注意！PD-1治疗新发现可能危及生命的副作用！

PD-1抑制剂在治疗非小细胞肺癌方面的功效已经得到国际社会的广泛认可（未来已来：PD-1联合疗法同时获美国和欧盟认可，死亡风险降低50%！），但是PD-1治疗带来的相应副作用也不容我们忽视。

Kei Kunimasa等人本月报道了帕博利珠单抗（K药）治疗非小细胞肺癌时引发的一种全新副作用——急性血栓形成，这种可能迅速危急生命的不良反应必须引起我们的重视[1]。

患者是一名48岁的中年女性，没有吸烟史和家族史，因左颈部淋巴结肿大和左肩部疼痛就诊，CT检查显示肺部存在肿块，同时侵犯了主动脉和多个纵隔淋巴结。对左颈部淋巴结的活检提示为腺癌，在增强脑部MRI和PET-CT检查后，患者被确诊为临床Ⅳ期肺癌（cT3N3M1c）伴多发性脑部转移。

患者肿瘤中未检测到EGFR突变、ALK和ROS1融合基因，而PD-L1免疫组化则显示肿瘤PD-L1比例评分（TPS）＞90%。此外，患者的全血计数、凝血因子V测定、纤维蛋白原水平和凝血酶原时间均正常，没有使用PD-1的禁忌症。按照肺癌NCCN指南，PD-L1＞50%就应该考虑将PD-1作为一线治疗，既然身体状况良好，那就准备开始用药治疗咯。

帕博利珠单抗治疗按照每三周200mg的方案进行。在首次治疗7天后，患者感到左腿疼痛和麻木，下肢静脉超声显示深静脉血栓形成，而这在PD-1治疗前是不存在的。此外，增强胸部CT显示，病人同时出现了肺动脉血栓（图中黄色箭头），血清D-二聚体水平也由原来的6.9提高到33.5μg/ml。

所幸发现及时，患者立刻使用肝素进行抗凝治疗，在病情得到控制后改用艾乐妥口服治疗，同时恢复PD-1的使用。可喜的是，PD-1和艾乐妥的联合应用也没有影响疗效，而且病人的急性血栓再也没有复发。

本次报道，是急性血栓形成首次作为PD-1治疗引起的irAE（免疫相关不良事件）出现在人们眼前，其可能与PD-1抗体刺激T细胞炎症反应有关，丰富了irAE的类型，而早期发现和治疗在急性血栓形成的控制方面至关重要。

参考文献：
[1] Kunimasa, K., et al., Pembrolizumab-induced acute thrombosis: A case report. Medicine (Baltimore), 2018. 97(20): p. e10772.