PET-CT

很多人谈“癌”色变，似乎罹患癌症，就意味着宣判死刑了。其实癌症早已不是不治之症，通过积极规范的治疗，可以实现长期生存。 7年3次患癌都幸免于难 9月28日，浙江杭州西溪医院微信公众号刊文分享了65岁的郑先生（化名）在7年内3次得癌都幸免于难的患者案例，强调早诊早治是关键！ 郑先生在50多岁时，检查出“肝功能异常、肝内多发结节”，罪魁祸首是乙肝病毒。 “他当时虽看起来跟健康人没什么差别，自己也没感到任何不适。但乙肝阳性，且相关检查已提示到肝硬化早期，”郑先生主治医生浙江杭州市西溪医院肿瘤科主任余吉仙介绍。 余吉仙医生综合评估认为郑先生为肝癌高危人群，需进行抗病毒和抗纤维化治疗的同时定期随访，建议每3个月查甲胎蛋白（AFP，肝癌的特异性肿瘤标志物）及肝脏超声，每6个月查肝脏CT或核磁检查（MRI）。 郑先生非常认真对待病情，哪怕是一次次指标都显示正常，也没有丝毫放松警惕。余吉仙医生表示，按要求郑先生只需每3个月复查相关指标，但他每个月都会按时出现在她诊室。 杭州市西溪医院微信公众号图 “10多年，早就习惯了，也多亏了这个好习惯一次又一次救了我。”郑先生不禁感叹。 7年前，郑先生在定期随访B超时，发现肝内结节较前有增大，不过甲胎蛋白（AFP）正常，再进一步检查，明确诊断为早期肝癌。专家会诊后最终确定了射频消融的治疗方案。 “第二次是在4年前，也是在随访时B超发现的，肝内有新发结节，再次诊断为肝癌，又一次做了射频消融。” 第三次患癌发生在1年前，郑先生随访时发现甲胎蛋白略微偏高，同时CA199（肿瘤标志物－糖类抗原199）升高，总胆红素和谷氨酰转肽酶轻度升高，但开始B超和肝脏MRI检查未发现明显的肝脏占位性病变。 鉴于他已两次诊断肝癌，再结合各项检查，余吉仙医生建议进一步做PET-CT检查，结果真的是肝癌。于是，通过手术治疗，郑先生又一次摆脱了肝癌。① 他关键做对了这一点！ 7年3次中招肝癌，每次都有惊无险。余吉仙医生表示，主要归功于患者自己。 “从第一次确诊肝癌以来，他的生存期已超过7年，关键在于早诊早治，规范的随访治疗。”余吉仙坦言。 余吉仙医生指出，门诊中经常会碰到一些病人，平时不规范检查，等出现上腹部疼痛等不舒服时才检查，一检查发现晚期肝癌了，失去了最佳治疗机会，生存期一般就不超过1年了。 余吉仙医生解释，“乙肝→肝硬化→肝癌”是多数肝癌患者的疾病进展路径，只有规范的随访治疗，才能及时捕捉到恶变的信号，进而以最小的代价阻止悲剧的发生。 万一不幸中招也不必绝望，“癌症不是绝症，通过科学的治疗，跟慢性病一样，关键是患者要跟医生一起做好应对和管理。”余吉仙医生说。     本文出自： 2022-09-28杭州市西溪医院《7年3次得癌，蒸蒸日上的事业被按下暂停键，杭州老板却说自己“幸运”》  

CT的成像的原理和作用 CT是Computed Tomography（计算机断层扫描）的缩写，是一种无创的医疗检查，使用专门的X线设备生成断层图像，可详细展示物体内部如人体器官、骨骼、软组织和血管的结构。每张断层图像代表被扫描物体的一个切面，就像面包的切片。 通过这些断层图像，再结合先进的图像后处理方法，CT犹如“透视眼”，可穿过人体表面，发现体内异常，具有极高的诊断价值。 以最新发布全国癌症数据中[1]发病率前两位的肿瘤（肺癌、结直肠癌）为例，美国一项针对五万多人的肺癌筛查研究发现[2]，针对高危人群进行的低剂量胸部CT筛查，相比于胸片，可降低20%的肺癌死亡率。另一项针对结肠癌筛查研究中[3]，CT也表现了其不凡的实力，以结肠镜检查作为金标准，CT对大于10mm的结肠腺瘤和肿瘤检出的敏感性高达90%，但CT的侵入性更小，并发症的风险也更低。 以上两项研究都登上医学顶刊，更新了人们对CT的观念，产生长远的效应。实际上，除了这两大肿瘤外， CT几乎可以扫描全身各个部位，可被常规用于已经患有肿瘤的病人，也可用于没有任何症状的人，以发现病灶的“蛛丝马迹”。 平扫CT的用途，主要集中在粗筛“有无”病灶，如果平扫CT显示不清，或不能确定病灶的性质，需要更进一步的观察病灶，则需要增强CT。 #1 增强CT的原理 为了更清晰地显示病灶的信息，增加与组织的对比，我们需要注入一种“药水”：即CT对比剂，而注射对比剂的CT检查就叫增强CT。 如果把平扫CT看作 “透视眼” ，那么增强CT就是 “放大镜” ：对比剂在CT图像上呈白色，其它大部分人体组织多呈不同程度灰色，通过静脉注射对比剂之后，对比剂会通过血液循环，进入到病灶的血管并流出分布到病灶中。我们在注射对比剂的同时进行CT扫描，就可以通过观察病变中对比剂的分布，观察病变中血液循环的改变。 同时通过对比剂分布的不同，增加病灶与周围正常组织的 “色差” ，清晰地显示病灶性质和范围，提供更丰富的病灶信息。 #2 “一步到位” 选增强CT？ 既然增强CT那么有用，病人抱着“一步到位，看得清楚一点”的想法，是不是可以在人群筛查中直接做增强呢？ 我们的答案是否定的 第一，没有必要筛查就使用增强CT。正如之前提到的，一些普通的病灶，在平扫上也会有“蛛丝马迹”。通常，在平扫发现有可疑病灶，医生会结合自己的经验和病人的情况，决定是否需要增强检查。如无异常病灶，则不需要再进行下一步检查。 第二，增强CT需要静脉注射对比剂。在少数情况下，患者会产生不良反应，如：皮疹、呕吐、眩晕、气短等，绝大部分这种不良反应为轻度，且会在短期内自行消退，无需太过担心。但是罕见情况下，易感人群也可能发生危及生命的并发症。同时，对于肾功能不全的患者，增强CT也需要慎重选择、避免对比剂的注射引起进一步肾功能的损伤。 因此，对于大规模筛查这种方式来说，考虑到群体安全性，目前尚不推荐“一步到位，用增强CT进行检查”的做法。 在临床上，医生会根据具体情况决定采用平扫还是增强检查。 #3 什么情况下 一定要做增强CT？ 一般情况下，医生会基于如下缘由考虑增强CT检查： 1 平扫发现了病变，尤其是占位性病变，难以明确病灶性质。很多占位性病变具有一定的影像学特征，放射科医生可通过相关的征象做出初步的定性诊断。 2 临床怀疑有病变，但是平扫没有发现，可使用增强CT增加等密度病灶或小病灶的检出率。增强CT中使用的对比剂可以使病灶与周围正常结构之间的 “色差” 增大，从而发现一些平扫CT遗漏的病灶。 3 已经确认了是恶性肿瘤要进行分期分级，更准确的判断病变范围。以肝癌为例，最新的指南就推荐使用增强CT检查进行无创、精准的诊断及分期[4]。 4 术前评估：增强CT可为手术方式的规划提供参考信息，显示病变与重要血管之间的关系，确定采用何种手术方式和术式；也可结合灌注等图像后处理技术观察肿瘤内部血供。 5 治疗随访：在放化疗的病人在治疗前后皆应进行增强CT检查，根据专门的评估标准，观察病灶形态、大小、血流的变化以评估疗效；对于手术治疗的病人来说，增强CT也可用于发现是否存在术后并发症及术后复发转移。 #4 注射“药水”是否有害？ 会在体内残留多久？ 对比剂只是一种药物，和任何药物一样都有一定的副作用，但有副作用不代表不安全。 目前CT使用的对比剂最主要成分是碘，为非离子型碘剂，安全性较前已大大提高。但确实有少数人因用药、基础疾病等原因，在使用碘对比剂后会出现不良反应，程度上有轻、中、重之分。最常见的是轻度不良反应，表现为局部荨麻疹、恶心、呕吐、出冷汗等，一般可不治而愈，无后遗症。有极少数会出现重度不良反应：低血压性休克、呼吸停止心跳骤停等，CT检查室内都配备相应的治疗药物和抢救措施。 此外，有时因血管弹性差的原因（如患者年龄大、长期输液、血管受损）也会有注射对比剂后皮肤肿胀的情况发生，大部分为轻微损伤，应找专业医护人员查看处理。 对比剂在体内经过循环后，主要经肾脏排出体外。对于肾功能正常的人来说，给药4小时后，碘对比剂的排泄率达到75%[5]；给药24小时，排泄率达到98%。 #5 为什么做了CT， 医生还让做磁共振(MRI）？ 有一部分患者，做了增强CT，仍然无法明确诊断，这时医生会推荐做磁共振（Magnetic Resonance […]

