【2022 ESMO】精益求精 | 新型内分泌治疗mHSPC后PSA≤0.2ng/ml的患者生存获益更显著

2022年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会于当地时间9月9日至13日在巴黎召开。本次ESMO大会有众多肿瘤领域新数据公布，其中在泌尿肿瘤领域也有多项重磅研究结果。本文主要分享了2篇在前列腺癌领域中PSA水平与强化治疗对转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）预后的影响相关的研究进展，并邀请来自贵州省人民医院的罗光恒教授为大家进行深入解读。

PEACE-1研究：

8个月的PSA水平对mHSPC患者预后有显著影响^[1]

PEACE-1研究已证实了在ADT或ADT+多西他赛的基础上联合阿比特龙可以显著延长mHSPC患者的总生存期（OS）。本研究分析了在PEACE-1研究中mHSPC患者8个月的PSA水平与影像学无进展生存期（rPFS）和OS的相关性（PSA分组 cutoff值为0.2ng/ml以及4ng/ml）。中位随访时间为4.4年。

结果显示（图1），无论采取何种治疗，8个月时PSA < 0.2 ng/ml的mHSPC患者，rPFS与OS相比于PSA >0.2 ng/ml均显著延长，ADT+多西他赛组的rPFS达到3.7年，ADT+多西他赛组+阿比特龙组的rPFS达到4.7年，而OS均未达到；无论采取何种治疗，PSA < 4 ng/ml的mHSPC患者，rPFS与OS相比于PSA >4 ng/ml也均显著延长；除此之外，8个月PSA < 0.2 ng/ml的mHSPC患者相比于PSA< 4ng/ml，rPFS和OS的获益也更加显著。

图1  8个月时不同PSA水平mHSPC患者的rPFS与OS

以上结果可以得出，8个月的PSA水平对mHSPC患者预后有显著影响，PSA能够降至0.2ng/ml以下的患者有更加显著的rPFS和OS获益。

ARCHES研究事后分析：

入组前接受过ADT治疗PSA降至不同水平的mHSPC患者接受恩扎治疗的总生存期^[2]

在ARCHES研究中，超过90%的mHSPC患者入组前接受过ADT治疗并达到了不同水平的PSA（≤0.2μg/L, 0.2−4μg/L, 和 >4 μg/L）。其中，一共1045位入组前接受过ADT的患者，中位接受治疗时间为1.6月，133位患者PSA≤0.2μg/L，372位PSA 0.2-4μg/L，540位>4 μg/L。本次事后分析按照达到不同水平的PSA分组，观察并对比了三种PSA分组中恩扎联合ADT与ADT对于入组前接受ADT患者的OS差异。

结果显示（图2），在入组前ADT治疗PSA≤0.2μg/L，PSA 0.2-4μg/L，>4 μg/L的三组患者，接受恩扎卢胺联合ADT治疗相比于单纯ADT均显示出了更长的OS获益，死亡风险的降低分别达到了52%，46%和35%。

图2 OS结果（A：≤0.2μg/L, B：0.2−4μg/L, C: >4 μg/L）

以上结果显示，既往接受过ADT治疗且PSA能降至0.2ng/ml以下的mHSPC患者，再接受强化治疗依然能为他们带来更长的生存获益。

专家点评

mHSPC是指对ADT有疗效应答的转移性前列腺癌^[3]。前列腺癌一旦发生转移，如果不及时进行有效的治疗，会迅速进展至前列腺癌的终末期mCRPC阶段，患者的生存时间会大幅缩短，因此延迟mHSPC患者进展到去势抵抗阶段，进而延长患者的生存是重要的治疗策略^[4]。2015年以来，mHSPC阶段涌现出越来越多以ADT治疗为基础的联合治疗方案，能够显著延缓患者的进展，从而延长总生存时间，其中包括了多西他赛化疗和以阿比特龙、阿帕他胺为代表的新型内分泌治疗^{[5, 6, 7]}。在实际临床诊疗过程中，临床专家们也会有一些疑问，其中包括了PSA控制的越好是否代表着患者的生存获益越长？既往仅使用ADT治疗PSA控制良好，即刻转换为新型内分泌联合治疗，是否能够进一步延长他们的生存？在本次ESMO大会上最新的研究结果给了我们一些提示。

PSA一直是前列腺癌治疗过程中我们临床医生与患者都最关注的指标之一，早在2006年SWOG 9346研究中就开始对PSA下降的水平与患者的总生存之间的关系进行了探索，研究发现PSA下降至0.2ng/ml以下的患者的总生存获益会更加显著^[8]。在后来的CHARRTED研究^[5]，LATITUDE研究^[6]，TITAN研究^[7]以及本次大会公布的PEACE-1研究中得出了相同的结果，mHSPC患者接受多西他赛化疗或阿帕他胺，阿比特龙等新型内分泌治疗，PSA下降能够达到0.2ng/ml以下，总生存期会进一步得到延长，且整体生活质量也会优于PSA下降不够深度的患者^[9]。那么现有的几种联合治疗方案使PSA下降到0.2ng/ml的能力孰优孰劣？在去年的一项真实世界研究显示阿帕他胺相较于阿比特龙与恩扎卢胺，治疗mHSPC患者PSA下降至<0.2ng/mL的比例更高，且更快速^[10]。这些结果提示了我们在治疗mHSPC患者的过程中，患者的PSA水平能否下降至0.2ng/ml值得我们关注，选择更可能将PSA降到0.2ng/ml以下的治疗方案，那么就能够在进一步延长患者生存时间的同时保证其生活质量。

在实际临床诊疗过程中，mHSPC患者确诊后需要考虑使不使用新型内分泌药物，可能一时没法获得新型内分泌药物而先用了ADT；或医生可能会先使用ADT验证该患者对于内分泌治疗是否足够敏感，那么就为我们临床治疗前列腺癌带来了一个疑问，那就是在既往只使用了ADT治疗的患者，如果PSA能够控制到0.2ng/ml以下，那么我们是否还需要联合新型内分泌治疗？本次ESMO大会很好的为我们给出了答案，先前接受过ADT治疗，无论PSA降到什么水平（即使降到0.2ng/ml以下），联合新型内分泌治疗的强化治疗还会给患者带来更大的生存获益。最新的国际指南EAU指南^[11]，NCCN指南^[12]在2022版的更新中也进一步强调了以ADT为基础的联合治疗是mHSPC阶段的标准治疗策略。综上所述，在临床诊疗过程中，mHSPC患者不管因为何种因素仅先用了ADT治疗，PSA降幅如何，在有条件的情况下即刻转换为联合新型内分泌治疗可以为他们带来更大的生存获益。

参考文献

[1].Abstract 1361MO, 2022 ESMO Congress

[2].Abstract 1398P, 2022 ESMO Congress

[3].2021 CSCO前列腺癌指南

[4].2021中国泌尿外科疾病诊断治疗指南

[5].Sweeney CJ et al. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med. 2015; 373:737-46.

[6].Fizazi K, et al. Lancet Oncol. Abiraterone acetate plus prednisone in patients with newly diagnosed high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, phase 3 trial. 2019; 20(5):686-700.

[7].Chi KN et al. Apalutamide for Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med. 2019; 381 (1):13-24.

[8].Hussain M, et al. J Clin Oncol. 2006 Aug 20;24(24):3984-90. 

[9].Small EJ, et al. Presented at ASCO-GU 2022.

[10].Pilon D, et at. Presented at AMCP Nexus; October 18-21, 2021.

[11].EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP_SIOG-Guidelines-on-Prostate-Cancer-2022

[12].NCCN guidelines prostate 2022 V3