-1/CLTA-4抑制剂可能会带来更大的副作用风险。

在这些年的临床实践中，我们发现这类病人并不是少数，这就在一定程度上影响了PD-1/ PD-L1治疗的覆盖率。

据相关文献报道，CLTA-4抑制剂所引起的免疫相关不良发应要比PD-1抑制剂更常见[1]，而在免疫介导的神经系统副作用方面，ipilimumab也要多于nivolumab和pembrolizumab[2]。那么是不是只要身患自身免疫性疾病的病人就不能使用这类免疫治疗呢？

近日Alessio Cortellini等人报道了一例该类型的病人，或许能够为身患自身免疫性疾病的肿瘤病人提供免疫治疗的希望。

患者是一名62岁的老年男性，身患慢性阻塞性肺炎、心房颤动、高血压和肥胖症。其格林巴列综合征病史可追溯到2002年，当时他因社区获得性肺炎引发了严重的“急性运动和感觉轴突神经病”（AMSAN）型格林巴列综合征，在行左上肺切除术和免疫球蛋白治疗后，除双腿还有部分的残余神经功能损伤，其他神经功能均得到了恢复，且未再复发。而且患者还存在中度-重度的斑块状银屑病病史，直到2013年以前，一直都在使用环孢素A进行治疗。

2015年，患者被诊断为恶性黑色素瘤，且已经出现了远处转移，因为患者肿瘤负荷很高，且BRAF突变为阴性，医务人员选择了当时恶黑的一线治疗药物——ipilimumab。在治疗之前，研究人员对患者的皮肤和神经系统情况进行了详细的评估，发现其躯干和四肢上存在银屑病斑块，且肌电图显示残余功能丧失（主要是腿部）。

2015年12月11日到2016年2月19日，患者接受了4个诱导剂量的ipilimumab治疗（每三周使用3mg/kg），除面部皮肤白癜风面积逐渐扩大外，包括银屑病斑块和神经系统病变在内，并没有出现免疫相关不良反应。

2016年3月，患者接受了CT检查，发现肿瘤病灶有明显的免疫治疗效果，包括病灶体积的缩小和病灶内部的坏死。

2016年6月，CT检查显示患者的淋巴结转移灶出现了恶化，因此他又进一步接受了pembrolizumab的治疗（每三周使用2mg/kg），该治疗仅在7月11日进行了1次。

2016年的10月到11月，该患者又接受了3次nivolumab的治疗（每两周使用3mg/kg），在整个治疗过程中均未出现免疫相关毒副作用。

在临床实践中，对于每一位患者，所有医务人员都应该仔细询问有关的个人或家族免疫系统疾病史，因为它是公认的少数几个发生免疫相关不良反应的危险因素之一[1]。

对于那些有过自身免疫系统疾病的肿瘤患者，我们不应全盘否定使用免疫治疗的可能性，更不能忽视相应治疗后可能带来的自身免疫副作用。合理权衡疗效和安全性之间的关系，并在整个治疗期间系统的监测患者的身体状况才是所有医务人员应该做出的选择。

在本次病例报道中，患者有格林巴列综合征的病史，且曾经还患有比较严重的银屑病，但是不断快速进展的恶性黑色素瘤给病人生命带来的威胁要远远高于免疫相关毒副作用。且BRAF突变的缺乏使得病人不得不在一开始就采用ipilimumab进行治疗，并在病情出现进展后又使用了nivolumab和pembrolizumab。

令人庆幸的是，在整个治疗过程中，该病人都表现出了良好的耐受性。

从这个病例我们也不难看出，对于某些病人，即使其曾经有过自身免疫性疾病的病史，只要合理的把握好疗效和副作用之间的关系，免疫检测点抑制治疗并不是禁区[3]。

参考文献：
[1] Osta, B.E., et al., A meta-analysis of immune-related adverse events (irAE) of immune checkpoint inhibitors (ICI) from cancer clinical trials. Annals of Oncology, 2016. 27(suppl_6).
[2] El Osta, B., et al., Not all immune-checkpoint inhibitors are created equal: Meta-analysis and systematic review of immune-related adverse events in cancer trials. Crit Rev Oncol Hematol, 2017. 119: p. 1-12.
[3] Cortellini, A., et al., Safe Administration of Ipilimumab, Pembrolizumab, and Nivolumab in a Patient with Metastatic Melanoma, Psoriasis, and a Previous Guillain-Barre Syndrome. Case Rep Oncol Med, 2018. 2018: p. 2783917.