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我是三甲医院科主任,我也是肿瘤患者家属:治疗的决策——连载3

东来顺主任 2022年09月02日
昨天已经说了,病理是治疗的起点和关键。这句话是我四年博士工作最深刻的体会。也送给所有的患者和患者家属朋友,一定要记住。后面我会通过我爱人的情况来层层分析,加深大家对这句话的理解。

昨天已经说了我爱人的病理类型出来了,是三阳性的乳腺癌。所谓三阳就是ER ,PR ,HER2 3 。这是一种俗称,并不是目前病理规范或者指南中间推荐的称呼。如果我们现在开学术会议的话,一般是说这种属于her2过表达亚型中的HR /HER2 次亚型[在更早之前是归属于luminal B型(her2 )]。是不是听上去有些复杂?考虑到很多阅读本文的朋友们,并没有专门的学术背景,再详细的背景知识介绍,我就不说了。一个是讲起来很累,第2个是可能有些也理解不了,我们继续讲主线。

再仔细看我夫人病理的详细报告时,浸润性导管癌 II级,部分导管内癌,er 30%, pr 20%, her2  3   , ki67 15%。没有脉管癌栓以及神经侵犯。但是不好的是三个前哨淋巴结中,有一枚存在微小转移灶,这种微小转移灶在术中冰冻中一般是发现不了的,都是在术后的切片中才发现。肿瘤细胞病理科徐主任仔细数过了,大约50个左右,在淋巴小结区,尚远离淋巴结被膜,从解剖结构上来说,应该是刚刚转移过来的,能否成功定植还存疑。但不管怎么样也算是有转移,所以最后定为IIa期,而不是I期了。
三阳比三阴的好一点,但讨厌之处在于所有的治疗都要上,而且比最好的单纯ER阳性的乳腺癌来说,在后面更容易出现耐药。但无论如何,针对所有靶点的治疗方法都不能遗漏,基于此我给我爱人的诊疗策略如下图:
咚咚
我的字比较丑,这些年手写字越来越少就更丑了,各位见谅,看内容就好。

照片中写的我不在这里赘述,这里就讲一个比较有意思的,就是在内分泌治疗选择的时候,我当时比较纠结。因为2017年那个时候,指南马上就要推荐35岁以下的患者内分泌治疗应尽量强化了,需要药物去势(OFS) 内分泌药物。但是如果用这种方法的话,就相当于提前人工绝经了。于是我再次仔细比较了soft研究的数据,药物去势 他莫昔芬或者药物去势 AI对比单用他莫昔芬8年的无病生存率分别提升了4.3%和7%。如果细看生存曲线的话,这种显著性差异虽然存在,但相当大的贡献因素是由于样本量足够大带来的。那么到底用不用呢?我正好在一次开会时碰到了我母校的大师兄江泽飞,然后当面问了一下,当他得知是我爱人的时候,他说了一句,按理来说是应该加OFS,但是师弟你自己过日子,不想家里锅碗瓢盆被砸的话,单用他莫昔芬也不是不行。这句话我需要跟大家解释一下,含义是药物去势以后年轻的女性相当于提前进入更年期,那么很多人将会有一系列情绪上的反应,那作为家属,可能就会心很累。考虑到我夫人的总体风险因素不高,单用他莫昔芬不是不能接受。

这一点就是我如果给别人看病和给自己亲人看病的区别了。如果是给普通的患者看病,那么指南上这么说了,我从规避风险角度考虑就肯定按着建议做了。但是给自己爱人看病的时候,就会涉及到很多其他方方面面因素的考虑。其实我本人看病也不完全是死抠指南的,很多时候会走在指南的前面。但是一定要全面分析,一定要对前沿的进展有一个实时的追踪。注意我这里说的是走在指南的前面,而不是走在指南的外面。