首先，简单回答几个读者的问题： 1. 和恶性肿瘤患者日常生活中密切接触会不会传染肿瘤？ 答：不会。但是，为防万一，患者如果存在皮肤表面肿瘤破溃的区域，尽量减少皮肤直接接触，虽然风险极其之低。 2. 做完外放疗和CT的患者，是否会辐射周围的人？ 答：完全不可能。辐射只有当时患者接受放疗或CT检查时才存在，结束后即消失，不会储存在人体后辐射周围的人。 3. PET-CT的患者是否会辐射周围的人？ 答：会。做Pet-CT检查会给患者体内注射造影剂，常用的是18F-FDG，是一种放射性物质，会持续对人体产生辐射，但是它的半衰期为2小时左右，也就是每隔2小时放射性物质就只剩一半，8小时后只剩1/16。因此做完PET-CT当天最好不要接触小孩或孕妇，在第2天或24小时后，就没有任何问题。 4. 人吃下牛羊等动物有肿瘤的内脏，会得肿瘤么？ 答：绝对不会，不解释了。 上周写了《肿瘤患者和家属常犯的一个选择性错误：何时最需要去北上广诊治？何时不需要？》的文章，建议在地方医院执行抗肿瘤药物治疗比如化疗，引起了一些讨论，今天解释一下。 首先，我的目的仍然是希望每个患者接受最好的治疗，如果患者去北上广看病非常简单方便，那当然可以尽量往好的选择。我只是想让读者知道，即使难以去北上广的大医院就诊，肿瘤的标准药物治疗也可以在地方医院完成，只要规范进行，疗效基本一致。以下解释几点： 1．我很久前就写过，恶性肿瘤的初始诊断和治疗非常重要，水平高低直接决定了生存期，所以尽量在大医院进行。 在北上广和省级大医院诊断明确后，如果需要手术和放疗，尽量在大医院，但如果是药物治疗，在大医院制定具体方案后，通常可以在当地医院执行。同样的方案和剂量，在大医院和地方医院的疗效是一样的。 2．我建议肿瘤患者在当地医院接受药物治疗，指的并不是全盘听从当地医院尤其是方案的制定。  为了得到权威标准的治疗，肿瘤患者应当听取多位专业医生的建议，而不是只来源于一位地方医院的医生。即使是北上广大医院的专业医生，治疗建议也建议听取二位甚至以上医生的建议，以避免可能出现的疏漏或犯错。（我以前写过《肿瘤患者或家属对病情的掌握程度如何？六个等级自测，看看自己属于哪个等级以及一些建议》，这篇文章能有助于掌握和整理病情资料） 3．有人问地方医院不按照北上广专业医生的方案执行怎么办？ 这确实是个麻烦的问题，这需要和地方医院多进行沟通，只能耐心询问为什么，以及替代的方案是什么，然后重新咨询评估看到底哪个建议更好（有时可能是地方医院的医生方案是对的）。如果确实是地方医院拒绝进行正确的方案，那也只能更换医院。 4．我建议的地方医院通常是市级医院，而不是县级医院。 施行治疗的医院尽量选择市级医院，但也并不是不能选择县级医院。患者接受治疗的好不好，从不是看医院，而是看治疗的对不对，比如，如果在市级医院接受错误或淘汰的方案，那显然不如在县级医院接受正确的方案。（以前曾经发生过类似的情况，同理，在北上广接受错误或淘汰的方案，也不如在县级医院接受正确的方案，只是这个概率比较小。） 5．有读者问，如果地方医院医生推荐不适合的昂贵药物或检测，怎么办？ 如果不需要可以拒绝，如果医生仍强行要求，地方医院应该有多家，建议考虑换医院进行药物治疗，或者同一医院更换医生，这是患者自己的权利。同样，即使在北上广医院碰见类似的医生，也可以考虑换医生或换医院。即使在北上广，虽然整体比地方医院应该好的多，也不一定百分百得到权威标准的治疗。每位患者都应该尽量争取获得最权威标准且简便的治疗。 6、有读者问，抗肿瘤药物治疗比如化疗、靶向、免疫出现严重副反应，怎么办？ 首先，这是可能出现的，虽然比例不高。但是通常来说，出现后在当地医院处理即可，治疗原则基本一致，大多数并不疑难。更何况，很多患者来北上广化疗，都是住院1-3天，完成后出院回老家，出现严重副反应的时间绝大多数都在老家，来不及到北上广医院。哪怕一直呆在北上广，当出现严重副反应后，也不是你随时可以住上院的，床位紧张，大多数还是让患者先去急诊处理。 （我写过化疗后最严重的副反应就是粒缺合并高热感染，有死亡风险，以及对应的治疗原则，我也曾多次在线上碰见外地患者咨询这个问题，在北京或上海打完化疗后回老家，1周后就出现了粒缺合并高热，体力差，完全去不了北京，当地医院确实处理的理念不佳，但幸好当地医生很好沟通，采纳我的建议后，给予合适的升白、抗感染治疗和营养支持，患者好转的通常很快） 实际上，大多数化疗方案的副反应其实都可控，相对很安全。当然，如果是那些少见的、副反应非常严重的高强度化疗，那么在北上广专业医院更安全。比如淋巴瘤和肉瘤的一些多药联合化疗，副反应确实经常很重，而大多数实体瘤比如肺癌、乳腺癌、胃癌、肠癌的化疗方案，通常副反应低（尤其是副反应的预处理做的好的时候）。   最后，现在疫情严重，现在出行都存在一定风险，交通便利性相比以前也差了不少，不知何时会完全好转，希望能早日结束。我想告诉大家的是，大家可以结合自己的实际情况，抗肿瘤的药物治疗确实可以考虑在当地医院进行，必要时找一位专业医生协助判断和指导副反应处理即可，省时省力。 END    

新人咚友问的最多的问题是： 肿标升高了不少，是不是耐药了呀？什么时候换药？ PET那么贵，是不是比CT好，要不要每次复查都做一个PET？ 基因检测，这么多公司，这么多套餐，选哪个好？ 贝伐单抗（或者索拉非尼/安罗替尼等）也是靶向药，是不是也要先做一个基因检测呀，测哪个基因？   基因检测没有组织了，用血液代替靠谱么？   这种时候，还是推荐咚友从最基础的文章开始看起： 诊断癌症的第一天，就该知道的十件事   然后再扩展到基础但是更有针对性的文章：   破95%的抗癌骗局：就看这5句话 十大最常见肿瘤标志物：逐一解析 癌症基因检测，你最该了解的十大问题！ 肺癌治疗手册：做了那么多检查，你知道它们的用途吗？   接下来的几天，针对咚友常问的问题，我们每日科普一个关键词。建议收藏，方便需要时快速查看。 二、PET：该出手时就出手，不要过度医疗 常规的影像学，比如B超、CT、MRI等，只能看到肿瘤的大小、形状、位置等静态参数，但是不知道肿瘤到底是死是活，以及肿瘤的生长繁殖能力如何。这就会给一部分患者造成困扰，比如做了介入栓塞、射频消融的病友，2个月后复查，肿瘤几乎还是那么大，之前的治疗有没有疗效呢？另一方面，对于一部分特别焦虑的患者，肺部发现了癌症，那么脑子里、肚子里、骨头上有没有病灶呢？ 要想全身上下都查一查有没有肿瘤，同时还想知道肿瘤的战斗力、活性如何？光靠传统的影像学，是不够的。PET就是最近二三十年来发展的一种新手段，通过同位素标记葡萄糖。因为癌细胞要是活着，而且还在活蹦乱跳、生儿育女的话，它就一定需要消耗很多的能量，需要吃进去很多葡萄糖，从而会被标记上同位素。PET就是通过观察和计算，一定时间里身体某个部位摄取带有同位素标记的葡萄糖的多少，来反应这个部位是不是癌变了，如果是的话，肿瘤的活性如何。 这么好的东西，那是不是人人都应该做一个，是不是应该每个月都做一个？ 且慢，PET的确是挺好，但有三个弊端： 1：贵。普通的CT/MRI，一般千把块钱就搞定了，PET动辄七八千，近万的人民币就花出去了。 2：有辐射。PET-CT的辐射，大约是CT的4-5倍；核辐射，是会致癌的。 3：有的肿瘤，PET看不见，也是会漏掉的。比如消化道的较小的肿瘤，PET有可能漏诊。 综上所述，建议结合病情需要，科学理性地选择影像学检查，必要的时候，再考虑PET：该出手时就出手，但不要过度医疗！     上一篇 【新手必读】十大医学关键词，带你了解（一）  

