多学科综合诊疗

复旦大学附属肿瘤医院大肠综合治疗科的主任虽然是一位外科医生，科室却没有设置外科床位。 科室管理者彭俊杰教授，他本人不仅做手术，还带领团队做大量临床研究。最近，又成了大肠综合治疗科主任。 从外科医生到大肠综合治疗科的“管理者” “坐落于康新公路4333号复旦大学附属肿瘤医院（浦东院区）的大肠综合治疗科主要是以除开手术的综合治疗为主。但其诊疗不能完全脱离外科。”彭俊杰介绍道。 目前国内肿瘤诊疗可能存在一些问题——有部分患者在外科做完手术以后，并没有对接给化疗科的医生进行治疗。此时，患者可能出现疗程未完成，治疗的完整性不佳等情况。 “在我们大肠癌中心可能不存在这个问题。我们综合治疗科和大肠外科就在一层楼，我本人也一直在外科开刀，而且我们医生的办公室都是混编的。我们有一个多学科团队，包括化疗、放疗科医生。比如，某位患者手术后，可能存在转移需要化疗，就直接到化疗医生那儿去进一步治疗，实现“无缝连接”；或者接受辅助治疗合并外科疾病或并发症的患者，医生们上班在示教室里就开始病例讨论了，很快就能完成病例的交接和方案的制定。” 在这样的多学科综合诊疗模式下，患者的诊疗会更加便捷规范，且治疗完整性会提高。 另一方面，这一模式也会更利于临床试验。彭俊杰表示：“以往在外科没有化疗、放疗医生，临床试验的开展有一定难度；但在浦东院区的大肠综合治疗科，我们科室的建立正是基于临床试验的开展与实施，加上外科的紧密配合，临床试验的开展也会更加顺利。” 随着肿瘤诊疗的进步，对外科医生的要求也提高。外科医生不能仅仅满足于只做一个出色的“手术匠”，而应该更多地参与临床试验。 彭俊杰分享道：“作为外科医生，如果我接一个临床研究，涉及到化疗，就会配一个综合治疗科的化疗科医生，作为共同PI或者sub PI协助开展临床研究。另一方面，如果一个做完手术的患者符合临床试验条件，需要入组进行治疗，我会把他收到综合治疗科去参加临床试验。” 现在，大肠综合治疗科收治的患者，据统计接近一半的临床试验是由外科医生担任PI。 外科医生做临床研究——“我想成为种树人” 彭俊杰坦言：“其实我早年并不是很重视科研，觉得科研就是为了发文章、升职称。但是，随着年龄增长、眼界开阔之后，对科研的看法也有所改变。现在，我更想做一块真正对疾病、对患者有帮助，或者在这个领域有引领性的研究，尤其是转化性的临床研究。” “就像肠癌的免疫治疗，”彭俊杰举例，“对95%的微卫星稳定（MSS）的患者而言，效果并不理想，但对于5%的微卫星不稳定（MSI）的患者而言，它的有效率是很高的。这时，临床研究可能只需要入组50个人，这样能够更好发现一些新药，更快地应用到一些新的临床试验，最后尽快地将好药物研发出来，应用到临床造福更多患者。” 用我的导师、复旦大学附属肿瘤医院大肠癌多学科团队首席专家蔡三军教授的话说：以前发文章就像摘野果子，只摘果子，不种树。等你摘完野果子，没有果子怎么办？你就会想着要种树了。 这也是彭俊杰有幸成为复旦大学附属肿瘤医院大肠综合治疗科主任的契机与动力。 在类器官领域，彭俊杰及其团队进行了长期的探索。“类器官可以用于预测患者的预后，预测患者用药的敏感性，帮助临床决策。此外，类器官还能帮助医药公司进行新药研发之初，初步评估药效和应用前景。这个‘树’，我们‘栽’了有4-5年了。真的有接近3-4年没有产出。