免疫治疗相关毒性管理指南-血液系统毒性
临床表现及流行病学
免疫治疗后出现的血液系统不良反应比较少见，包括溶血性贫血、红细胞再生障碍、嗜中性白血球减少症、血小板减少症、脊髓发育不良和A型血友病。
活动期的血液系统不良反应需要与免疫治疗初期暂时性的检验结果异常相区别。虽然免疫治疗后出现的淋巴细胞增多症、嗜伊红细胞增多、嗜中性白细胞增多症以及单核细胞增多症会影响预后，但这些异常并无显著的的临床意义。
治疗后持续血细胞减少或进行性血细胞减少应考虑自身免疫因素；外周血涂片、网织红细胞计数以及溶血分析有助于鉴别。由于肿瘤及其并发症本身可引起血细胞减少，因此发生血液系统并发症的原因比较复杂。
另外，由于CTCAE对血小板减少症的定义是血小板数量的绝对减少，而不是细胞数的动态变化，因此CTCAE并非是可靠的工具，用以评估免疫治疗引起的、可危及生命的血小板减少症。诊断评估在免疫治疗前、治疗间隔期，以及对于不再接受免疫治疗的长期生存患者，都应该监测全血细胞计数（CBC）。
如果患者出现贫血，应尽快明确原因，如胃肠道出血、癌症相关性贫血、肿瘤进展或药物引起的贫血（如溶血）。若贫血原因难以明确，推荐骨髓活检来排除红细胞发育不良。
此外，出现血小板减少症或中性粒细胞减少症，也应该尽快明确原因，如药物相关性细胞损伤或疾病进展；如果常见病因不能明确，应考虑自身免疫性的可能。血液系统毒性管理贫血1级Hgb<LLN-10.0g/dL;<LLN-6.2mmol/L;<LLN-100g/L
治疗建议：继续使用ICIs，密切监测，激素能迅速纠正溶血性贫血，可考虑再次使用ICIs。
2级Hgb<10.0–8.0g/dL;<6.2–4.9mmol/L;<100-80g/L。治疗建议：继续使用ICIs，密切监测，分析可能的原因，如果原因不明就咨询血液科医生。
3级Hgb<8.0g/dL;<4.9mmol/L;<80g/L;考虑输血治疗建议：暂停ICIs，考虑Coombs试验和检测溶血性贫血，如果采用糖皮质。
4级威胁生命；需要紧急干预治疗建议：永久停用ICIs注释1.没有具体的关于糖皮质激素用量的推荐，因为需要个体化处理；2.如果贫血对糖皮质激素治疗没有反应，推荐行骨髓穿刺。
血液系统毒性血小板减少
1/2级1级：<LLN-75,000/mm3;<LLN-75.0x10e9/L
2级：<75,000–50,000/mm3;<75.0–50.0x10e9/L治疗建议：连续走低或3级不明原因的血小板减少：考虑有无自身免疫性疾病，并排除DIC或其它可能导致血小板减少的疾病
3/4级3级：<50,000–25,000/mm3;<50.0–25.0x10e9/L
4级：<25,000/mm3;<25.0x10e9/L
治疗建议：针对激素难治性ICIs相关性血小板减少，考虑永久停用ICIs，急骤性血小板减少：考虑根据临床状况（如脑转移、结肠炎等）进行激素干预并评价免疫相关性血小板减少。
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