先写这篇文章的结论：别因为PET-CT昂贵就认为一定全面优于CT和核磁。经济条件好，恶性肿瘤患者愿意做PET-CT检查当然没有问题。经济条件不好的患者，也完全可以不做。PET-CT最大的价值：更好地判断病灶的良恶性，以及识别有无小的隐匿病灶，这两点决定了PET-CT检查很适合用于手术前判断有无遗漏的小病灶存在，以避免患者接受无效手术。（比如一位胃癌患者做完胸部和腹部增强CT，判断是III期，准备手术，结果做了PET-CT提示还存在原有CT未发现的多发腹膜转移和锁骨上淋巴结转移，意味着手术无意义，就可以考虑终止手术。） 下面介绍一些PET-CT的相关知识，包括PET-CT的原理、优势及存在的缺点。 01 PET-CT的基本原理及优势 PET-CT检查中使用的药物叫做18F-FDG，这种药物是一种放射性药物，可以释放正电子，可以被PET检测到，同时恶性肿瘤又容易摄入18F-FDG，于是在PET-CT中会很容易显影，恶性肿瘤摄入的18F-FDG越多，显影的强度越高。PET-CT报告中有个数值叫做SUV值，代表着显影的强度，通常SUV越高就越像恶性肿瘤。 我们用增强CT来对比，其实两者的基本原理是一致的。PET-CT是普通CT平扫加PET，增强CT是普通的CT平扫加造影剂增强。两者其实都是通过注射药物，到达肿瘤部位，显影后可以更好的判断肿瘤性质。相对于增强CT，PET-CT可以更好的鉴别病灶的良恶性，以及寻找可能被增强CT遗漏的小病灶。 此外，很多人对PET-CT的认识存在一个误区，他们不愿意做PET-CT，因为觉得辐射大，但实际上辐射大并不是PET-CT的缺点，其单次辐射量通常不超过25mSv，这明显低于腹盆腔增强CT，因此关于辐射大的问题并不需要过于多虑。 02 PET-CT存在的缺点 尽管PET-CT尤其自身的优势，但也存在三个缺点：1. 昂贵；2. 看不清病灶；3. 误诊、漏诊。 1. 昂贵。很多医院的PET-CT分成3种：局部PET-CT、涵盖大部分躯体的PET-CT和从头到足底的全身PET-CT，基本自费都在6000元以上。 2. 看不清病灶。熟悉PET-CT报告的医生都知道这一点：有时PET-CT甚至连病灶大小都无法测量，必须再做病灶的增强CT和核磁以明确。大家肯定会想这么昂贵的药物怎么会看不清病灶，但这就是事实。因为PET-CT的结果上，只给了普通CT平扫以及和PET的融合图像。普通CT平扫显示的肿瘤经常和周边组织都是密度类似，难以区分边界，PET的SUV升高更加不能判断边界，显示的是一团明亮的团片状影，和肿瘤实际大小并不一致，但增强CT或核磁就可以判断肿瘤大小和边界。 注意：对于直肠、肝脏、脑部的病变，PET-CT对病灶的识别程度全部都低于增强核磁扫描。（所以，看这些部位病变的性质建议别用PET-CT，实际准确度更差） 3. 误诊、漏诊。普通的增强CT和增强核磁可能会误诊漏诊，PET-CT当然也可能出现，临床医生绝不能盲目信任PET-CT结果，以为报告就是金标准，实际并不是。 关于误诊：从原则上，恶性肿瘤容易摄入18F-FDG而被PET-CT识别。但问题是，炎症和肉芽肿性病变、良性肿瘤之类，也会多摄入18F-FDG，SUV值也可能升高，这就导致难以区分。举个实际例：，一位结肠癌患者，PET-CT报告的是肠癌伴多发淋巴结转移，术后病理发现所有的淋巴结都不是转移，只是淋巴结炎。 关于漏诊：PET-CT当然也可能漏诊，有的肿瘤类型，比如黏液腺癌经常就不容易摄取18F-FDG，甚至有文献报告PET-CT针对黏液腺癌的假阴性率高达40%。意思是明明有黏液腺癌存在，但是PET-CT就误认为没有肿瘤。 所以PET-CT的结果也会存在种种问题，需要临床医生结合实际病情的演变，再综合判断，尽可能最准确的评价病情。 03 总结 PET-CT也有优缺点，并不是万能的，临床医生和患者都需要知道这一点，并且有两种情况不建议用PET-CT： 1. 要识别直肠、肝脏、脑部的病灶时，不要使用PET-CT，因为准确度不高。 2. 如果患者做完增强CT已经明确的已经晚期，全身多发转移，毫无手术机会，没必要用PET-CT。因为第一病灶已经很容易判断是恶性，第二即使找到小病灶，对大局其实无关紧要。 依据患者的经济状况，针对不同的病情，采用针对性的合理的检查方式，才是临床医生的正确做法。 致谢：感谢大西提供精美图片。 END

很多人需要眼见为实。我就通过一个PET/CT病例，通过血淋淋的图像，让大家目睹吸烟的巨大危害，刺激现在还在吸烟者，也许再吸下去，就可能成为这种悲惨的一员。 患者，男，58岁。病史非常简单，上腹部间断不适半月。但患者的吸烟史很长，吸烟40多年，每天2包烟，除此之外，患者无其他不良嗜好。患者父母其余兄弟姐妹4人均身体健康，无肿瘤病史。开始，我们也没有意识到，患者的病情居然这么重，临床开始也初步诊断为慢性胃炎。 患者做了肿瘤标志物，有三项略增高，CA125明显增高，这与生殖系统肿瘤有关；CA125轻度增高，与炎症、积液有关。神经元特异性烯醇化酶（NSE），在小细胞肺癌(SCLC)患者血清NSE明显增高，神经内分泌肿瘤NSE也会明显升高，少数非小细胞肺癌（NSCLC）、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、转移性精原细胞癌、黑色素瘤、胰腺内分泌瘤等也会明显升高，本例只略升高一点，不能根据这项结果就定成肿瘤患者。细胞角蛋白19片段是NSCLC的首选标志物，一般比较高，本例只略升高一点，不能根据这项结果就定成肺癌患者。 患者肿瘤标志物检验结果 看到患者的腹部B超，我们开始担心起来，因为B超发现了肝脏多个占位病变，B超没有定性，但根据我们的经验，肝脏内病变可能是转移性病变。 患者腹部B超影像学意见 临床医生根据肿瘤标志物和肿瘤指标，初步判断是肝脏多发转移，做PET/CT的目的是寻找原发肿瘤。 做完了PET/CT，我们先看看肝脏病变的情况（如下图）：肝脏内和肝包膜区可见多个结节状、环状、条状葡萄糖代谢增高病灶（左侧列箭头），但CT图像上病变不明显（中间列），右侧列是PET/CT融合图像，不但能显示病灶的位置而且可以显示病灶的代谢情况。 从PET/CT图像上，我们判断为肝脏多发转移。除了肝脏，从图上我们还看到了多处骨头上有代谢增高，难道多个骨有转移？ 患者肝脏病变的情况 我们又把CT调整到骨窗，看骨骼病变的情况，可以看到全身绝大部分骨骼都有转移，但骨质结构破坏不明显（中列），说明这种是早期的骨转移，如下图： 红色箭头：胸椎及附件转移；黄色：肋骨转移；绿色：肩胛骨转移；蓝色：锁骨胸骨端转移 红色箭头：胸椎转移；黄色：肋骨转移；蓝色：胸骨转移 红色箭头：股骨头转移；绿色：髋臼转移；黄色：耻骨转移 我们又发现了这么多的骨转移病变，那原发病灶究竟在哪里呢？我们仔细寻找，在左肺上叶发现了一个空洞样病变，边缘见细毛刺及胸膜牵拉征，呈葡萄糖代谢异常增高，我们考虑为恶性病变（肺癌？），如下图： 左肺上叶发现了一个空洞样病变（红色） 我们给出的结论：左肺上叶肺癌伴肝脏、骨广泛性转移。 如何验证我们的诊断？肺内的病变比较小，有空洞，位置也不好穿刺，临床选择了肝脏病变穿刺，病理结果如下： 【肝脏穿刺活检标本】（肝脏）查见异型细胞巢，考虑恶性可能，建议免疫组化协助诊断。 免疫组化结果: CD56(-),CgA(-),CK7(+),CK8/18(+),Ki-67(+70%),Syn(-),TTF-1(+),Hep(-),S-100(-)，支持转移性低分化癌，表达腺癌标记物，考虑肺来源可能性大，建议临床首先查肺。 最后，再看一张震撼的全身PET/CT图像：除了黑色箭头所指的头、肾和膀胱外，全身其他部位的黑点都是肿瘤病变，全身90%以上骨头都有转移，而引起这么多转移的竟然是肺内一个1公分左右的小空洞病变。 全身PET/CT图上的除了头,肾,膀胱外,其余黑点基本上都是肿瘤病变 这个病例诊断没有特别疑难之处。但这个患者如何得的肺癌，这个问题值得我们思考。 我们再看看患者的吸烟情况：患者吸烟40多年，每天2包烟。如此大量的长期吸烟，终于酿下了如此惨烈的恶果。这就是我们经常见到的烟民比较惨烈的PET/CT典型图像之一。 为什么很多人明知吸烟的危害而不戒烟呢？我觉得，很多人存在侥幸的心理，认为吸烟产生疾病是一个概率问题，自己不会是那些倒霉蛋；而且认为那些都是医学科学家的谎言，要不为什么有那么多医生去吸烟呢？除非吸烟的危害发生在他们自己身上，否则是难以让他们相信的。 我国是烟草生产和消费大国，每年消耗的烟草占世界总销额的1/3以上，吸烟者高达3.2亿。2018年国家烟草专卖局举行新闻发布会，公布烟草行业经济运行情况，其中，实现工商税利总额11556亿元，上缴国家财政10000.8亿元。税利1.15万亿元，相当于国有5大行＋招商＋平安的净利润总和（2017年数据）；或者10个三桶油的总利润；或者20个华为的利润总额！不愧为第一的纳税大户！所以，烟民说自己为国家的税收做贡献，似乎有一定的道理。这就是任何国家都不会从法律上禁止吸烟的主要原因，只会禁止在公众场合吸烟。 以前的烟草企业在包装上是不写“吸烟有害健康”几个字的，后来经过了科学家提供的大量事实，被迫写上了这几个字，只是提醒一下罢了，不可能写吸烟能产生某某疾病，要不然烟盒上写满了字也是写不完的。 香烟烟雾中内含尼古丁、多环芳香羟、苯并芘及β-萘胺等，已被证实的致癌物质约40余种，吸烟可诱发多种癌症、心脑血管疾病、呼吸道和消化道疾病等，但吸烟对人体的危害是一个缓慢的过程，需经较长时间才能显示出来，尼古丁又有成瘾作用，这就是吸烟者依赖香烟不愿意接受吸烟危害健康的重要原因。 我不讲吸烟的其他危害，只讲吸烟的致癌作用。 流行病学调查表明， ➤吸烟者患肺癌的危险性是不吸烟者的13倍，如果每日吸烟在35支以上，则其危险性比不吸烟者高45倍。吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10-13倍。肺癌死亡人数中约85％由吸烟造成。 ➤吸烟可降低自然杀伤细胞的活性，从而削弱机体对肿瘤细胞生长的监视、杀伤和清除功能，吸烟是多种癌症发生的高危因素。 ➤吸烟者喉癌发病率较不吸烟者高十几倍。 ➤膀胱癌发病率增加3倍。 ➤此外，吸烟与唇癌、舌癌、口腔癌、食道癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌、肾癌和子宫颈癌的发生都有一定关系。 ➤临床研究和动物实验表明，烟雾中的致癌物质还能通过胎盘影响胎儿，致使其子代的癌症发病率显著增高。 民众要自己认识到吸烟的危害，要相信科学数据，不要心存侥幸，戒烟不仅是为了自己，而是为了子孙后代。 为了你，更为了你的后代，请远离香烟，现在已经是烟民的朋友，请坚决戒烟吧！！！

