胃癌的诊断书被替换成了“胃溃疡”，肺癌的诊断书改成了“肺炎”，当面对癌症的“造访”，我们往往会陷入一个难以抉择的难题： 家人患癌，我到底要不要告诉他/她？ 对于中国家庭来说，这是面临癌症需要学习的第一课，我们今天抗癌故事的主角同样也有这样的疑虑： 父亲患癌无异于一场晴天霹雳，如果告知父亲病情，老爷子知道自己身患癌症，种种心理问题很可能导致他的病情恶化，产生不可挽回的后果。 有句老话说：三分之一的癌症患者是“吓死”的，并非是空穴来风。但不告知病情，又担心父亲不重视，不配合检查治疗，在家人的隐瞒中慢慢开始猜疑，面对未知情况的恐惧和焦虑更让老爷子难受。 左右为难，该如何选择？面对这个困扰大多数癌患家庭的难题，我们今天故事的主角做了她的选择。 1 旦夕祸福，我初为人母 父亲却确诊肺癌 故事始于家里小生命的诞生。 2019年初，我还沉浸在初为人母的喜悦中，母亲此时也赶来照顾我和宝宝。就在全家沉浸在迎接小生命的喜悦中时，独自在老家的父亲肩膀却疼得越来越厉害了，疼痛持续了几乎4、5个月时间。 父亲一贯是能忍的，一直以为自己是肩周炎，但这回实在是疼得厉害，胳膊几乎抬不起来了。我赶忙让来了一个多月的母亲回去陪父亲做检查。 就这样，在2019年1月18日，这个本来应当跟往常一样平淡的一天，我拿到了父亲的诊断结果：肺腺癌锁骨淋巴转移，ⅢB期，肺原发灶5.8cm锁骨转移3.5cm。 看着病例上一个一个的字，全都认识却又全都不认识，身体一下子失去了反应，感觉整个人都要瘫软了。 脑子里一会想到父亲该怎么办，若是他知道了真相，这无异于是在给他判死刑，他根本承受不住；一会想到了操劳半辈子的母亲，好不容易要享福了，命运为什么这般捉弄；又想到亲戚朋友们一个个询问、安慰、同情及后续高昂的治疗费用…… 影像资料经过患者同意发布 所有的思绪顷刻间混杂在脑子里，眼泪已经不是自己能控制住的，我该怎么办？ 2 在厕所哭晕过去之后 我和先生决定做份假病历给家人看 反复思量，我们决定隐瞒病情，不告诉父亲。父亲的脾气性格我们都了解，担心他有极端的反应。 我们用PS的手段在父亲肺癌报告的基础上做了“假”，显示父亲患上的是肺纤维化，倾向于纤维瘤，肺上有结节的病历。拿着这份病例，我们告诉父亲需要住院治疗，定期进行检查和相关治疗等。 那段期间生活节奏被彻底打乱，我的心感觉像被冰水浸泡着，对一切都提不起动力也没有兴趣，除了跟晚期肺癌有关的各种材料，各种资讯。我和先生一边照顾着刚出生的宝宝，一边去摸索了解和学习肺癌相关的知识。 通过了解，我们先带着父亲去做了基因检测，等待结果的时候，实在心里着急，就接着又做了PD-L1的检测。 检测结果出来，父亲没有基因突变的靶点。而免疫治疗的应用在当时其实并不广泛，前路变得更加迷茫，我们犹豫和研究了好久，几乎天天都泡在了各种癌友圈里，线下也跑各种医院去听医生的治疗建议。 幸而这段时间里还有我先生陪着我、帮我，不然恐怕我早就撑不下去了。从知道父亲的病情到开始治疗，我都不记得到底哭晕过几次了，就从这件事起我发现，哭泣真的能适当的缓解负面情绪，宣泄心头的压力，悲伤。 3 只要有存活的概率 就有绝对的希望 说来也巧，那天经过连续的寻医问药，身心疲惫接近崩溃的我，一个人躲在厕所里哭了好久好久，感觉自己快哭晕过去了。缓了很久之后，才从厕所里出来，竟意外看到了替雷利珠单抗的临床招募信息。 我赶紧和先生讨论，综合研究了很多信息及治疗建议之后，我们希望父亲能入组这个临床试验。当时只觉得哪怕这是一场只有很小概率的赌局，只要有一丁点儿存活的概率，就是绝对的希望，这一生赌赢一次就够了。 终于，皇天不负有心人，父亲符合条件，成功入组百济PD-1抗体替雷利珠单抗的临床试验。 […]
“所有的抗癌药，都有这个问题，临床试验数据≠真实世界数据” 随着抗癌技术的不断进步，免疫治疗PD-1抑制剂一直在患者们心中占有非常“神圣”的地位。 在患者们的认知中，PD-1抑制剂是可以最终力挽狂澜的“救命灵丹”。 目前，PD-1抑制剂的研究正在国内如火如荼的推进，国内已经有8种PD-1/PD-L1抗体药物上市，其中信达PD-1已进医保，更多患者可以享受到免疫治疗的益处：副作用较小，一旦起效可能长期有效。 然而，当越来越多患者开始使用PD-1后，一个重要的问题摆在了大家的面前，患者们相互交流后发现： PD-1的疗效并不像专家说的那么好，周围几个病友用了并不好？怎么回事，专家说大话了？还是PD-1在中国水土不服？ 