一、如何判断患者是否应该使用PD1
我认为以下几点十分重要，符合的条件越多，有效的可能性越大。
1、肿瘤突变负荷（TMB）越高的患者，免疫治疗效果越好。TMB可以做基因检测。
2、PDL-1高，PD1效果好。PDL-1检测通过免疫组化就可以，价格也相对基因检测便宜。D-L1表达高低和TMB高低无关。也就是说，PD-L1低的不要灰心，TMB不一定低；TMB低的也不要灰心，没准你的PD-L1表达是高的。
3、患者吸烟史长，PD1效果起效的可能性越大。因为吸烟患者的癌细胞突变率较未吸烟患者高。而癌细胞高突变的患者一般来讲疗效更好一些。
4、突变的种类越多，PD1效果更越好。这里所说的突变是非驱动突变（EGFR、ALK等）。 有EGFR突变、ALK突变的患者不是不能用PD1，而是有效率很低。微卫星不稳定高的患者PD1起效的可能性比较高，可以做相关基因检测。
5、患者状态越好，有效的可能性越高。如果患者自身状态很差暂时不建议使用PD1。
二、如何参加PD1的临床试验
1、网上有各类临床试验的信息，里面有各大医院的负责人信息，直接到该医院挂号即可。医生会安排各种筛查，如果能通过就可以入组。需要注意的是网上的信息不一定准确，按照医生的条件为准。
2、我建议大家带好患者各种资料如基因检测、病理等，直接各大医院直接去问，直接问有哪些PD1的实验，是否招满还能否入组。
3、大家关心的可能是需不需要找熟人？是不是医生会故意不收？绝大多数大夫还是很有医德的，大家一定要尊重大夫。而且能否入组最终决定权在厂家，医生只是执行者，所以一定要放平心态。
4、PDL-1表达低能否入组？答案是可以的，不是每个项目都需要高表达。
5、使用过其他治疗方式还能入组吗？有些实验是需要的是二线治疗，有些实验要的是化疗耐药之后的，所以具体情况还要看是哪个项目。
6、如果条件非常好，其实不建议入组，因为治疗方案不够灵活。 有问题请不要加我好友，在说说中回复即可。
三、PD-1耐药解决方案
1、再次活检，，对症下药。万一耐药的原因被分析清楚，而且恰好有针对性的新药呢?肯定是再好不过了。但是在无靶向药压力的情况下基因一般不会产生耐药突变。
2、使用放疗。对PD-1抗体耐药的小鼠，使用放疗后，可以再次对药物敏感。对于病灶比较局限、骨转移、脑转移的患者，尤其可以考虑。
3、化疗。相关导报PD1耐药之后可能增敏化疗效果。
4、细胞治疗。国外有使用CRT疗法CTLA-4耐药的病人重新获得缓解案例。
5、克隆多肽治疗，新生抗原治疗。PD1有效患者一般突变较多，比较适合新生抗原疗法。
6、Epacadostat疗法。Epacadostat是靶向IDO1酶的领域内首个（first-in-class）高效选择性口服抑制剂，可逆转肿瘤相关免疫抑制并恢复有效的抗肿瘤免疫反应。
7、可能为TIM3免疫通路代偿性活跃起来，可以采用TIM3抑制剂联合PD1抑制克服PD1耐药的问题。
8、肠菌移植逆转PD1耐药，可采用口服胶囊肠菌移植。
9、换一种PD1抗体是否可以？美国哈佛大学医学院附属麻省总医院Dr. Azzoli认为一种PD1无效或者耐药，更换其他的PD1可能也无效。PD-1抑制剂和PDL-1抑制剂的作用原理相同但作用点不同，pd1是作用在t细胞上，pdl1是在肿瘤细胞上，K药耐药后使用I药有可能重新获得缓解。
四、放疗的远隔效应
放疗配合PD-1等免疫药物使用后出现远隔效应，这是放射治疗和免疫治疗的完美结合。
远隔效应即放射治疗中只照射了一个病灶，但最后发现不仅照射的病灶得到控制，而且没有照射的病灶也得到控制。其作用机理是当肿瘤细胞被放射线打伤以后，短时间内释放大量抗原，这些抗原被抗原递呈细胞捕获后呈递给T淋巴细胞，T淋巴细胞产生淋巴因子，作用于原发灶和转移灶的肿瘤细胞。
美国总统卡特的病例其实非常值得分析。卡特在使用PD1之前脑部已经出现多个转移灶，但是他的医疗团队并没有立即使用PD1，而是先对脑部进行了轻度的放疗。这正符合上面远隔效应的特点，即打开了血脑屏障又引发了T细胞的聚集，这时使用PD1最大限度的发挥了作用。
这里我顺便说一点，就是PD1很难穿过血脑屏障，之前我的了解也是PD1可以入脑。但是上次听美国一位医生的讲座才确定PD1很难入脑，这点也与卡特的病例符合。
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