哪种检查的准确率最高，为什么有的患者可能要做不止一种检查？

体检中的“假阳性”、“假阴性”是怎么回事？

PET/CT是将PET和CT“合二为一”的一项影像诊断设备，其中PET能探测出病灶的分子化学浓度和生物信息，CT可探测出病灶的结构和密度，通常检查一次即是对全身扫描一次，在PET与CT功能的结合下，能在一定程度上早期发现和定性病灶，对临床的进一步诊断和正确治疗都起着十分重要的作用。

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最近文章留言中，常常出现一些基本概念和“似曾相识”的老问题。 肿标升高了不少，是不是耐药了呀？什么时候换药？ PET那么贵，是不是比CT好，要不要每次复查都做一个PET？ 基因检测，这么多公司，这么多套餐，选哪个好？ 贝伐单抗（或者索拉非尼/安罗替尼等）也是靶向药，是不是也要先做一个基因检测呀，测哪个基因？ 基因检测没有组织了，用血液代替靠谱么？ 这种时候，还是推荐咚友从最基础的文章开始看起：诊断癌症的第一天，就该知道的十件事 然后再扩展到基础但是更有针对性的文章： 破95%的抗癌骗局：就看这5句话 十大最常见肿瘤标志物：逐一解析 癌症基因检测，你最该了解的十大问题！ 肺癌治疗手册：做了那么多检查，你知道它们的用途吗？ 今天，我们再来做个汇总，针对咚友常问的问题，来个关键词对应回复。建议收藏本文，方便需要时快速搜索关键信息。 一、肿瘤标志物：数值仅供参考，动态变化更有意义 除了长在身体表面的肿瘤（如恶性黑色素瘤），大多数癌症都看不见、普通病友也摸不着，那么怎么知道疾病的发展情况呢？总不能天天跑医院去做CT吧，而且CT还有辐射。 因此，几十年来，医学家发现了许许多多的肿瘤标志物（顾名思义，就是用来代表肿瘤的东西），大多是血液里的蛋白质，比如CEA、CA125、CA199、AFP、CA153、SCC、NSE等。这些蛋白质，一般都是癌细胞分泌到血液里的，普通的细胞一般不分泌，因此可以通过血液中这些蛋白质的含量的高低，来判断肿瘤的大小和多少。 但是，这里面有三个问题： 1：并不是所有的肿瘤，都会分泌这些蛋白质。因此，存在一部分患者肿瘤已经很大，很晚期了，但是肿瘤标志物一直都是正常的。甚至，有的肿瘤，比如肉瘤等少见的软组织肿瘤，没有公认的合适的肿瘤标志物。 2：正常的细胞，并不是一定不分泌这些蛋白质。也就是说，正常人，在一些特殊的情况下，比如感染、炎症、剧烈运动等情形下，部分肿瘤标志物也会升高。这就造成了一大批健康人，体检的时候，发现一个肿瘤标志物，仅高出一点点（比如CEA正常值上限是5，某人是5.25之类），然后四处就医，反复检查的闹剧。 3：检测血液中蛋白质的含量，是一件不太容易的技术活。因此，肿瘤标志物的检测，不同的医院、仪器、方法，正常值范围可能是不一样的；相同的地方，同一份标本，连续测两次，可能的误差也是很大的。言外之意，CEA正常值是5，你才5.25，很可能只是测量误差，紧张个锤子！ 综上所述，对肿瘤标志物的建议是：数值仅供参考，动态变化更有意义，同时也要留意特殊情况。 健康人：体检发现单独一个肿瘤标志物升高，升高的幅度很小（比如在1-2倍以内），又没有什么症状——这种情况可以当做没看见，或者过一阵再复查。 举例说明：患者是多年的乙肝携带者，AFP升高了一点点（40多，正常值是25），查腹部B超没有发现问题；三个月后复查，AFP又升高了一点点（60多），B超、MRI没有问题；又过了三个月复查，AFP达到了90多，B超、MRI还是没有问题——最后，患者接受了一种有创的、略贵的检查：动脉造影！果然，在肝脏的一个角落，发现了一个5毫米左右的小结节，手术切除以后病理证实是非常早期的肝癌。 肺癌患者：其他癌症的指标升高，动态变化，有时候或许也有意义，要结合具体情况来看。 二、PET：该出手时就出手，不要过度医疗 常规的影像学，比如B超、CT、MRI等，只能看到肿瘤的大小、形状、位置等静态参数，但是不知道肿瘤到底是死是活，以及肿瘤的生长繁殖能力如何。这就会给一部分患者造成困扰，比如做了介入栓塞、射频消融的病友，2个月后复查，肿瘤几乎还是那么大，之前的治疗有没有疗效呢？另一方面，对于一部分特别焦虑的患者，肺部发现了癌症，那么脑子里、肚子里、骨头上有没有病灶呢？ 要想全身上下都查一查有没有肿瘤，同时还想知道肿瘤的战斗力、活性如何？光靠传统的影像学，是不够的。PET就是最近二三十年来发展的一种新手段，通过同位素标记葡萄糖。因为癌细胞要是活着，而且还在活蹦乱跳、生儿育女的话，它就一定需要消耗很多的能量，需要吃进去很多葡萄糖，从而会被标记上同位素。PET就是通过观察和计算，一定时间里身体某个部位摄取带有同位素标记的葡萄糖的多少，来反应这个部位是不是癌变了，如果是的话，肿瘤的活性如何。 这么好的东西，那是不是人人都应该做一个，是不是应该每个月都做一个？ 且慢，PET的确是挺好，但有三个弊端： 1：贵。普通的CT/MRI，一般千把块钱就搞定了，PET动辄七八千，近万的人民币就花出去了。 2：有辐射。PET-CT的辐射，大约是CT的4-5倍；核辐射，是会致癌的。 3：有的肿瘤，PET看不见，也是会漏掉的。比如消化道的较小的肿瘤，PET有可能漏诊。 综上所述，建议结合病情需要，科学理性地选择影像学检查，必要的时候，再考虑PET：该出手时就出手，但不要过度医疗！   三、基因检测：为什么做，怎么做 基因检测的问题，其实之前的科普文章里已经反复提及，但是架不住需求大，所以我们再统一回答出现率最高的5个问题。   1：基因检测有什么用？ 基因检测，主要的作用有如下几个： 指导靶向药选择：EGFR突变的肺癌，用易瑞沙、特罗凯；HER2扩增的乳腺癌、胃癌，用赫赛汀；BRAF突变的恶性黑色素瘤，用维莫非尼；KIT基因突变的白血病、胃肠间质瘤，用格列卫等等。 提示化疗的敏感性 TMB分析是否适合PD-1治疗：10万病例：深度解析TMB，PD1与长期生存 用于疾病的复发和耐药的监测： 提前几个月发现肿瘤复发、耐药：什么东西这么神？！ 筛查遗传性癌症：比如部分肠癌、子宫内膜癌（林奇综合征）；乳腺癌、卵巢癌等。 2：基因检测，测多少个基因合适？ 一般情况下，只要做特定癌种指南推荐的若干个基因就行了，几个到十几个不等。各种肿瘤，到底需要测哪几个基因，各大指南都有详细的规定，咚咚肿瘤科APP上也准备了相应的套餐。 部分经济有余力的病友，想寻求更多跨癌种用药或者PD-1治疗，基于自愿的原则，一定要把人类已知的数百个癌症相关的基因都测一遍，做TMB分析，也是有道理的。   3：靶向药，是不是都要先做基因检测？ 不是。抗血管生成为主的靶向药，如贝伐单抗、瑞戈非尼、阿帕替尼、索拉非尼、舒尼替尼、仑伐替尼、卡博替尼、安罗替尼、olaratumab等新药，并不一定需要做基因检测——因为，现在并不知道，哪个或者哪几个基因突变，或者染色体改变，与这些药物的疗效有相关性。   4：血液基因检测是否靠谱？ ASCO2016 | […]

