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小季医生建议之19个经典病例分享

季硕超 2021年06月24日

现实病例1

 

患者是我大学时期的老师,前年发现肝细胞肝癌,失去手术机会,给予介入栓塞联合索拉非尼治疗,缓解期大约一年半的时间,出现了颈部淋巴结转移,给予瑞戈非尼联合O药治疗,并针对颈部淋巴结给予粒子植入治疗。主要考虑颈部大血管、重要神经走形较多,所以没有给予消融,建议患者放疗,患者选择了粒子植入。

 

从去年出院后,半年多的时间患者没有进行复查,近期因出现胸闷、胸痛、颈部再发肿大淋巴结入院,复查提示,肺转移,颈部淋巴结转移。

 

追问患者病史,患者因瑞戈非尼副作用较大,于四月前停药,因担心免疫治疗副作用,自行延长用药间隔。再次给予肺部消融,颈部粒子植入,并恢复瑞戈非尼用药,酌情减量,规范免疫治疗。

 

患者为医疗相关工作,“聪明反被聪明误”,后悔不已。通过该患者给予我们启示,晚期患者抗肿瘤治疗是长期战线,需要规范治疗,另外局部治疗在晚期患者的治疗中扮演着重要角色。

 

因此小季建议:

 

1、规范用药,不可私自停药,出现副作用,抓紧时间请主管医生面诊,该患者因副作用停药,导致新发病灶;

 

2、定期随访复查,如果出现难以耐受的新发症状,抓紧时间就诊,避免延误,该患者虽然没有定期随访,但是出现症状后立即就诊,发现“相对早”,亡羊补牢,为时未晚;

 

3、晚期患者在全身控制的基础上,需要联合局部治疗增强疗效,该患者从首诊首治时便遵循全身控制+局部强化的原则,生存期已经超过2年,获益明显;

 

4、保持积极乐观的态度,该患者坚持教学,坚持授课,坚持工作。

 

现实病例2

 

患者1:患者中年女性,肝癌术后复发,了解患者基本情况后,患者家属表示经济允许,遂建议患者口服乐伐替尼,并检测PDL1、TMB、MSI指导免疫治疗,后患者PDL1提示20%,遂行乐伐联合K。

 

用药期间AFP翻倍上升,肝脏新发小病灶,考虑免疫治疗起效较慢,并且PDL1阳性,按照免疫治疗疗效评价标准,目前属于瘤负荷增大,遂建议患者继续原方案。

 

患者坚持用药至6针后,AFP迅速下降,各病灶逐渐缩小,给病灶稳定后给予患者介入栓塞治疗,后因联合方案副作用大,患者要求单药K维持,尊重患者及家属意见,目前定期复查,病情稳定。

 

患者2:患者老年男性,肺鳞癌手术后复发,考虑为非小细胞肺癌患者,并且患者表示经济允许,遂进行基因检测提示EGFR L858R突变,给予患者口服吉非替尼,并针对患者新发病灶给予消融治疗。

 

后因出现皮疹,患者联系能否停药或隔天一片,讲明利害关系后,并对症控制皮疹,患者定期复查,有良好的依从性,目前病情稳定。

 

病例2中两位患者均为全身治疗联合局部治疗,并且均进行了基因检测,均按医嘱服药,定期复查,治疗效果较好。

 

因此小季建议:

 

1、规范用药,不可私自停药,出现副作用,抓紧时间请主管医生面诊;

 

2、对于免疫治疗患者一定进行免疫检查点检测,若无PDL1阳性表达支持,第一位患者很难在出现新发病灶时,继续坚持用药;

 

3、肺鳞癌虽然突变率低,但是仍建议进行基因检测,第二位患者若无基因检测,很难口服靶向药物;

 

4、晚期患者在全身控制的基础上,需要联合局部治疗增强疗效,上述两位患者遵循全身控制+局部强化的原则,目前病情稳定;

 

5、定期复查,依从医嘱。

 

现实病例3

 

一位近80的老爷子,多年哮喘病史,桶状胸,查体发现肺部结节,考虑恶性。因顾虑较多,家属放弃手术。后阴差阳错找到我们团队。结节有胸膜牵拉,为保护胸膜,给予人工气胸隔离,避免消融破坏胸膜、胸壁,完成消融,并取活检,用时25分钟,术后即可床旁活动。

 

对于肺部单发的结节,除手术完,消融也可根治,并同时取病理。单发的转移灶也可消融解决。

 

现实病例4

 

我的一位患者,免疫治疗4.5个月起效,期间肺部出现了小病灶,肿瘤标记物几倍升高,我建议继续使用。因为患者PDL1表达50%,TMB无爆发进展基因及耐药基因,等第4.5个月复查的时候,肿瘤标记物基本正常。

 

免疫治疗中位起效时间大约2个月,所以在单药使用时,很可能出现病灶增大或者新发小病灶,一定按照免疫治疗的标准评价,一般归为瘤负荷增大;若按传统标准评价,直接定义为进展。

 