扯远了,此外还需要注意的是,就是放疗的靶区和化疗方案的选择。这里很多患者和患者家属可能不懂,首先保乳术后的话一定要做全乳放疗,那放疗的核心就涉及一个靶区以及剂量。因为我夫人的病灶是在左乳的外上象限,那么放疗的时候就一定会涉及到心脏,并且术后瘤区这个地方的照射剂量会达到60Gy,这个剂量是不低的,同时她还要用到曲妥珠单抗,曲妥珠单抗也是一个对心脏有毒性的药物,这俩有心脏毒性的治疗是没有办法避免的,一定要用。心脏的毒性反应特点之一就是往往不是在短期内能展现的,而经过有效治疗的早期乳腺癌患者,是能够有很大希望长期生存的,那这个时候,我们的眼光就要放远,进行排兵布阵的时候,就一定要考虑到以后有可能出现的风险,心脏这个时候一定要保护好。乳腺癌化疗的基石药物之一是蒽环类药物,就是阿霉素或表阿霉素,也是很多患者朋友俗称的红药水。这个药物最大的一个问题就是心脏毒性反应大,在高危的乳腺癌患者术后化疗中该用要用,但是在中低危的情况下就可以考虑避免。所以基于此,我给我夫人最后还是选择了tc方案,规避了蒽环类的药物,同时放疗的话,在腋窝淋巴结区域仅仅稍微带一点前哨活检区,而不全包,这主要也是因为其风险因素偏低,这样做可以避免后面有可能的上肢水肿。

同时也做了一下组织的CYP2D6基因多态性检测,确定没有纯合突变那么就不考虑用托瑞米芬,毕竟托瑞米芬又贵又不好买,可以安心的用他莫昔芬。这里稍微解释一下,如果存在CYP2D6基因纯合突变的话,患者对于他莫西芬的药物代谢就会存在一定的障碍,而导致这个药物的疗效下降,而托瑞米芬不通过这个蛋白代谢,就不存在这个问题,可以换用托瑞米芬提升效果。好在中国绝大多数人是没有这种突变的,不测问题也不大。没有做这个检测的患者也不用去担心,这个地方可以认为我多此一举。不要因为我做了你们没做而感到焦虑。我讲这么多,其实主要是想描述,我作为医生同时作为患者家属,做治疗决策时的一个思路。

然后治疗决策就是这样定下来了。在9月25左右,我夫人已经出院,我正好去厦门开CSCO大会,然后我自费把她也带着又玩了两天,让她享受一下化疗前放松的时光,接下来就该是进入一个新的治疗阶段了,后面全程由我——她的先生接管负责。
咚咚
大家记住这一头秀发,接下来将会是一段需要相互扶持的艰辛旅程。


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30条评论
  • 老天说谎

    夫人有你,真是幸运!我们有您,无比感恩!

    03-18

  • 临风煮茶

    既专业又有温情的主任!✌👍🙏

    03-18

    • 临风煮茶 :既专业又有温情的主任!✌👍🤞
  • 二木三

    吕主任优秀

    2024-01-22

  • 坚韧之竹

    医生的字是天书,您的字很好了。

    2023-12-16

  • Amanda_284

    65 岁及以上、肿块最大直径 ≤ 3 cm、激素受体阳性,可接受规范的内分泌治疗的患者是否可以避免放疗?我妈妈很反感放化疗!

    2023-03-23

    • 东来顺主任 作者 :光有这些因素不能做决断。要知道详细的分子病理学特征以及高危因素。
  • 暖暖大力出奇迹~

    受教了,那么请问假如后续复发需要重新化疗,前期用AC或者TC会对后续化疗方案选择产生限制吗?您介意告知贵夫人(或现在您推荐)选的是哪款TC药吗?感谢😊祝您全家安康!

    2022-11-16

    • 东来顺主任 作者 :多西他赛+顺铂。复发用药是否要调整的话要看复发距离末次化疗的时间。
  • 日初

    您好,可以私信我吗?我是一名胆囊癌患者的家属,请求你帮助,

    2022-11-11

  • 超能查派

    很棒的文章,获益匪浅,希望你的夫人早日战胜病魔,也希望我姑姑在日后的治疗中也能遇到像你这么细心的医生

    2022-11-01

  • 感恩分享

    主任我想咨询一下食管癌术后一般化疗几个疗程 术后食管周围有三个淋巴结转移 别的地方和脏器都没有转移

    2022-09-15

  • 浪遏飞舟_肝

    专业的医生病人太多了,这么详细只能自己去做,但普通人又懂得太少

    2022-09-03

    • 浪遏飞舟_肝 回复 东来顺主任 东来顺主任您好,您的夫人有您真的太幸运了
    • 东来顺主任 作者 :在这个平台上,如果大家有什么问题,我会尽力给大家回答解决。我今年不在单位忙,在执行援外医疗任务,所以相对空一点,不然我也没时间去记录写这些。
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