三期肺癌

癌症是21世纪威胁人类健康的三大杀手之一。尽管肿瘤治疗技术在不断地进步，但至今人类仍然无法攻克癌症。 说到癌症，不得不提起高发病率和高死亡率的肺癌。据2019年新一期全国癌症统计报道，肺癌的发病率及死亡率分别占全部恶性肿瘤的20.03%及26.99%，高居各癌种首位。因此，肺癌治疗一直受到了持续广泛的关注。 1 肺癌分期很重要 治疗手段各不同 众所周知，准确的癌症分期能作为临床医生治疗方案的重要依据。在肺癌患者中，有85%左右的患者是非小细胞肺癌（NSCLC），新确诊的NSCLC患者中，有30%左右的患者是Ⅲ期肺癌。通常情况下，肺癌可以分为：I期、II期、III期、IV期。I期和II期也称为早期，IV期称为晚期，而III期处于早期和晚期中间，也称为叫做局部晚期，也就是我们常说的中期。对于Ⅲ肺癌患者而言，其治疗是NSCLC治疗的一个重要分水岭。 不难发现：不同分期的肺癌，在治疗方式上大不相同。 对于早期（I期/II期）肺癌：大部分情况下医生都会建议直接手术切除，彻底治愈，手术之后也会根据患者情况选择是否使用辅助治疗手段，防止肿瘤复发； 对于晚期（IV期）肺癌：医生一般都会建议使用药物全身系统治疗，根据基因检测情况看是否使用靶向药或者免疫治疗药物； 对于中期（III期）肺癌：治疗方案选择相对复杂，很多时候可能既需要考虑手术切除又需要考虑药物系统治疗。 III期肺癌如果处理治疗得好，经过靶向、免疫、化疗和放疗后，则有可能变成I期、II期，甚至肿瘤消失，实现“临床治愈”。但如果处理不好会导致术后处理复发率较高，即使加入化疗、靶向辅助治疗，也容易进展为IV期远端转移。因此III期肺癌属于临床上确定治疗手段最复杂、判断预后最不确定的肺癌阶段，也最考验临床医生的水平。 图1. 第八版肺癌TNM肺癌（https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)32136-0/fulltext） 2 Ⅲ期肺癌的尴尬地位和 免疫治疗现状 整体而言，只有部分患者能进行根治性手术治疗，更多的患者在初诊时已无根治手术治疗机会。因此，绝大多数的III期肺癌患者无法像早期患者那样做根除治疗，也不能完全像晚期患者那样做维持治疗，这使得III期肺癌的临床治疗处于“尴尬”的地位。 Ⅲ期NSCLC患者的同步放化疗标准治疗模式，是在2000年以后才确定的。该治疗方案的无进展生存期（PFS）只有17个月，而5年生存率仅为15%（IIIa期15%~20%，IIIb期5%~10%）。 近年来，随着免疫治疗的兴起，Ⅲ期NSCLC也有了许多重大突破，改变了治疗格局。和单纯的铂类化疗比，免疫治疗联合化疗可以取得更好的生存获益，该疗法也被NCCN指南推荐使用。即便如此，免疫治疗在NSCLC中仍有许多问题需要明晰： 如何选择治疗时机，治疗时长； 如何评估疗效，预测的标志物； 是否需要调节剂量； 联合使用是否比单药使用效果好…… 除此之外，III期肺癌的异质性较强，临床治疗方案不好统一。更进一步的细化III期分期，精准治疗是未来临床的发展方向，但技术上难度很高。为保证III期肺癌患者治疗效益最大，NCCN指南和ESMO指南都特别强调多学科综合治疗。指南认为治疗团队应该至少有一个内科医生、放疗科医生及手术医生，我们称之为MDT（多学科会诊），这样对于患者来说才最靠谱。 3 精细化分期，提高治愈可能 根据流行病学数据，首次发现的肺癌患者，1/4为III期，对于这样一个庞大的患者群体，临床上做好精细化的精准治疗，能降低误诊或者错失治疗机会的可能。因此，多学科综合治疗对于患者而言，是非常有必要的。 对于一个家庭，一个患者，可治愈和不可治愈是有天壤之别的。对于有治愈希望的III期患者，临床医生和好的治疗方案拉他一把，就有可能将患者救回来。但是如果按照单学科治疗的思路，这个病人就有可能会错失治疗机会，甚至会被诊断变为IV期的患者。 图2. 第八版肺癌分期和预后（图片来源：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26762738/） 期望未来III期肺癌能在临床上有更加精细的分期，有更加精细化的精准临床治疗方案，实现患者获益最大化。 “以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士” 参考文献： [1]. The IASLC lung cancer staging project: Proposals for revision of the TNMstage groupings in the forthcoming (eighth) edition of the TNM Classificationfor […]