大多数咚友都有过这样的体会：检查！排队！检查！ 在治疗肿瘤的过程中，总伴随着数量繁多，五花八门的各类检查：今天可能是抽血，明天换成了CT；到了后天，医生又需要一个核磁辅助判断病情……无休无尽的检查！ 毫无疑问，癌症无论对医生或是患者而言都是一场“拉锯战”。所有的治疗方案都必须建立在对病情足够了解的基础之上，各类检查则是了解病情的唯一手段。兵法有云：知彼知己，百战不殆。 相信各位咚友也接受过各类检查。但大家知道这些检查都代表着什么吗？它们能反映出身体的哪些状况呢？ 今天，我们就用肺癌举例，给大家盘点一下，癌症治疗中做过的那些检查，到底有什么意义。   病史和体表检查   对于肺癌患者而言，病史和体表检查是所有检查中最早经历的。 通常医生会花费一定时间详细询问你的病程（确诊肺癌多久了，现在有什么不舒服，持续时间等），也会对患者的日常习惯、生活状态做一个简单了解。询问过后，医生可能会对你进行一系列体表检查（包括听诊器确定你的呼吸音、触摸颈部或其它部位有没有异常淋巴结等），确定你的整体病情状况。 虽然花费时间不长，但病史和体表检查是治疗过程中非常重要的一环。医生可以通过这个步骤对患者的身体状况与病情做出初步判断，确定进一步的检查方案或治疗思路。同时一些特殊的生活习惯也可能预示着不同的肺癌分类（如男性长期吸烟，更容易诱发肺鳞癌）。   血液检查   血液检查是肺癌治疗中最常见的检查。 通过对血液状态的分析，医生可以进一步全面了解患者的整体健康状况，同时血液检查中也能体现出很多与病情相关的信息。 在肺癌的治疗过程中，最常见的血液检查是血常规、血生化、肿瘤标志物检查。接下来一一给大家介绍。   1：血常规 血液分为细胞与血浆。血常规通过对患者血细胞数量的分析，来判断这位患者的整体身体状况。 例如：通过白细胞数量的高低，判断是否存在细菌或病毒感染；通过血红蛋白的数量，判断患者是否存在贫血的情况；通过血小板的数量，判断是否存在出血风险…… 由于化疗、放疗、靶向治疗、PD-1治疗等肺癌常见的治疗手段都可能出现影响血液系统的副作用（如化疗、放疗最常见的副作用：骨髓抑制导致白细胞降低），因此在治疗前，治疗中，治疗后的血常规检查都是不可缺少的。 关于血常规的详细解读，请在APP搜索文章关键词“化验单”：咚咚教你看化验单（1）：“不是没有故事”的血常规   2：血生化 血生化目的在于检查存在于血液中的各类离子、糖类、脂肪、蛋白质及各类酶、激素等物质。 对肺癌患者而言，血生化有助于发现某些器官的异常情况，如肝脏或肾脏。例如，肝功能超标可能意味着药物对肝脏功能造成了一些损害，也有可能发生了肿瘤转移到肝脏的情况。乳酸脱氢酶（LDH）严重超标可能意味着患者体内肿瘤负荷较大。 关于血生化，还是建议在APP搜索关键词：咚咚教你看化验单（2）：“肝肠寸断”的肝功能   3：肿瘤标志物 肿瘤标志物也是肺癌治疗中常见的一个检查指标。虽然它不作为肺癌的诊断标准，但通过肿瘤标志物辅助判断病情的变化也是治疗过程中非常重要的一个环节。怎样解读肿瘤标志物的变化？ 阅读这篇肿瘤标志物解答指南，答案都在里面：十大最常见肿瘤标志物：逐一解析   影像学检查   影像学检查被称为肺癌检查的“金指标”。它能真实详尽客观的反映出患者肿瘤的变化情况，判断治疗效果。 影像学检查在肺癌治疗中必不可少，具体分为：X光、CT检查、核磁检查、超声检查、PET-CT检查和骨扫描检查。下面将为大家详细介绍各个不同的影像检查。   1：X光检查 X光又被称为胸片，它是观察肺部情况最基础的影像技术。但由于X光的精度不够，当肿瘤大于2cm时才能勉强分辨，因此通常不作为肺癌的诊断或是观察病情的随访。对肺癌患者而言，仅在某些治疗前进行X光检查留底，保证手术顺利。   2：CT检查 CT是英文缩写，中文全程是电子计算机X射线断层扫描技术。它是用于诊断及观察肺部病情较为理想的影像学检查。 相比胸片而言，它可以将肺部的病情显示的更加清晰。包括肺部肿瘤的大小、形状和位置。同时，CT还能清楚的发现肿大的淋巴结，淋巴结肿大是肿瘤发生淋巴结转移的重要危险因素之一。 CT有普通CT与加强CT之分： 加强CT通过注射造影剂，判断组织内部的血流情况。对肺癌患者而言，由于肿瘤内部血流丰富，因此加强CT更适合确诊及判断转移情况。 普通CT可以用于对已确诊额病灶进行观察，确定治疗效果。 CT检查一般运用于胸部与腹部的肿瘤诊断与检查、部分骨肿瘤的诊断与检查。需要注意的是，脑部CT一般不用于诊断肺癌脑转移，因为脑部核磁的效果更好。   3：核磁检查 核磁的英文缩写是MRI，通过无线电波和强磁体代替X射线，实现对检查部位的成像。不同于X射线，核磁检查不具有放射性，因此对人体是无害的。 核磁检查通常用于软组织的成像。对肺癌患者而言，核磁检查最常用于脑部的检查与脊椎脊髓的检查（脑部核磁与脊椎核磁）。 与CT相同，核磁同样分为普通核磁与增强核磁。增强核磁可以更好的观察身体内部正常器官与肿瘤组织之间的区分与细节。   4：B超检查 […]

