现实病例1
患者是我大学时期的老师，前年发现肝细胞肝癌，失去手术机会，给予介入栓塞联合索拉非尼治疗，缓解期大约一年半的时间，出现了颈部淋巴结转移，给予瑞戈非尼联合O药治疗，并针对颈部淋巴结给予粒子植入治疗。主要考虑颈部大血管、重要神经走形较多，所以没有给予消融，建议患者放疗，患者选择了粒子植入。
从去年出院后，半年多的时间患者没有进行复查，近期因出现胸闷、胸痛、颈部再发肿大淋巴结入院，复查提示，肺转移，颈部淋巴结转移。
追问患者病史，患者因瑞戈非尼副作用较大，于四月前停药，因担心免疫治疗副作用，自行延长用药间隔。再次给予肺部消融，颈部粒子植入，并恢复瑞戈非尼用药，酌情减量，规范免疫治疗。
患者为医疗相关工作，“聪明反被聪明误”，后悔不已。通过该患者给予我们启示，晚期患者抗肿瘤治疗是长期战线，需要规范治疗，另外局部治疗在晚期患者的治疗中扮演着重要角色。
因此小季建议：
1、规范用药，不可私自停药，出现副作用，抓紧时间请主管医生面诊，该患者因副作用停药，导致新发病灶；
2、定期随访复查，如果出现难以耐受的新发症状，抓紧时间就诊，避免延误，该患者虽然没有定期随访，但是出现症状后立即就诊，发现“相对早”，亡羊补牢，为时未晚；
3、晚期患者在全身控制的基础上，需要联合局部治疗增强疗效，该患者从首诊首治时便遵循全身控制＋局部强化的原则，生存期已经超过2年，获益明显；
4、保持积极乐观的态度，该患者坚持教学，坚持授课，坚持工作。
现实病例2
患者1：患者中年女性，肝癌术后复发，了解患者基本情况后，患者家属表示经济允许，遂建议患者口服乐伐替尼，并检测PDL1、TMB、MSI指导免疫治疗，后患者PDL1提示20%，遂行乐伐联合K。
用药期间AFP翻倍上升，肝脏新发小病灶，考虑免疫治疗起效较慢，并且PDL1阳性，按照免疫治疗疗效评价标准，目前属于瘤负荷增大，遂建议患者继续原方案。
患者坚持用药至6针后，AFP迅速下降，各病灶逐渐缩小，给病灶稳定后给予患者介入栓塞治疗，后因联合方案副作用大，患者要求单药K维持，尊重患者及家属意见，目前定期复查，病情稳定。
患者2：患者老年男性，肺鳞癌手术后复发，考虑为非小细胞肺癌患者，并且患者表示经济允许，遂进行基因检测提示EGFR L858R突变，给予患者口服吉非替尼，并针对患者新发病灶给予消融治疗。
后因出现皮疹，患者联系能否停药或隔天一片，讲明利害关系后，并对症控制皮疹，患者定期复查，有良好的依从性，目前病情稳定。
病例2中两位患者均为全身治疗联合局部治疗，并且均进行了基因检测，均按医嘱服药，定期复查，治疗效果较好。
因此小季建议：
1、规范用药，不可私自停药，出现副作用，抓紧时间请主管医生面诊；
2、对于免疫治疗患者一定进行免疫检查点检测，若无PDL1阳性表达支持，第一位患者很难在出现新发病灶时，继续坚持用药；
3、肺鳞癌虽然突变率低，但是仍建议进行基因检测，第二位患者若无基因检测，很难口服靶向药物；
4、晚期患者在全身控制的基础上，需要联合局部治疗增强疗效，上述两位患者遵循全身控制＋局部强化的原则，目前病情稳定；
5、定期复查，依从医嘱。
现实病例3
一位近80的老爷子，多年哮喘病史，桶状胸，查体发现肺部结节，考虑恶性。因顾虑较多，家属放弃手术。后阴差阳错找到我们团队。结节有胸膜牵拉，为保护胸膜，给予人工气胸隔离，避免消融破坏胸膜、胸壁，完成消融，并取活检，用时25分钟，术后即可床旁活动。
对于肺部单发的结节，除手术完，消融也可根治，并同时取病理。单发的转移灶也可消融解决。
现实病例4
我的一位患者，免疫治疗4.5个月起效，期间肺部出现了小病灶，肿瘤标记物几倍升高，我建议继续使用。因为患者PDL1表达50%，TMB无爆发进展基因及耐药基因，等第4.5个月复查的时候，肿瘤标记物基本正常。
免疫治疗中位起效时间大约2个月，所以在单药使用时，很可能出现病灶增大或者新发小病灶，一定按照免疫治疗的标准评价，一般归为瘤负荷增大；若按传统标准评价，直接定义为进展。