来自咚咚肿瘤科APP，很多用PD-1的患者在分享经验（上下滑动查看） 其实，都不是，这可能主要是临床试验数据和真实世界数据的差异造成的。 1 临床数据≠真实世界数据 要研究PD-1抑制剂的疗效情况，临床试验是解答这个问题的最佳答案。 为了对比PD-1和化疗的疗效，制药公司通常会做一个临床试验：招募几百名肺癌患者，随机双盲分组，一组接受PD-1治疗，一组接受化疗，然后评估药物疗效，看看哪一组的有效率更高、生存期更长、副作用更小。 结果，大多数临床试验数据都证明：PD-1的效果确实比化疗更好，Checkmate 017/057、Keynote 001/024/042/189等大规模三期临床数据，已经改变了全球肺癌治疗指南。 但是在这些临床试验的数据中，往往会有一个非常重要的问题被大家忽略了：这些参加临床试验的患者，并不是去医院随机选择的，而是有很多标准的，比如年龄太大、肿瘤太大、状态太差、血象太差、有基础病或器官移植史的都不行。 而这个被忽略的问题，其实正是我们解答“PD-1在中国水土不服”这个问题的答案： 临床试验数据其实是“一批经过筛选符合特定标准”的患者数据。而大部分病友在互相交流中的数据是“未经筛选的真实世界的患者数据”。 在真实世界中，不符合临床试验标准的患者也会使用PD-1药物，这就很容易造成数据的差异。 这个问题，我们可以通过一个更具体的例子来说明。 2 真实世界：患者体力状态不同 PD-1疗效天上地下 不同的患者，体力状态不同，有的可以正常遛弯跳广场舞，有的会卧床不起，生活不能自理。为了评估这些差异，医生会对患者体力状态进行评分，常用PS评分系统。 一般来说，PS在0-1的患者体力较好，能够正常活动，从事轻体力的劳动；而PS＝2的患者体力状态差些，生活可以自理，白天卧床时间低于50%。 目前，大部分PD-1抗体的临床试验，都要求患者的PS评分0-1。而在真实世界中，大约有35%的患者体力较差，PS评分等于或大于2。这类患者，不符合临床试验的要求，他们使用PD-1的疗效到底如何？真的会比化疗更好吗？ 最近，欧洲的一些临床医生对来自16个医院的302位肺癌患者的真实世界数据进行了详细分析，这些患者PD-L1表达均大于50%，一线直接使用PD-1抗体K药治疗。根据PS评分，将患者分为两组： ○ PS为0-1的患者：体力状态较好，共246位，客观缓解率高达72%，中位无进展生存期11.3月，中位总生存期还未达到； ○ PS=2的患者：体力状态较差，共56位，客观缓解率只有45%，中位无进展生存期2.6月，中位总生存期7.8月。 很明显，相比于体力好患者，体力较差的患者使用PD-1药物的疗效差很多，尤其是无进展生存期，差了四倍多（11.3月 VS 2.6月）。 更近一步，如果我们把K药用于PD-L1大于50%的肺癌患者的三期临床数据（Keynote-024）一起对比一下，会更清楚： 临床数据10.3月(PS 0-1)≈真实世界数据11.3月(PS 0-1)＞真实世界数据2.6月(PS=2) 对于体力好的患者，临床数据和真实数据差不多，而对于体力不好的患者，真实世界的数据远小于临床试验的数据。 而在临床试验中，不仅仅只有体力状态这一个指标，肿瘤大小、用药史、基础病等都有相应的标准。所以，很容易造成真实世界数据≠临床数据，也就造成了大家觉得“PD-1好像没有专家说的那么好”。 最后，还是要提醒大家： ① 临床试验是“试金石”。可能有的患者觉得既然临床数据和真实数据差这么多，那临床试验还有什么意义？由于真实世界的患者情况太复杂，我们更需要创造一定的条件（筛选一定的患者）来证明药物的疗效，否则就可能没有新药能够上市。临床试验通过随机和双盲等设计，充分排除各种干扰因素，是目前能证明药物疗效最科学的手段。 ② 正规就医。肿瘤治疗是一个复杂的系统工程，并不是获批了一个适应症就可以“照方抓药”这么简单，医生会综合评价患者的体能、肿瘤大小、治疗史等指标，再根据临床数据和治疗经验进行综合考虑，给出科学的治疗方案。 ③ 对于体能差的患者，相比于化疗，直接使用PD-1抗体是否可以提高生存期，还有待更多数据支持。根据历史数据，PS=2的晚期肺癌患者使用化疗的无进展生存期5.8月（不考虑PD-L1状态），而上文的PFS只有2.6月（PS：这是不科学的对比，只做讨论）。 参考文献： [1]. Alex Friedlaender et al. Impact […]
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