  今年年初，萝卜医生曾推出3篇科普文章，解释肿瘤病友最常见、而又最困惑的10大专业名词，好评如潮。大半年过去了，萝卜医生将原来的3篇文章重新修订，整合成1篇长文，供大家温故知新。   肿瘤标志物：数值仅供参考，动态变化更有意义 除长在身体表面的肿瘤，大多数癌症都看不见、摸不着，那么怎么知道疾病的发展情况呢？总不能天天跑医院去做CT、核磁吧。 因此，几十年来，医学家发现了许许多多的肿瘤标志物（顾名思义，就是用来代表肿瘤的东西），大多是血液里的蛋白质，比如CEA、CA125、CA199、AFP、CA153、SCC、NSE等。这些蛋白质，一般都是癌细胞分泌到血液里的；可以通过血液中这些蛋白质的含量高低，来判断肿瘤的负荷。 但是，肿瘤标志物有3个重要的问题：   1：不是所有的肿瘤，都会分泌这些蛋白质 因此，存在一部分患者肿瘤已经很大，疾病已经很晚期，但是常见的肿瘤标志物一直都是正常的。甚至，有的肿瘤，比如肉瘤，压根就没有公认的合适的肿瘤标志物。   2：正常的细胞，有时候也会分泌这些蛋白质 也就是说，正常人，在一些特殊的情况下，比如感染、炎症、剧烈运动等情形下，部分肿瘤标志物也会升高。这就造成了一大批健康人，体检的时候，发现一个或者两个肿瘤标志物，仅仅高出一点（比如CEA正常值上限是5，某人是5.05），然后四处就医，反复检查的闹剧。   3：肿瘤标志物的检测，有时候本身波动就很大 检测血液中蛋白质的含量，是一件不太容易的技术活。因此，肿瘤标志物的检测，不同的医院，不同的仪器，不同的方法学，正常值范围可能是不一样的；相同的地方，同一份标本，连续测两次，误差也有可能是不小的。言外之意，CEA正常值是5，你才5.05，很可能只是测量误差！   综上所述，萝卜对肿瘤标志物的建议是：数值仅供参考，动态变化更有意义，疗效评价的金标准还是影像学。   PET：远非万能，合理使用 常规的影像学，如B超、CT、MRI等，只能看到肿瘤的大小、形状、位置等，但不知道肿瘤到底是死是活以及肿瘤的生长繁殖能力如何。 这就给一部分患者造成了困扰，比如做了介入栓塞、射频消融的病友，2个月后复查，肿瘤几乎还是那么大，之前的治疗到底疗效如何？此外，一部分患者特别焦虑，肺部发现了癌症，那么到底其他部位有没有？接受PD-1抗体等免疫治疗的病人，如何判断是否存在假进展？ PET通过同位素标记葡萄糖，癌细胞要是活着，而且还在活蹦乱跳、生儿育女的话，它就一定需要消耗很多的能量，需要吃进去很多葡萄糖，从而会被标记上同位素。 PET就是通过观察和计算，一定时间里身体某个部位摄取带有同位素标记的葡萄糖的多少，来反应这个部位是不是癌变了，如果是的话，肿瘤的活性如何。 这么好的东西，那是不是人人都应该做一个，是不是应该每个月都做一个？且慢，PET的确是挺好，但有三个弊端： 贵。普通的CT/MRI，一般千把块钱就搞定了，PET动辄上万。 有辐射。PET-CT的辐射，大约是CT的4-5倍；辐射，是会致癌的。 有的肿瘤，PET也是会漏掉的。比如消化道里较小的肿瘤，PET有可能漏诊。 综上所述，对于PET，萝卜医生的建议是：不建议作为癌症的早期筛查，不建议用于绝大多数肿瘤的常规随访，但是结合病情需要，该出手时还是要出手。   基因检测：这次回答五个问题 基因检测的问题，其实之前的科普文章里已经反复提及，但还是架不住病友们百折不饶地发问，因为首先推荐大家读一读这几篇之前的文章： 诊断癌症的第一天，就该知道的十件事（下） 血尿基因检测指导肺癌靶向治疗：疗效不输组织！ 【欧洲肺癌大会】癌症晚期不想穿刺活检？试一试血液检测！   1：基因检测有什么用？ 基因检测，主要的作用有如下几个： 指导靶向药选择：EGFR突变的肺癌病人用易瑞沙、特罗凯；HER2扩增的乳腺癌、胃癌病人，用赫赛汀；BRAF突变的恶性黑色素瘤患者，用维罗替尼。 指导PD-1抗体的合理使用：MSI-H或者TMB高的病人适合PD-1抗体治疗，而MDM2基因扩增等少数病人接受PD-1抗体治疗可能爆发进展。 用于疾病的复发和耐药的监测：提前几个月发现肿瘤复发、耐药：什么东西这么神？！ 筛查遗传性癌症：比如部分肠癌。 协助评估患者的生存期：比如携带BRAF突变的肠癌，相比于BRAF野生型的肠癌，生存期要短好几倍。 协助诊断一些疑难病例：比如一些形态学上非常接近的肉瘤，都需要检测特定的基因变异来确诊。   2：基因检测，测多少个基因合适？ 一般情况下，只要做国内外指南推荐的若干个基因就行了；每一种癌症，都有明确的规定和推荐，一般都在几个到十几个不等。部分无路可走或者腰缠万贯的病友，基于自愿的原则，一定要把人类已知的数百个癌症相关的基因都测一遍，那也不拦着。   3：靶向药，是不是都要先做基因检测？ 不是。抗血管生成为主的靶向药，如贝伐珠单抗、瑞戈非尼、阿帕替尼、索拉非尼、舒尼替尼、乐伐替尼、卡博替尼、西地尼布、olaratumab等新药，并不一定需要做基因检测——因为，现在并不知道，哪个或者哪几个基因突变，或者染色体改变，与这些药物的疗效有相关性。   4：血液基因检测是否靠谱？ ASCO2016 | 15000例病人：血液基因检测准确率高于90%！ […]

  大多数咚友都有过这样的体会：检查！检查！检查！ 在治疗肿瘤的过程中，总伴随着数量繁多，五花八门的各类检查：今天可能是抽血，明天换成了CT；到了后天，医生又需要一个核磁辅助判断病情……无休无尽的检查！ 毫无疑问，癌症无论对医生或是患者而言都是一场“拉锯战”。所有的治疗方案都必须建立在对病情足够了解的基础之上，各类检查则是了解病情的唯一手段。兵法有云：知彼知己，百战不殆。 相信各位咚友也接受过各类检查。但大家知道这些检查都代表着什么吗？它们能反映出身体的哪些状况呢？ 今天，我们就给大家盘点一下，肺癌治疗中做过的那些检查，到底有什么意义。   病史和体表检查 对于肺癌患者而言，病史和体表检查是所有检查中最早经历的。 通常医生会花费一定时间详细询问你的病程（确诊肺癌多久了，现在有什么不舒服，持续时间等），也会对患者的日常习惯、生活状态做一个简单了解。询问过后，医生可能会对你进行一系列体表检查（包括听诊器确定你的呼吸音、触摸颈部或其它部位有没有异常淋巴结等），确定你的整体病情状况。 虽然花费时间不长，但病史和体表检查是治疗过程中非常重要的一环。医生可以通过这个步骤对患者的身体状况与病情做出初步判断，确定进一步的检查方案或治疗思路。同时一些特殊的生活习惯也可能预示着不同的肺癌分类（如男性长期吸烟，更容易诱发肺鳞癌）。   血液检查 血液检查是肺癌治疗中最常见的检查。 通过对血液状态的分析，医生可以进一步全面了解患者的整体健康状况，同时血液检查中也能体现出很多与病情相关的信息。 在肺癌的治疗过程中，最常见的血液检查是血常规、血生化、肿瘤标志物检查。接下来一一给大家介绍。 1：血常规 血液分为细胞与血浆。血常规通过对患者血细胞数量的分析，来判断这位患者的整体身体状况。 例如：通过白细胞数量的高低，判断是否存在细菌或病毒感染；通过血红蛋白的数量，判断患者是否存在贫血的情况；通过血小板的数量，判断是否存在出血风险…… 由于化疗、放疗、靶向治疗、PD-1治疗等肺癌常见的治疗手段都可能出现影响血液系统的副作用（如化疗、放疗最常见的副作用：骨髓抑制导致白细胞降低），因此在治疗前，治疗中，治疗后的血常规检查都是不可缺少的。 关于血常规的详细解读，请看：咚咚教你看化验单（1）：“不是没有故事”的血常规   2：血生化 血生化目的在于检查存在于血液中的各类离子、糖类、脂肪、蛋白质及各类酶、激素等物质。 对肺癌患者而言，血生化有助于发现某些器官的异常情况，如肝脏或肾脏。例如，肝功能超标可能意味着药物对肝脏功能造成了一些损害，也有可能发生了肿瘤转移到肝脏的情况。乳酸脱氢酶（LDH）严重超标可能意味着患者体内肿瘤负荷较大。 关于血生化更多内容，请看：咚咚教你看化验单（2）：“肝肠寸断”的肝功能   3：肿瘤标志物 肿瘤标志物也是肺癌治疗中常见的一个检查指标。虽然它不作为肺癌的诊断标准，但通过肿瘤标志物辅助判断病情的变化也是治疗过程中非常重要的一个环节。怎样解读肿瘤标志物的变化？ 阅读这篇肿瘤标志物解答指南，答案都在里面：肿瘤标志物最强解读攻略：辅助抗癌，读完就懂   影像学检查 影像学检查被称为肺癌检查的“金指标”。它能真实详尽客观的反映出患者肿瘤的变化情况，判断治疗效果。 影像学检查在肺癌治疗中必不可少，具体分为：X光、CT检查、核磁检查、超声检查、PET-CT检查和骨扫面检查。下面将为大家详细介绍各个不同的影像检查。   1：X光检查 X光又被称为胸片，它是观察肺部情况最基础的影像技术。但由于X光的精度不够，当肿瘤大于2cm时才能勉强分辨，因此通常不作为肺癌的诊断或是观察病情的随访。对肺癌患者而言，仅在某些治疗前进行X光检查留底，保证手术顺利。   2：CT检查 CT是英文缩写，中文全程是电子计算机X射线断层扫描技术。它是用于诊断及观察肺部病情较为理想的影像学检查。 相比胸片而言，它可以将肺部的病情显示的更加清晰。包括肺部肿瘤的大小、形状和位置。同时，CT还能清楚的发现肿大的淋巴结，淋巴结肿大是肿瘤发生淋巴结转移的重要危险因素之一。 CT有普通CT与加强CT之分： 加强CT通过注射造影剂，判断组织内部的血流情况。对肺癌患者而言，由于肿瘤内部血流丰富，因此加强CT更适合确诊及判断转移情况。 普通CT可以用于对已确诊额病灶进行观察，确定治疗效果。 CT检查一般运用于胸部与腹部的肿瘤诊断与检查、部分骨肿瘤的诊断与检查。需要注意的是，脑部CT一般不用于诊断肺癌脑转移，因为脑部核磁的效果更好。   3：核磁检查 核磁的英文缩写是MRI，通过无线电波和强磁体代替X射线，实现对检查部位的成像。不同于X射线，核磁检查不具有放射性，因此对人体是无害的。 核磁检查通常用于软组织的成像。对肺癌患者而言，核磁检查最常用于脑部的检查与脊椎脊髓的检查（脑部核磁与脊椎核磁）。 与CT相同，核磁同样分为普通核磁与增强核磁。增强核磁可以更好的观察身体内部正常器官与肿瘤组织之间的区分与细节。   4：B超检查 B超是所有影像诊断中最为便捷的一种方式。与核磁相同，B超没有辐射，对人体没有伤害。 对肺癌患者而言，B超诊断多用于腹部器官，如肝、肾上腺及腹膜淋巴结等部位是否存在肿瘤转移。此外，B超另一个重要作用是用于判断胸部是否存在胸水、腹部是否存在腹水。胸腹水也是肺癌患者常见的并发症之一。   […]