这几天，一年一度的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会在西班牙马德里举行，我们给大家盘点一些值得关注的进展。 1 PD-1耐药了怎么办？ 随着PD-1/PD-L1药物的广泛使用，耐药问题也日益受到关注。本届ESMO中有两个克服PD-1耐药的新进展。 ① 王炸组合：客观缓解率超过50%   104位PD-1/PD-L1耐药的肾癌患者，使用PD-1抗体K药（200mg，三周）+仑伐替尼（20mg）的王炸组合治疗，客观缓解率高达52.9%。 值得一提的是，对于PD-1/PD-L1联合血管抑制剂或者CTLA-4双免疫的患者来说，客观缓解率依然高于50%。 ② Enfortumab Vedotin数据更新：一年生存率50% 125例局部晚期或转移性尿路上皮癌患者，之前接受过PD-1/PD-L1抗体和含铂类化疗，90%的患者有内脏转移，其中40％有肝转移。经过Enfortumab Vedotin治疗后，客观缓解率44%，18个月生存率34.2%。 2 EGFR靶向药：四代药又来了 EGFR作为肺癌里的“黄金突变”，一直以来研究热度极高。奥希替尼作为第三代靶向药，带给我们的惊喜还历历在目。此次，ESMO年会，继续带来了两个EGFR相关药物的新消息。 ① 奥希替尼辅助治疗：患者2年DFS率超过88% 682例接受完整手术切除的IB-IIIA期EGFR突变（19del/L858R）NSCLC患者，一组接受奥希替尼（80mg/天）治疗，另一组给予安慰剂治疗。 奥希替尼组和安慰剂组的2年DFS分别为：IB期患者88% vs 71%；II期患者分别为91% vs 56%；IIIA期患者分别为88% vs 32%。 值得一提的是，低剂量的奥希替尼可透过血脑屏障，本次ESMO公布数据显示，奥希替尼降低了82%的脑转移或死亡风险，奥希替尼组的CNS中位DFS尚未达到。 这一结果也同期发布在了《新英格兰医学杂志》上。 ② EGFR进入4.0时代：万众期待的BLU-945进入临床 第三代靶向AZD9291的出现克服了EGFR T790M耐药问题，但作为靶向药，其耐药问题仍不可避免。 此次，ESMO年会上公布了一款全新EGFR靶向药的临床前数据，从细胞系和小鼠试验的结果中，BLU-945初露锋芒，对同时携带EGFR敏感突变（19缺失突变或L858R突变）、T790M突变以及C797S突变的细胞系杀伤力极大。 过去，许多研究采用联合治疗的方式解决耐药问题，但广大医生和患者们还是更加期待，有一款真正意义上的第四代靶向药出现。咚咚将持续关注进展，希望后续能有更多的临床好消息带给大家。 3 PARP药物 作为这几年癌症治疗领域的新星，PARP抑制剂也有两个重磅数据值得关注，不管是在卵巢癌或是扩展到整个实体瘤的治疗上，它们都有非常亮眼的表现。 ① PARP抑制剂续写卵巢癌治疗“辉煌”，奥拉帕利帮助卵巢癌患者5年生存期大幅提高 奥拉帕利名为“SOLO-1”的临床试验相关数据更新。根据5年随访数据显示，奥拉帕利将疾病进展或死亡风险降低67%。奥拉帕利组患者的无进展生存期达到56.0个月，而安慰剂组这一数值仅为13.8个月。 在接受治疗5年后，48.3%接受奥拉帕利治疗的患者疾病没有进展，而对照组这一数值只有20.5%。奥拉帕利的中位治疗时间为24.6个月，安慰剂组为13.9个月。 ② PARP抑制剂“出圈”：化疗+免疫治疗+尼拉帕利组合登场，针对末线患者疗效可期！ 另一个PARP抑制剂-尼拉帕利公布了三药联合治疗标准治疗失败后的实体瘤患者的前期数据。这三种药物是化疗药物（顺铂）+免疫药物（PD-1抑制剂信迪利单抗）+PARP抑制剂（尼拉帕利）。一共9位多线治疗失败的实体瘤患者，包括6例小细胞肺癌、2例肺鳞癌和1例卵巢癌患者。 结果显示：3例SCLC患者达到部分缓解（其中1例既往二线接受过PD-1抑制剂联合CTLA-4治疗）；3例患者疾病稳定（2例肺鳞癌，1例卵巢癌），实现了33.3%的客观缓解率，以及66.7%的疾病控制率。 虽然目前样本量较小，但这个临床的探索对未来多药联合方案，及免疫治疗耐药的应对方案都带来了非常积极的信号。 ③ 尼拉帕利治疗卵巢癌患者疗效显著，数据更新 本次ESMO会议上，PARP抑制剂尼拉帕利在卵巢癌的治疗上同样有不俗的表现。大会上，一项名为NORA的临床试验更新了尼拉帕利在铂敏感的复发性卵巢癌患者中的数据，该临床共纳入了265位卵巢癌患者，分为尼拉帕利组与安慰剂组。 研究结果显示：服用尼拉帕利的患者组无进展生存期较安慰剂组显著延长，分别为18.3个月 vs 5.4个月，大幅提高3倍。值得关注的是，在这些患者中，BRCA突变亚组的患者无进展生存期延长更显著，目前仍未达到其中位值。 4 AMG510 攻克最难靶点KRAS，数据更新 KRASG12C抑制剂AMG510，堪称这两年“最热”的抗癌药，一举打破“KRAS无药可用”的魔咒。ESMO期间，AMG510更新了临床数据，并荣登《新英格兰医学杂志》，招募129位KRASG12C突变的晚期癌症患者，包括59位肺癌和42位肠癌，一半的患者接受过三种药物之后后失败或无效，具体临床数据如下： ○ 59位非小细胞肺癌患者：客观缓解率32.2%，疾病控制率88.1%； […]