因此小季建议:1、免疫治疗一定要检测免疫检查点,对后续治疗有预估和指导;2、免疫治疗不同于传统靶向和化疗,疗效评价需要结合免疫治疗的标准。

 

现实病例5

 

患者十二指肠癌术一月后,自述原腹部肿物处,可触及“花生米”样小结节,影像学检查提示针道转移。给予腹壁肿物穿刺活检,证实转移。本人从事肿瘤的临床工作多年了,累计接诊患者也以千计,这是第一例也是唯一一例出现针道转移的患者。

 

总体来看,穿刺活检技术是非常成熟的,也是非常安全的,在临床诊治中扮演十分重要的角色,该患者虽然为针道转移,但是为极低概率事件,不能以个例评价概率。当然,这也提示我们,重视无瘤操作,严格把握穿刺适应症,不是为了穿刺而穿刺。

 

现实病例6

 

这是一个肝细胞癌肺多发转移、骨多发转移的患者,左肝目前未见明显病灶;索拉非尼、瑞戈非尼耐药,免疫治疗耐药。考虑患者左肝功能尚可,肺部风险较高,建议患者乐伐替尼全身控制为主,后续酌情给予肝脏介入微创治疗。

 

后患者家属咨询国内知名介入专家,建议先做肝脏,手术大约一周后进行,恢复后再全身,患者家属采用了先介入的手段。我还是坚持先全身后局部的原则,担心一旦肺上“开花”就无可救药了。

 

现实病例7

 

患者肝癌术后复发,多次TACE术后,一年前找到我咨询,建议患者乐伐+K药,后因乐伐副作用,停乐伐,单药K。免疫治疗期间,出现假性进展,病灶增多增大,AFP升高。约四个半月后复查,AFP下降,病灶缩小,后继续单药K,一年期一直随访。

 

患者家属影像学复查结果,完全找不到病灶,影像学CR。真的感叹,免疫治疗太神奇了,靶向与免疫一定是未来肿瘤治疗的方向。真心祝福,祝贺!希望所有的不幸的患者朋友,都可以治愈!

 

现实病例8

 

患者1:原发性颅脑淋巴瘤患者,辗转多家医院就诊(弯路很多),因癫痫持续状态、意识障碍、严重颅内高压、瘫痪于我处就诊,家属本意为减轻症状,对症处理。

 

经科内讨论,考虑患者较年轻,无颅脑外病灶,又未行颅脑放疗,与家属沟通后,请病理科、影像科、放疗科、神经外科、神经内科、肿瘤内科、麻醉科进行MDT,建议镇静下全脑放疗,告之患者家属利弊,家属表示接受,并积极与我团队沟通协作。

 

现患者放疗结束,可进行简单问答,意识状态清醒,可搀扶下床旁活动,出院。后续给予Ommaya 植入,鞘内利妥昔注射并全身RCHOP化疗。

 

患者2:晚期肝癌,肝、肺、骨多发转移,骨髓浸润,血象略低,建议尽快乐伐K全身治疗,家属存疑。

 

后家属请外院介入科教授会诊,并给予脾栓肝TACE治疗,现患者已失去全身用药机会,脾栓导致严重感染,预计生存期不超过一个月。

 

关于就医,有几点提示,与各位朋友分享。一、学历、资历不代表水平。二、县官不如现管,相信你的管床医生,他是最了解病情的。三、外来和尚不一定是好的,高水平医院不一定是高水平医生。四、青年专家可能更有为。五、找一个信任的、热情的主管医生,比找一个高水平医院更有实际效应。

 

现实病例9

 

患者1:晚期食管下段肿瘤,无法进食,家属拒绝支架,给予灌注2次,目前可正常进食。

 

患者2:甲状腺单发4级结节,患者担心甲状腺手术后影响内分泌功能,给予甲状腺结节消融并活检。

 

患者3:乳腺单发4级结节,同样给予消融并活检。

 

对于管腔梗阻,除了支架,灌注的效果也是非常好。而消融目前适应症非常广乏,除了肺、肝可以用,随着甲状腺结节、乳腺结节的检出率增加,而手术创伤相对大,消融也是一种物美价廉的方法,很多患者可以当天或者第二天出院。

 

现实病例10

 

患者1:晚期胰腺癌患者,建议白紫+吉西,考虑白紫全自费,建议患者使用国产的,A厂家比B厂家更便宜,所以建议A厂家。

 

患者及家属一脸疑惑,后得知,患者及家属质疑我,为什么一直推荐国产的?为什么用便宜的?用贵的不挣得更多吗?便宜的是不是有利益牵扯?哪有推荐用便宜药的医生?