从电影硬汉高仓健到央视名嘴罗京，从《情深深雨濛濛》中的演员李钰到《滚蛋吧，肿瘤君》中的原型熊顿，恶性淋巴瘤开始被越来越多的人熟知,而从淋巴瘤的“名人效应”中，我们也能看到，这双魔爪伸向了更多人。 我们知道，淋巴系统遍布人体全身，淋巴瘤的病灶或许就隐匿在其中某一处，局部性的诊断难免会有疏漏，此时，我们想到了一项能“从头到脚”对人体“侦察”一遍的诊断设备——PET-CT，被誉为“人体雷达”，它能够结合代谢情况全面反映各器官的生理病理状况、病变部位。那是不是无论哪里或是什么类型的淋巴瘤，都能在PET-CT中“原形毕露”呢? PET-CT，何以“捕捉”恶性肿瘤? 　　恶性肿瘤有一个共性，它是人体内的“土匪”，掠夺性地摄取能量。葡萄糖是人体细胞(包括肿瘤细胞)能量的主要来源之一，在恶性肿瘤与正常细胞对于葡萄糖的“争夺战”中，恶性肿瘤往往大获全胜。我们抓住这一特性，将18F-FDG(氟代脱氧葡萄糖)——这一葡萄糖显像剂注入静脉内，之后，凶猛摄取着这一特殊葡萄糖的恶性肿瘤就在PET-CT下无所遁形。根据对于18F-FDG的代谢情况，PET-CT还可判别出肿瘤的部位、形态、大小、数量及代谢活性。 我们再回到淋巴瘤，PET-CT对于淋巴瘤的诊治，又能发挥什么作用呢? 判断分期         “医生，我的病情是早期还是晚期?”这是笔者常被患者问到的一个问题。淋巴瘤分期主要基于肿瘤的侵犯部位、范围、大小、数目等指标。PET-CT在淋巴瘤分期中的应用价值体现在：相对于传统CT/MRI,能更准确地进行分期，PET-CT的检查敏感性和全面性均优于传统影像学。很多时候更准确的分期又奠定了更精准制定下一步治疗方案的基础。 评估疗效         “医生，我治疗的效果到底好不好?”这是笔者常被患者问到的另一个问题。PET-CT在淋巴瘤中最大的应用价值主要体现在疗效评价方面。PET-CT由于能够显示病灶代谢活性，因此具有比普通CT 更佳的分辨能力。为了更好的说明这个问题，从下面这个例子入手：现在有两枚鸡蛋，一枚是煮熟的，但颜色没变，不再具有孵化成小鸡的能力;另一枚没煮，适当条件下仍有变成小鸡的可能。你有什么方法把它们鉴别开吗? 显然，从颜色、形状、大小、质地、轻重等方面无法将它们区分开，但它们是有本质区别的：煮过的鸡蛋是没有活性的，而没煮的鸡蛋是有生物活性。PET-CT就具备这样的能力：把影像学外观相似的组织进行鉴别，以辨别是否还有肿瘤组织或细胞存活。 治疗方案调整         “医生，我治疗当中如何及时调整方案?”这是笔者常被患者问到的又一个问题。马克思主义哲学告诉我们，一切事物都在运动、变化和发展中。肿瘤也是如此，治疗前的静态因素并不总能反映最终的疾病转归。而治疗一半时行中期PET-CT检查则体现了患者个体在治疗过程中对于治疗方案的敏感性和耐药性，是一种动态监测，可能对于指导个体化治疗，及时调整治疗的方案和剂量强度具有价值。打比方说，请10个人到家里吃饭，每个人饭量不同。时间吃到一半时，问上一句吃的够不够，评估每个人当时的进食情况，够的人可能多余的饭要拿走;不够的人则需要及时加上一些饭。 那对于PET-CT，您是否曾走进这些误区? 　　从程度上某种来说，PET-CT在淋巴瘤的诊疗中的确如报道中的那么有用。但是必须要说明的是，这样的有用需加一定的限制性条件，下面我们将通过笔者日常工作中碰到的几个案例来帮助理解和澄清PET-CT在淋巴瘤应用中的一些误区。 误区一　PET-CT无所不能，无论患了何种类型的淋巴瘤，无论在什么部位的淋巴瘤，分期时都适合用PET-CT 一名诊断为惰性的胃部粘膜相关淋巴瘤患者，男性，69岁，确诊非常紧张，迫切需要了解疾病的分期，于是他开始了解淋巴瘤的分期办法，极力要求我们为他开具PET-CT检查，但医生却并不予以赞同。他的问题是：为何诊断为侵袭性的颈部弥漫性大B细胞淋巴瘤的患友在初次诊断分期评价时，医生强烈建议PET-CT检查，而我却不是?网上搜索说淋巴瘤就该做PET-CT，为什么我不能做? 这是因为，PET-CT对淋巴瘤的具体亚型和具体部位都有一定要求范围。 我们前面已经提到，PET-CT的成像原理中依赖于对葡萄糖的摄取，那么一些代谢低下、性格比较懒散的惰性淋巴瘤就不太适合此种检查了。下面的一张表格(表1)列出了常见淋巴瘤亚型对18F-FDG的摄取比例，通常而言摄取比例越高，那么越推荐采用PET-CT作为分期工具。 此外，PET-CT对淋巴瘤发生的部位也是有“讲究”的，因为靠着显像剂将肿瘤“点亮”而识别肿瘤，淋巴结、脾、肺和骨骼等“黑暗”区域的淋巴瘤能够被明确识别，但对于心脏、中枢神经系统、胃部、肾脏、膀胱等“明亮”区域，辨别起来就有些困难，这时需要补充检查，例如心脏超声/心脏磁共振、头颅磁共振/脑脊液检查、胃镜检查等。 误区二　淋巴瘤在治疗后行疗效评价时，无论何种亚型、无论何时、无论合并用药情况都可以用PET-CT一扫了之，到时直接读相应的SUV绝对数字即可判断。 一位孩子的母亲，患有惰性的滤泡性淋巴瘤2级，在接受了6个疗程的苯达莫斯汀联合利妥昔单抗的治疗，距离末次化疗时间10天，正接受化疗后白细胞下降的升白针G-CSF治疗。她想反正要来医院打针，顺便可以看下治疗后的效果，来到门诊后要求行PET-CT检查，却遭到了门诊医师的婉拒。当时，她是比较困惑的。为何像她这种情况不适合PET-CT检查呢?这个检查目前未进入医保，自己愿意出钱还不行吗?经过医师的解释，她才明白了个中原由。 事实上，PET-CT在评价淋巴瘤治疗后的疗效时，需要考虑的因素是比较复杂的。例如：需要考虑淋巴瘤的具体病理亚型。一些惰性的淋巴瘤由于抢夺葡萄糖不积极，用PET-CT进行疗效评价并不合适。进一步说，通常情况而言，这些惰性淋巴瘤的治疗目的并不是为了把肿瘤全部清除，对肿瘤进行减负，为后续的长期带瘤生存创造有利条件即可。所以，用比传统CT敏感度高的PET-CT用来了解惰性淋巴瘤治疗后有无肿瘤细胞残余，意义较小。表2列出了PET-CT在一些常见淋巴瘤亚型疗效评估中的适用情况。 升白针，有可能会发出“假信号” PET-CT作淋巴瘤的疗效评估时，还需要考虑时效问题。一般要求化疗后6-8周(至少3周)、放疗后8-12周进行PET检查以避免化疗/放疗后的坏死/炎症反应干扰。过早的检查，会带来假阳性问题，给医生的判断带来困扰。 一些合并用药的问题，也是在行PET-CT作疗效评估时医生常常考虑的问题。特别是使用升白针，常导致骨髓增生，增加了假阳性率发生。化疗所有疗程结束后，有白细胞低的患者来门诊打升白针，笔者常会多问一句“PET-CT什么时候做的?”，避免对检查准确性造成干扰。 在考虑了诸多因素，行PET-CT检查后，常有淋巴瘤患者拿着报告问笔者，其SUV值是3.0，到底肿瘤细胞还有活性吗?实际上，PET-CT的疗效评价标准也经过了逐步地完善，目前多采用2014年lugano共识达成的5分法。其中关键一点是，设立了肝和纵隔大血管2个参照物。每个人的基础代谢有所不同，所以反映到SUV数值上也会有个体差异。有了参照物，那么相对可以减少这种个体差异的影响。目前对于低于纵隔大血管SUV的数值，可以认为没有活性;高于肝脏SUV的数值，则认为还有肿瘤活性。必要时，还需求助于再次活检病理。 误区三　每个淋巴瘤患者在治疗一半时都考虑做中期PET-CT评估 患者小王，男，29岁，金融学博士毕业，喜欢上网了解各种信息。不幸患上弥漫性大B细胞淋巴瘤后，开始做起相关功课。在治疗过半后，自主要求行PET-CT而非CT检查，并振振有词，说是来自网上的攻略，还可能用于后续方案作调整。 诚然，淋巴瘤是一组差异性很大的疾病。如何早期筛选出难治性或容易复发的患者，及时调整治疗方案，从而改善疗效，是个需要考虑的问题。治疗到一半时，PET-CT的评估或许是个不错的选择。遗憾的是，目前的研究结果提示，中期的PET-CT评估只适用于霍奇金淋巴瘤，在弥漫性大B细胞淋巴瘤等其它亚型尚缺乏有力的循证医学依据。 对于缺乏依据的淋巴瘤亚型使用中期PET-CT评估，不仅起不到指导后续治疗的作用，更增加了患者的经济负担和多接受了一次的核医学放射。 正确合理在淋巴瘤诊疗过程中应用PET-CT是关键 　　总体而言，PET-CT在国内淋巴瘤领域总体是一种较新的检查方式，肯定其在淋巴瘤诊疗中的作用，并千万不能过分夸大。任何一种检查方式也都有其局限性，理性地认识，才能更好地造福于广大患者。对于PET-CT在淋巴瘤中的应用如下几点值得关注： (1)作为常规分期手段，PET-CT主要推荐用于弥漫性大B细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤，对于其他侵袭性淋巴瘤类型也有很好的应用前景，对于某些惰性淋巴瘤的价值有限。理论上，葡萄糖抢的凶的淋巴瘤，分期时比较适合该检查。 (2)作为疗效评价手段，PET-CT主要推荐用于以根治性治疗为主要目的的淋巴瘤亚型，例如弥漫性大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等;对于惰性淋巴瘤，常规增强CT检查/MRI足矣。 (3)对于霍奇金淋巴瘤，中期PET-CT有提示预后和指导后续治疗的价值，建议采用5分法标准，纵隔大血管和肝脏可以作为代谢参照物;对于弥漫性大B细胞淋巴瘤，根据中期PET-CT结果更改治疗方案需慎重。 (4)一些新型示踪剂将在未来进一步提高PET-CT检查的精准性。 再回到本文开头所提到的那些名人案例，在惋惜这些生命逝去的同时，我们也希望更好地掌握PET-CT这件武器，从而更好地指导淋巴瘤的诊断和治疗，更多地创造生命的奇迹。科学告诉我们，采取积极乐观的心态，相信专业的医院和医生，接受正规的检查和治疗，是战胜淋巴瘤的重要前提。 淋巴瘤多学科综合治疗组：为适应当代恶性肿瘤多学科综合治疗的重要理念，成立了以肿瘤内科洪小南教授为首席专家，肿瘤内科、放射治疗科、病理科、放射诊断科、核医学科、头颈外科相关成员组成的淋巴瘤多学科综合治疗组。由多个学科成员组成的淋巴瘤多学科综合治疗组互相协作、共同努力，为创建完善的淋巴瘤诊疗规程不懈努力，并向国际先进水平靠拢。目前多项初治和复发/难治淋巴瘤开展中，可来淋巴瘤专病/专家门诊进一步筛选。

