昨天已经说了，病理是治疗的起点和关键。这句话是我四年博士工作最深刻的体会。也送给所有的患者和患者家属朋友，一定要记住。后面我会通过我爱人的情况来层层分析，加深大家对这句话的理解。
昨天已经说了我爱人的病理类型出来了，是三阳性的乳腺癌。所谓三阳就是ER ,PR ,HER2 3 。这是一种俗称，并不是目前病理规范或者指南中间推荐的称呼。如果我们现在开学术会议的话，一般是说这种属于her2过表达亚型中的HR /HER2 次亚型［在更早之前是归属于luminal B型（her2 ）］。是不是听上去有些复杂？考虑到很多阅读本文的朋友们，并没有专门的学术背景，再详细的背景知识介绍，我就不说了。一个是讲起来很累，第2个是可能有些也理解不了，我们继续讲主线。
再仔细看我夫人病理的详细报告时，浸润性导管癌 II级，部分导管内癌，er 30%, pr 20%, her2 3 , ki67 15%。没有脉管癌栓以及神经侵犯。但是不好的是三个前哨淋巴结中，有一枚存在微小转移灶，这种微小转移灶在术中冰冻中一般是发现不了的，都是在术后的切片中才发现。肿瘤细胞病理科徐主任仔细数过了，大约50个左右，在淋巴小结区，尚远离淋巴结被膜，从解剖结构上来说，应该是刚刚转移过来的，能否成功定植还存疑。但不管怎么样也算是有转移，所以最后定为IIa期，而不是I期了。
三阳比三阴的好一点，但讨厌之处在于所有的治疗都要上，而且比最好的单纯ER阳性的乳腺癌来说，在后面更容易出现耐药。但无论如何，针对所有靶点的治疗方法都不能遗漏，基于此我给我爱人的诊疗策略如下图：
我的字比较丑，这些年手写字越来越少就更丑了，各位见谅，看内容就好。
照片中写的我不在这里赘述，这里就讲一个比较有意思的，就是在内分泌治疗选择的时候，我当时比较纠结。因为2017年那个时候，指南马上就要推荐35岁以下的患者内分泌治疗应尽量强化了，需要药物去势（OFS） 内分泌药物。但是如果用这种方法的话，就相当于提前人工绝经了。于是我再次仔细比较了soft研究的数据，药物去势 他莫昔芬或者药物去势 AI对比单用他莫昔芬8年的无病生存率分别提升了4.3%和7%。如果细看生存曲线的话，这种显著性差异虽然存在，但相当大的贡献因素是由于样本量足够大带来的。那么到底用不用呢？我正好在一次开会时碰到了我母校的大师兄江泽飞，然后当面问了一下，当他得知是我爱人的时候，他说了一句，按理来说是应该加OFS，但是师弟你自己过日子，不想家里锅碗瓢盆被砸的话，单用他莫昔芬也不是不行。这句话我需要跟大家解释一下，含义是药物去势以后年轻的女性相当于提前进入更年期，那么很多人将会有一系列情绪上的反应，那作为家属，可能就会心很累。考虑到我夫人的总体风险因素不高，单用他莫昔芬不是不能接受。
这一点就是我如果给别人看病和给自己亲人看病的区别了。如果是给普通的患者看病，那么指南上这么说了，我从规避风险角度考虑就肯定按着建议做了。但是给自己爱人看病的时候，就会涉及到很多其他方方面面因素的考虑。其实我本人看病也不完全是死抠指南的，很多时候会走在指南的前面。但是一定要全面分析，一定要对前沿的进展有一个实时的追踪。注意我这里说的是走在指南的前面，而不是走在指南的外面。
