PD-L1延长三倍生存期，这三点启示更震撼-咚咚肿瘤科

一年一度的欧洲肿瘤学年会（ESMO）正在西班牙马德里，如火如荼地召开。

大会的第一天，就宣布了好几项抗癌的“重磅炸弹”——非常符合大家私下调侃的大会主题，抗癌大会选择在西班牙马德里召开，言外之意就是：

“让我们用斗牛的精神，来斗癌！”

在所有大会宣布的抗癌新进展中，最耀眼的成果属于一项名叫PACIFIC的国际多中心三期临床试验，这项临床试验首次证实：

在不可手术的三期非小细胞肺癌患者接受根治性同步放化疗治疗后，不等疾病复发、进展，就“先发制人”地把免疫新药PD-L1抗体先“预防性”地打上，打1年，可以大幅度提高患者的有效率、生存期，同时副作用增加很少。

这项临床试验，实在是太轰动，过去的两天里几乎所有的与肿瘤相关的微信公众号、论坛、微信群、QQ群都在转发和刷屏这条爆炸性的消息。

萝卜医生猜想，读这篇文章的病友中，至少已经有一半的病友已经知道或者听说过这个临床试验的大致的结果了（所以，萝卜医生要做的是：更深入地分析其中的含义以及分享独家的点评）。

首先，再一次简要地介绍一下这个临床试验的大致情况（毕竟还有一半人没有看过呢）：入组的病友均为不可手术的、接受了根治性同步放化疗后疾病稳定的三期非小细胞肺癌患者，一共包含来自26个国家235家医院的713名患者，按照2:1的比例分组——实验组接受的是PD-L1抗体Durvalumab 10mg/kg 2周一次，最长1年的治疗；对照组接受的是安慰剂治疗。

结果显示，PD-L1抗体：

延长了3倍的无疾病进展生存期（16.8个月 VS 5.6个月），降低了48%的疾病进展或死亡的风险；
大幅度提高了有效率（28.4% VS 16%）；
12个月、18个月时的总体生存率，也是PD-L1抗体组明显高于安慰剂组（12个月的时候，是55.9% VS 35.3%； 18个月的时候，是44.2% VS 27.0%）。

而副作用，两组竟然相差不大；3-4级严重的副作用，在PD-L1抗体组发生率是29.9%，在安慰剂组是26.1%——有效率、生存期更好，副作用差不多，这样的结果几乎是完胜。

下面这个分的特别开的生存曲线，估计很多人这两天都看厌了：

接下来，是萝卜医生的三句话点评，个人觉得对所有的癌友都有帮助：

越来越多的证据支持，PD-1抑制剂等免疫治疗，如果想用要趁早。

在PD-1抗体、CTLA-4抗体最初进入临床试验，尝试用于癌症病人的时候，碍于伦理学的要求，必须从晚期病人，甚至从无药可用的、其他治疗均失败的非常非常晚期的病人开始尝试。因为一个药刚刚上市，安全性和有效性尚不明确，伦理学就要求只能先挑那些“死马当活马医”的病人先试一试；一个还有其他更好治疗选择的病人，你就喊过来做“小白鼠”，有些专家认为是不人道的。

但是，这个临床试验提醒我们，PD-L1抗体未必一定要用于晚期的病人，用于同步放化疗后疾病尚未进展、尚未复发的病人，疗效出奇的好。

事实上，不少基础研究早就指出，免疫治疗要发挥疗效，最好是在一个全身肿瘤比较小、病人身体状态比较好、全身的免疫系统比较完整和活跃的状态下。

因此，近年来有不少临床试验在尝试，将PD-1抑制剂用于手术后、肿瘤已经肉眼切得很干净的高危病人的巩固治疗，甚至用到了刚刚确诊未经任何治疗的可手术病人的术前新辅助治疗上。目前这类临床试验陆陆续续已经招募完毕志愿者，会在今后的一两年内不断得出试验结果——将PD-1抑制剂的使用时间提前，是不是会更好，让我们拭目以待。

比如上面这项“丧心病狂”的国际多中心三期临床试验，计划入组855名三阴性乳腺癌患者，将同时检验两个问题：

将PD-1抗体K药联合化疗用于手术前的新辅助治疗，对比安慰剂联合化疗用于手术前的新辅助治疗；
将PD-1抗体用于手术后的辅助治疗，对比安慰剂用于手术后的辅助治疗。从今年3月开始招募志愿者，计划在2018年11月完成志愿者招募，同时会在随后不久公布初步的研究结果。

免疫治疗一旦起效，有可能疗效持久。

这个PD-L1将生存期延长3倍的临床试验，这几天绝大多数的病友和专家都将目光聚焦在3倍这个数字上，其实还有一个令萝卜医生叹为观止的数字，很多人都忽略了，且看图：

为了检验疗效的持久性，研究着在治疗开始后的12个月和18个月分别统计了到底还有多少人疗效维持。

对照组，12个月的时候只有56.1%的病人疗效维持，18个月的时候只有46.8%的病人疗效维持——言外之意，一年多一点的时间，曾经有效的病人一大半都已经无效了，而且在12个月到18个月的半年里，又有9.3%的曾经有效的病人在医生们的眼皮底下失去了疗效，疾病进展甚至患者死亡。

但是，回头看PD-L1治疗组，12个月和18个月，均有72.8%的病友疗效一直维持——‍72.8%这个概率本身已经不低了，更神奇的是，从12个月到18个月，在半年里，没有1例病人失去疗效！

那么，萝卜医生有一个美好的期待，是不是这些能熬过1年，没有失去疗效的人，不仅一个不少地能撑过1年半，而且可以一起手牵手撑过2年、3年、5年、10年，甚至更久——这不是萝卜医生在说梦话，在恶性黑色素瘤中，大数据提示，接受PD-1抗体、CTLA-4抗体等免疫治疗的病友，如果扛过了3年左右这条“生死线”，大多数病友以后就不会再复发和进展了。

EGFR突变的肺癌患者， PD-1抑制剂并不是你们最好的选择，靶向药是目前看来更好的治疗方案。

这次入组的700多名患者中，绝大多数患者都是EGFR野生型的，占到了近70%，还有一部分EGFR突变状态未知的病人。

EGFR突变的患者，仅占6%。

可就是这6%，43名患者；以及190名EGFR状态未知的病友，再一次证明了一件萝卜医生已经说了N遍的客观事实：有EGFR突变的病友，对PD-1抑制剂等免疫治疗相对是不敏感的——在本次欧洲肿瘤学大会上，意大利的M.C. Garassino教授总结了102例EGFR突变的晚期肺癌患者，接受PD-1抑制剂治疗的数据，有效率，额，只有可怜的2%。

在本文讨论的这个PD-L1抗体临床试验中，研究者按照年龄、性别、是否吸烟、病理类型、PD-L1表达水平等诸多因素进行亚组分析，均发现PD-L1抗体巩固治疗强于安慰剂，而且是明显强。

但是，对于EGFR突变或者EGFR状态未知的病人，PD-L1 10mg/kg 2周打1次，最长打1年，生存期和单纯使用安慰剂，没有统计学差异——打了1年的PD-L1抗体，花了一两百万，效果和安慰剂，没有本质差异；看看下面这幅图，清醒一下吧：