免疫治疗相关毒性管理指南-肾炎 血清肌酐升高/急性肾功能衰竭
应用免疫治疗的患者中大概有1%~4%发生肾损伤，常常表现为伴有淋巴细胞浸润的急性肾小管间质性肾炎。
需要注意的是患者基线的肌酐水平，不只是每次生化结果的异常值。混淆诊断的情况包括脱水、近期静脉造影、尿路感染、药物、低血压或高血压。尽早考虑肾活检，有助于取消是否应用类固醇激素，并判断肾功能恶化是否与ICPi或其他病理相关。少尿应及时入院并调整体液平衡和应用肾脏替代治疗方案。
激素停用：一旦肌酐达到1级就开始停用；
2级严重阶段-停用类固醇激素超过2~4周；
3~4级阶段-停用超过4周。如果应用类固醇激素超过4周-肺孢子虫肺炎预防，钙/维生素D补充，保护胃和检查午后血糖是否增高。
*GN筛选：ANA、补体C3、C4、ANCA、抗-GBM、B型和C型肝炎、HIV、免疫球蛋白检测和蛋白电泳。
评估管理：限制/停止使用肾毒性药物并根据肌酐清除率调整剂量，评估潜在的其它病因（近的IV强化剂、药物、液体情况、尿路感染[UTI]）（肾前性和肾后性原因需要进行全面的体检和检测。包括NSAIDS等肾毒性药物的药物审查，并考虑梗阻、心肌病/心力衰竭、肺动脉高压、利尿剂、原发性胃肠道原因引起的血容量不足、结石以及感染。甄别细胞浸润与免疫复合物介导的肾损伤）。
随机尿蛋白/肌酐比值（对于蛋白尿>3g/24小时者，检查ANA、RF、ANCA、抗-dsDNA以及血清C3、C4和CH50。）
1.轻度（肌酐高于基线值1.5-2倍；增加≥0.3mg/dL），考虑暂停免疫治疗，每3-7天监测一次肌酐和尿蛋白。
2.中度（肌酐高于基线2-3倍），暂停免疫治疗，每3-7天监测一次肌酐和尿蛋白，肾脏科会诊，如果排除其他原因，开始使用泼尼松0.5-1mg/kg/天，治疗直至症状改善至≤1级，然后在4-6周以上的时间逐渐减量。对于持续超过1周的G2，泼尼松/甲强龙1-2mg/kg/天，治疗直至症状改善至≤1级，然后在4-6周以上的时间逐渐减量。
3.重度，肌酐>3倍基线或>4.0mg/dL，危及生命(肌酐>6倍基线；有透析指征）管理：，永久停止免疫治疗，考虑住院治疗，泼尼松/甲强龙1-2mg/kg/天g，肾脏科会诊，考虑肾活检，在1周的类固醇后，如果仍>G2，则考虑加用下列其中一项：硫唑嘌呤、环磷酰胺（每月1次）、环孢菌素、英夫利昔单抗、霉酚酸酯。
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