扯远了，此外还需要注意的是，就是放疗的靶区和化疗方案的选择。这里很多患者和患者家属可能不懂，首先保乳术后的话一定要做全乳放疗，那放疗的核心就涉及一个靶区以及剂量。因为我夫人的病灶是在左乳的外上象限，那么放疗的时候就一定会涉及到心脏，并且术后瘤区这个地方的照射剂量会达到60Gy，这个剂量是不低的，同时她还要用到曲妥珠单抗，曲妥珠单抗也是一个对心脏有毒性的药物，这俩有心脏毒性的治疗是没有办法避免的，一定要用。心脏的毒性反应特点之一就是往往不是在短期内能展现的，而经过有效治疗的早期乳腺癌患者，是能够有很大希望长期生存的，那这个时候，我们的眼光就要放远，进行排兵布阵的时候，就一定要考虑到以后有可能出现的风险，心脏这个时候一定要保护好。乳腺癌化疗的基石药物之一是蒽环类药物，就是阿霉素或表阿霉素，也是很多患者朋友俗称的红药水。这个药物最大的一个问题就是心脏毒性反应大，在高危的乳腺癌患者术后化疗中该用要用，但是在中低危的情况下就可以考虑避免。所以基于此，我给我夫人最后还是选择了tc方案，规避了蒽环类的药物，同时放疗的话，在腋窝淋巴结区域仅仅稍微带一点前哨活检区，而不全包，这主要也是因为其风险因素偏低，这样做可以避免后面有可能的上肢水肿。
同时也做了一下组织的CYP2D6基因多态性检测，确定没有纯合突变那么就不考虑用托瑞米芬，毕竟托瑞米芬又贵又不好买，可以安心的用他莫昔芬。这里稍微解释一下，如果存在CYP2D6基因纯合突变的话，患者对于他莫西芬的药物代谢就会存在一定的障碍，而导致这个药物的疗效下降，而托瑞米芬不通过这个蛋白代谢，就不存在这个问题，可以换用托瑞米芬提升效果。好在中国绝大多数人是没有这种突变的，不测问题也不大。没有做这个检测的患者也不用去担心，这个地方可以认为我多此一举。不要因为我做了你们没做而感到焦虑。我讲这么多，其实主要是想描述，我作为医生同时作为患者家属，做治疗决策时的一个思路。
然后治疗决策就是这样定下来了。在9月25左右，我夫人已经出院，我正好去厦门开CSCO大会，然后我自费把她也带着又玩了两天，让她享受一下化疗前放松的时光，接下来就该是进入一个新的治疗阶段了，后面全程由我——她的先生接管负责。
大家记住这一头秀发，接下来将会是一段需要相互扶持的艰辛旅程。
昨天已经说了我爱人的病理类型出来了，是三阳性的乳腺癌。所谓三阳就是ER ,PR ,HER2 3 。这是一种俗称，并不是目前病理规范或者指南中间推荐的称呼。如果我们现在开学术会议的话，一般是说这种属于her2过表达亚型中的HR /HER2 次亚型［在更早之前是归属于luminal B型（her2 ）］。是不是听上去有些复杂？考虑到很多阅读本文的朋友们，并没有专门的学术背景，再详细的背景知识介绍，我就不说了。一个是讲起来很累，第2个是可能有些也理解不了，我们继续讲主线。
再仔细看我夫人病理的详细报告时，浸润性导管癌 II级，部分导管内癌，er 30%, pr 20%, her2 3 , ki67 15%。没有脉管癌栓以及神经侵犯。但是不好的是三个前哨淋巴结中，有一枚存在微小转移灶，这种微小转移灶在术中冰冻中一般是发现不了的，都是在术后的切片中才发现。肿瘤细胞病理科徐主任仔细数过了，大约50个左右，在淋巴小结区，尚远离淋巴结被膜，从解剖结构上来说，应该是刚刚转移过来的，能否成功定植还存疑。但不管怎么样也算是有转移，所以最后定为IIa期，而不是I期了。
三阳比三阴的好一点，但讨厌之处在于所有的治疗都要上，而且比最好的单纯ER阳性的乳腺癌来说，在后面更容易出现耐药。但无论如何，针对所有靶点的治疗方法都不能遗漏，基于此我给我爱人的诊疗策略如下图：
我的字比较丑，这些年手写字越来越少就更丑了，各位见谅，看内容就好。