因此小季建议：1、免疫治疗一定要检测免疫检查点，对后续治疗有预估和指导；2、免疫治疗不同于传统靶向和化疗，疗效评价需要结合免疫治疗的标准。
现实病例5
患者十二指肠癌术一月后，自述原腹部肿物处，可触及“花生米”样小结节，影像学检查提示针道转移。给予腹壁肿物穿刺活检，证实转移。本人从事肿瘤的临床工作多年了，累计接诊患者也以千计，这是第一例也是唯一一例出现针道转移的患者。
总体来看，穿刺活检技术是非常成熟的，也是非常安全的，在临床诊治中扮演十分重要的角色，该患者虽然为针道转移，但是为极低概率事件，不能以个例评价概率。当然，这也提示我们，重视无瘤操作，严格把握穿刺适应症，不是为了穿刺而穿刺。
现实病例6
这是一个肝细胞癌肺多发转移、骨多发转移的患者，左肝目前未见明显病灶；索拉非尼、瑞戈非尼耐药，免疫治疗耐药。考虑患者左肝功能尚可，肺部风险较高，建议患者乐伐替尼全身控制为主，后续酌情给予肝脏介入微创治疗。
后患者家属咨询国内知名介入专家，建议先做肝脏，手术大约一周后进行，恢复后再全身，患者家属采用了先介入的手段。我还是坚持先全身后局部的原则，担心一旦肺上“开花”就无可救药了。
现实病例7
患者肝癌术后复发，多次TACE术后，一年前找到我咨询，建议患者乐伐+K药，后因乐伐副作用，停乐伐，单药K。免疫治疗期间，出现假性进展，病灶增多增大，AFP升高。约四个半月后复查，AFP下降，病灶缩小，后继续单药K，一年期一直随访。
患者家属影像学复查结果，完全找不到病灶，影像学CR。真的感叹，免疫治疗太神奇了，靶向与免疫一定是未来肿瘤治疗的方向。真心祝福，祝贺！希望所有的不幸的患者朋友，都可以治愈！
现实病例8
患者1：原发性颅脑淋巴瘤患者，辗转多家医院就诊（弯路很多），因癫痫持续状态、意识障碍、严重颅内高压、瘫痪于我处就诊，家属本意为减轻症状，对症处理。
经科内讨论，考虑患者较年轻，无颅脑外病灶，又未行颅脑放疗，与家属沟通后，请病理科、影像科、放疗科、神经外科、神经内科、肿瘤内科、麻醉科进行MDT，建议镇静下全脑放疗，告之患者家属利弊，家属表示接受，并积极与我团队沟通协作。
现患者放疗结束，可进行简单问答，意识状态清醒，可搀扶下床旁活动，出院。后续给予Ommaya 植入，鞘内利妥昔注射并全身RCHOP化疗。
患者2：晚期肝癌，肝、肺、骨多发转移，骨髓浸润，血象略低，建议尽快乐伐➕K全身治疗，家属存疑。
后家属请外院介入科教授会诊，并给予脾栓➕肝TACE治疗，现患者已失去全身用药机会，脾栓导致严重感染，预计生存期不超过一个月。
关于就医，有几点提示，与各位朋友分享。一、学历、资历不代表水平。二、县官不如现管，相信你的管床医生，他是最了解病情的。三、外来和尚不一定是好的，高水平医院不一定是高水平医生。四、青年专家可能更有为。五、找一个信任的、热情的主管医生，比找一个高水平医院更有实际效应。
现实病例9
患者1:晚期食管下段肿瘤，无法进食，家属拒绝支架，给予灌注2次，目前可正常进食。
患者2：甲状腺单发4级结节，患者担心甲状腺手术后影响内分泌功能，给予甲状腺结节消融并活检。
患者3：乳腺单发4级结节，同样给予消融并活检。
对于管腔梗阻，除了支架，灌注的效果也是非常好。而消融目前适应症非常广乏，除了肺、肝可以用，随着甲状腺结节、乳腺结节的检出率增加，而手术创伤相对大，消融也是一种物美价廉的方法，很多患者可以当天或者第二天出院。
现实病例10
患者1：晚期胰腺癌患者，建议白紫+吉西，考虑白紫全自费，建议患者使用国产的，A厂家比B厂家更便宜，所以建议A厂家。
患者及家属一脸疑惑，后得知，患者及家属质疑我，为什么一直推荐国产的？为什么用便宜的？用贵的不挣得更多吗？便宜的是不是有利益牵扯？哪有推荐用便宜药的医生？
心拔凉拔凉的.......。一般我都会留微信给患者及家属，本来觉着方便沟通，但是同样被质疑，是不是为了索贿？是不是为了推销？哪有主动留联系方式的医生？可悲更可笑......。
现实病例11