  PD-1抑制剂，虽然在过去的一两年里已经多次降价，但依然是非常昂贵的。而且，总体而言，单独使用PD-1抑制剂，在绝大多数实体瘤中，有效率是不高的，差不多徘徊在20%-30%之间，有的肿瘤甚至更低。 因此，开发能预测PD-1抑制剂疗效的标志物，或者退而求其次，开发能在用药早期就能判断是否起效的方法，意义重大——早就知道自己是属于用了以后大概率无效，或者用了一两次就发现自己大概率不会起效的病友，可以早一点更换方案，节省经济支出，同时为寻找更合理的治疗方案赢得宝贵的时间。   01 今日，《欧洲核医学和分子影像》杂志发布了两项重要的研究，提示：在接受PD-1治疗后2周或者4周，接受PET-CT检查，可以较早地甄别出PD-1抑制剂起效的病友，准确度相当高。 日本群马大学的Kyoichi Kaira教授，入组了24名接受PD-1抗体治疗的晚期非小细胞肺癌患者。 在PD-1抗体治疗开始前、用药1个月后，分别做一次PET-CT； 分别计算两次PET-CT上的SUV值、有代谢活性的肿瘤体积以及肿瘤糖酵解活性，这三个指标都是PET-CT用于评估肿瘤大小和肿瘤活性的常见治疗。 他们发现，用药1个月后，三种指标分别有29%、25%、33%的病友，达到了客观有效的标准——也就是说，用这三个常见的PET-CT的指标，分别发现了6位、5位和7位PD-1治疗有效的病人（其中有重合）。 如果把任何一个指标评价认为有效的病人，都算他是PD-1治疗有效的病人，那么利用PET-CT：在用药1个月后，就发现了7位病友，是最有可能有效的。 这些病人，每个病人都按照原计划治疗，经过近1年的随访，最终证实，这7名患者，是对PD-1抗体客观有效的，达到了肿瘤缩小超过30%的目标。 另外有一名患者一开始通过PET-CT没有发现他是有效的，最终肿瘤没有进展，达到了稳定状态——也就是说，利用PET-CT来预测哪些病友真正起效，灵敏度达到了100%，特异度达到了88%，准确度高达90%以上。   02 下面是一个经典的案例：这位病友接受PD-1抗体治疗一个月后，CT片子上看，肿瘤还略有增大；但是PET-CT上看，肿瘤的代谢活性是明显缩小了——最终治疗三个月后，PD-1抗体是明显起效的，肿瘤在CT上也明显缩小，甚至几乎不可见了。 03 无独有偶，德国国家癌症研究院的Ferdinand Seith教授，入组了10名接受PD-1抗体治疗的晚期恶性黑色素瘤患者，在治疗前、治疗2周后、治疗3个月后，分别做一次PET-CT。 他发现，那些最终实现完全缓解的病人，在治疗2周后，就可以在PET-CT上看到部分缓解了。这3名幸运儿，至今未复发。另外1名疾病进展的病友，在治疗2周后的PET-CT上看，疾病就是进展的。还有6名病友，最终证实是疾病稳定状态，有4名在治疗2周后的PET-CT上就是稳定状态，有2名是疾病进展状态——也就是10个病友，治疗2周后的PET-CT，准确预言了其中的8位；而对其中疗效特别好的3位，PET-CT预言的准确度近乎100%。 以下是其中一位最终获得疾病完全缓解的病友，这位病友在用药2周后，其实疾病就已经接近完全缓解了。 参考文献： [1]Metabolic activity by 18F–FDG-PET/CT is predictive of early response after nivolumab in previously treated NSCLC. Eur J Nucl Med Mol Imaging. DOI 10.1007/s00259-017-3806-1 [2]18F-FDG-PET detects complete response to PD1-therapy in melanoma patients […]