照片中写的我不在这里赘述，这里就讲一个比较有意思的，就是在内分泌治疗选择的时候，我当时比较纠结。因为2017年那个时候，指南马上就要推荐35岁以下的患者内分泌治疗应尽量强化了，需要药物去势（OFS） 内分泌药物。但是如果用这种方法的话，就相当于提前人工绝经了。于是我再次仔细比较了soft研究的数据，药物去势 他莫昔芬或者药物去势 AI对比单用他莫昔芬8年的无病生存率分别提升了4.3%和7%。如果细看生存曲线的话，这种显著性差异虽然存在，但相当大的贡献因素是由于样本量足够大带来的。那么到底用不用呢？我正好在一次开会时碰到了我母校的大师兄江泽飞，然后当面问了一下，当他得知是我爱人的时候，他说了一句，按理来说是应该加OFS，但是师弟你自己过日子，不想家里锅碗瓢盆被砸的话，单用他莫昔芬也不是不行。这句话我需要跟大家解释一下，含义是药物去势以后年轻的女性相当于提前进入更年期，那么很多人将会有一系列情绪上的反应，那作为家属，可能就会心很累。考虑到我夫人的总体风险因素不高，单用他莫昔芬不是不能接受。
这一点就是我如果给别人看病和给自己亲人看病的区别了。如果是给普通的患者看病，那么指南上这么说了，我从规避风险角度考虑就肯定按着建议做了。但是给自己爱人看病的时候，就会涉及到很多其他方方面面因素的考虑。其实我本人看病也不完全是死抠指南的，很多时候会走在指南的前面。但是一定要全面分析，一定要对前沿的进展有一个实时的追踪。注意我这里说的是走在指南的前面，而不是走在指南的外面。
扯远了，此外还需要注意的是，就是放疗的靶区和化疗方案的选择。这里很多患者和患者家属可能不懂，首先保乳术后的话一定要做全乳放疗，那放疗的核心就涉及一个靶区以及剂量。因为我夫人的病灶是在左乳的外上象限，那么放疗的时候就一定会涉及到心脏，并且术后瘤区这个地方的照射剂量会达到60Gy，这个剂量是不低的，同时她还要用到曲妥珠单抗，曲妥珠单抗也是一个对心脏有毒性的药物，这俩有心脏毒性的治疗是没有办法避免的，一定要用。心脏的毒性反应特点之一就是往往不是在短期内能展现的，而经过有效治疗的早期乳腺癌患者，是能够有很大希望长期生存的，那这个时候，我们的眼光就要放远，进行排兵布阵的时候，就一定要考虑到以后有可能出现的风险，心脏这个时候一定要保护好。乳腺癌化疗的基石药物之一是蒽环类药物，就是阿霉素或表阿霉素，也是很多患者朋友俗称的红药水。这个药物最大的一个问题就是心脏毒性反应大，在高危的乳腺癌患者术后化疗中该用要用，但是在中低危的情况下就可以考虑避免。所以基于此，我给我夫人最后还是选择了tc方案，规避了蒽环类的药物，同时放疗的话，在腋窝淋巴结区域仅仅稍微带一点前哨活检区，而不全包，这主要也是因为其风险因素偏低，这样做可以避免后面有可能的上肢水肿。
同时也做了一下组织的CYP2D6基因多态性检测，确定没有纯合突变那么就不考虑用托瑞米芬，毕竟托瑞米芬又贵又不好买，可以安心的用他莫昔芬。这里稍微解释一下，如果存在CYP2D6基因纯合突变的话，患者对于他莫西芬的药物代谢就会存在一定的障碍，而导致这个药物的疗效下降，而托瑞米芬不通过这个蛋白代谢，就不存在这个问题，可以换用托瑞米芬提升效果。好在中国绝大多数人是没有这种突变的，不测问题也不大。没有做这个检测的患者也不用去担心，这个地方可以认为我多此一举。不要因为我做了你们没做而感到焦虑。我讲这么多，其实主要是想描述，我作为医生同时作为患者家属，做治疗决策时的一个思路。
然后治疗决策就是这样定下来了。在9月25左右，我夫人已经出院，我正好去厦门开CSCO大会，然后我自费把她也带着又玩了两天，让她享受一下化疗前放松的时光，接下来就该是进入一个新的治疗阶段了，后面全程由我——她的先生接管负责。
大家记住这一头秀发，接下来将会是一段需要相互扶持的艰辛旅程。
X