患者74岁，肺鳞癌，合并骨转移，针对原发灶直接灌注化疗药，并给予粒子植入（家属拒绝放疗）。一个周期后，疗效评估PR。大约同一解剖位置的CT。所以，化疗药物并不是只有静脉用药，经动脉直接灌注，也是选择。并且全身副作用极少，一周期便可PR。
我说一千遍，不如专家说一遍。以肺癌为例，我一直不建议跨瘤种用药，建议规范用药，并且建议一定要测PDL1，也许能单药。同样，肝癌，胃癌，肠癌，小细胞肺癌等也是这样。
目前厂家不断宣传，包装，导致PD1乱用，滥用的情况非常多，浪费钱不是问题，耽误治病才是真。一定规范用，合理用。
现实病例12
患者多周期化疗后，病灶缩小不明显，目前四级骨髓抑制，继续化疗风险较高，效果不佳，后就诊于我处。考虑病灶，靠近肠管，靠近髂骨，外照射放疗，放射性肠炎及骨髓毒性较大，遂给予病灶粒子植入，并囊肿抽吸后注入硬化剂，一次完成。
现实病例13
肾透明细胞癌，股骨颈处骨转移灶，放疗对股骨损伤较大，给予患者粒子植入。目前患者疼痛明显减轻。并配合舒尼替尼靶向治疗。全身治疗，加收拾重点危险病灶。
现实病例14
定期做患者随访是我个人习惯。随访到一位患者，告知我明显乏力，心慌，虚汗，畏寒。当时感觉不对，考虑可能是免疫相关性甲状腺损伤，不排除心肌损伤。
建议患者急诊入院，患者犹豫，再三建议。后急查相关指标，超敏肌钙蛋白危急值 ，并急请心内科，ICU，超声，心电图，内分泌科专家会诊，综合判断，免疫相关性损伤。立即给予处理，目前病情稳定，生命体征平稳。可见，患者随访是多么重要，如果一直不闻不问，这个患者很可能就耽误了。
现实病例15
患者1：小细胞肺癌患者，有商业保险，住院全部报销（我们医院有阿特珠），我极力建议EP联合阿特珠，家属咨询多位专家后，认为联合阿特珠太早，竟然放弃了。
患者2：食管贲门肿瘤，多发转移，体能状态较差，目前需要解决吃饭问题。我建议支架解决，患者家属咨询多位专家后，做手术切除了。
上面两位家属，体现了一个事儿，免疫治疗的观点并不是深入人心，介入微创治疗，也属于新鲜事物。
现实病例16
胃癌并多发肝转移，瘤符合非常大。确诊时，多学科会诊，预计生存期3个月。后给予患者奥沙利铂经肝动脉胃左动脉灌注化疗，因瘤负荷太大，没有冒险栓塞，静脉滴注白蛋白紫杉醇，口服卡培他滨。
在胃癌三药DCF联合方案的基础上，进行了个体化更改。因患者年龄大，把白紫和卡陪进行了降低剂量。治疗2周期后，复查强化CT的对照，肝部肿瘤明显缩小，肿瘤标记物明显下降，患者体重增加3公斤。
这位患者提示我们，经动脉灌注化疗，药物浓度明显高于静脉给药，疗效明显；晚期患者，在做局部治疗时，一定保留一到两个药物作为全身治疗用药，避免按下葫芦起来瓢。针对年老体弱的患者，酌情降低药物剂量是非常可取的。
现实病例17
患者结肠癌术后复发，多发肝转移，多线治疗后，肝转移灶控制不佳。后于我处就诊，给予肝转移灶灌注化疗栓塞一次，术后一月复查肿瘤标记物，明显下降。同时保留全身治疗方案。
晚期患者，全身治疗联合局部治疗是原则，特别针对于某处病灶控制不佳，局部治疗手段，能够最快控制病灶，减轻瘤符合，增强疗效。目前患者呋喹替尼联合PD1治疗中。
现实病例18
85岁老年男性，脑梗塞，高血压，房颤等基础基本较多，不适合创伤大的治疗措施。单纯粒子植入控制病情，病灶明显缩小，后续配合单药PD1治疗。介入微创手段，适合老年体弱等患者，用于单纯控制肿瘤，再配合个体化治疗措施。
现实病例19
患者肝癌复发，伦伐联合艾瑞卡治疗，疗效差，AFP持续升高，最高至四万。后就诊于我处，综合影像学检查，考虑病情进展，高度怀疑爆发进展。
因瘤符合较大，先给予介入微创治疗降低瘤符合，AFP降至一万九。同时完善基因检测，提示DNMT3A突变，且突变丰度较高，提示爆发进展风险。该病例不是我处收治的第四粒爆发进展患者。
提示我们，免疫治疗前，建议完善基因检测筛查耐药基因，爆发进展基因，低效基因，哪怕1%的概率，发生了便是不可收拾。再者，一旦怀疑爆发进展，尽快全身并配合局部治疗控制病情，降低瘤符合，进行解救性治疗。
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