 

心拔凉拔凉的.......。一般我都会留微信给患者及家属,本来觉着方便沟通,但是同样被质疑,是不是为了索贿?是不是为了推销?哪有主动留联系方式的医生?可悲更可笑......。

 

现实病例11

 

患者74岁,肺鳞癌,合并骨转移,针对原发灶直接灌注化疗药,并给予粒子植入(家属拒绝放疗)。一个周期后,疗效评估PR。大约同一解剖位置的CT。所以,化疗药物并不是只有静脉用药,经动脉直接灌注,也是选择。并且全身副作用极少,一周期便可PR。

 

我说一千遍,不如专家说一遍。以肺癌为例,我一直不建议跨瘤种用药,建议规范用药,并且建议一定要测PDL1,也许能单药。同样,肝癌,胃癌,肠癌,小细胞肺癌等也是这样。

 

目前厂家不断宣传,包装,导致PD1乱用,滥用的情况非常多,浪费钱不是问题,耽误治病才是真。一定规范用,合理用。

 

现实病例12

 

患者多周期化疗后,病灶缩小不明显,目前四级骨髓抑制,继续化疗风险较高,效果不佳,后就诊于我处。考虑病灶,靠近肠管,靠近髂骨,外照射放疗,放射性肠炎及骨髓毒性较大,遂给予病灶粒子植入,并囊肿抽吸后注入硬化剂,一次完成。

 

现实病例13

 

肾透明细胞癌,股骨颈处骨转移灶,放疗对股骨损伤较大,给予患者粒子植入。目前患者疼痛明显减轻。并配合舒尼替尼靶向治疗。全身治疗,加收拾重点危险病灶。

 

现实病例14

 

定期做患者随访是我个人习惯。随访到一位患者,告知我明显乏力,心慌,虚汗,畏寒。当时感觉不对,考虑可能是免疫相关性甲状腺损伤,不排除心肌损伤。

 

建议患者急诊入院,患者犹豫,再三建议。后急查相关指标,超敏肌钙蛋白危急值 ,并急请心内科,ICU,超声,心电图,内分泌科专家会诊,综合判断,免疫相关性损伤。立即给予处理,目前病情稳定,生命体征平稳。可见,患者随访是多么重要,如果一直不闻不问,这个患者很可能就耽误了。

 

现实病例15

 

患者1:小细胞肺癌患者,有商业保险,住院全部报销(我们医院有阿特珠),我极力建议EP联合阿特珠,家属咨询多位专家后,认为联合阿特珠太早,竟然放弃了。

 

患者2:食管贲门肿瘤,多发转移,体能状态较差,目前需要解决吃饭问题。我建议支架解决,患者家属咨询多位专家后,做手术切除了。

 

上面两位家属,体现了一个事儿,免疫治疗的观点并不是深入人心,介入微创治疗,也属于新鲜事物。

 

现实病例16

 

胃癌并多发肝转移,瘤符合非常大。确诊时,多学科会诊,预计生存期3个月。后给予患者奥沙利铂经肝动脉胃左动脉灌注化疗,因瘤负荷太大,没有冒险栓塞,静脉滴注白蛋白紫杉醇,口服卡培他滨。

 

在胃癌三药DCF联合方案的基础上,进行了个体化更改。因患者年龄大,把白紫和卡陪进行了降低剂量。治疗2周期后,复查强化CT的对照,肝部肿瘤明显缩小,肿瘤标记物明显下降,患者体重增加3公斤。

 

这位患者提示我们,经动脉灌注化疗,药物浓度明显高于静脉给药,疗效明显;晚期患者,在做局部治疗时,一定保留一到两个药物作为全身治疗用药,避免按下葫芦起来瓢。针对年老体弱的患者,酌情降低药物剂量是非常可取的。

 

现实病例17

 

患者结肠癌术后复发,多发肝转移,多线治疗后,肝转移灶控制不佳。后于我处就诊,给予肝转移灶灌注化疗栓塞一次,术后一月复查肿瘤标记物,明显下降。同时保留全身治疗方案。

 

晚期患者,全身治疗联合局部治疗是原则,特别针对于某处病灶控制不佳,局部治疗手段,能够最快控制病灶,减轻瘤符合,增强疗效。目前患者呋喹替尼联合PD1治疗中。

 

现实病例18

 

85岁老年男性,脑梗塞,高血压,房颤等基础基本较多,不适合创伤大的治疗措施。单纯粒子植入控制病情,病灶明显缩小,后续配合单药PD1治疗。介入微创手段,适合老年体弱等患者,用于单纯控制肿瘤,再配合个体化治疗措施。

 

现实病例19

 

患者肝癌复发,伦伐联合艾瑞卡治疗,疗效差,AFP持续升高,最高至四万。后就诊于我处,综合影像学检查,考虑病情进展,高度怀疑爆发进展。

 

因瘤符合较大,先给予介入微创治疗降低瘤符合,AFP降至一万九。同时完善基因检测,提示DNMT3A突变,且突变丰度较高,提示爆发进展风险。该病例不是我处收治的第四粒爆发进展患者。

 

提示我们,免疫治疗前,建议完善基因检测筛查耐药基因,爆发进展基因,低效基因,哪怕1%的概率,发生了便是不可收拾。再者,一旦怀疑爆发进展,尽快全身并配合局部治疗控制病情,降低瘤符合,进行解救性治疗。

 


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