现在，我们建立了应该称得上全中国最大的肠癌类器官库，还产出了好些个专利。” 此外，彭俊杰对肠癌分子领域也有探索。2020年，彭俊杰团队的文章在Journal of ImmunoTherapy of Cancer发表，该研究揭示了POLE基因在II期肠癌中的突变特征、免疫微环境特征及其预后价值。 彭俊杰教授团队发表的研究截图 立志做别人不敢做、不能做的手术 早在选择临床主攻方向时，彭俊杰就立志做“别人不能做、不敢做的手术”。而复发转移结直肠癌手术属于肠癌外科手术中的“金字塔塔尖”，手术难度大且容易发生术后并发症。 彭俊杰在探索过程中也遇到了很多问题，盆腹腔的血管、神经丰富，毗邻器官多。对于复发的患者而言，肿瘤会侵袭盆腹腔其他器官，解剖结构已经紊乱。而对于复发的肠癌患者，来彭主任门诊就诊的时候可能已经接受了各种化疗放疗等手段，手术可能是他最后一个挽救性手段。这时候主刀医生只能‘摸着石头过河’。一方面要保证肿瘤切除彻底，另外一方面也要尽量保证患者术后生活质量。 彭俊杰总结道：“开这种复发的手术的第一要务要严格掌握适应症，但一旦定下手术方案，手术中要秉持三‘不’原则——不犹豫、不后悔、不害怕。对合适的病人，不能过于保守，不能一味害怕损伤其他器官在术中“畏手畏脚”，否则基本上等于是‘取个活检关肚子’。” “外科医生有一个通病，就是很容易过于保守。在学习的时候，老师会跟你说哪根血管必须保住，淋巴结清扫到哪里。但实际上，复发转移结直肠癌手术经常会超出常规清扫范围。” 彭俊杰一直记得蔡三军教授讲的“对于肿瘤手术而言，你只要记住开刀的时候，哪些地方是肯定不能动的就可以，其他地方需要根据患者的情况综合判断。” “很多时候没有人能教我。经常是开刀的时候肾上腺素乱飙，胆战心惊。开完刀以后提心吊胆，生怕患者发生并发症。” 正是一台台手术经验的积累，彭俊杰现在能够做、敢于做外院“不敢做、不能做”的肠癌手术，并且患者还能长期生存或者明显获益。 2019年，彭俊杰在浦东院区看门诊 彭俊杰还记得，有一位直肠癌患者经过2次手术后又复发，放化疗手段都用尽了。最后，这位患者找到他。在第3次复发手术后，患者除了有点漏尿，其他情况都很好，现在已经3年了。 做这样的手术，不仅需要医生的手术水平，还需要对患者在术前做好全面评估和良好的医患沟通。 彭俊杰指出：“对患者进行评估时，会参考影像学结果。但是作为外科医生，千万不要忘了自己的手，亲自去查体肛指检查非常重要，我们是靠手吃饭的。” 采访中，他又分享了一位经过低位保肛手术、放化疗治疗8个月复发的患者。外院PET-CT报告“肿瘤侵犯直肠全圈，侵犯前方阴道后壁全层。”患者马上在当地接受了姑息性化疗。 几个疗程后，患者来到复旦大学附属肿瘤医院就诊。彭俊杰给这位患者做了一个肛门指检，发现该患者其实只是一个孤立的直肠后壁病灶。“那个病灶也就是2.5公分的吻合口的复发，没有侵犯周围组织。但因为手术后的放疗导致炎症反应，PET-CT报了个假阳性，可能外院医生没有亲自给患者做肛指和双合诊检查，直接判断为局部广泛复发的晚期患者，结果就开始给患者进行姑息性化疗，对患者而言这个‘判决’意味着失去根治的机会和较好的生存获益可能。”彭俊杰补充说，最终这个患者接受了一个很满意的复发病灶切除，手术中的探查结果以及病理结果均和彭主任亲自查体的结果一致，为这个患者再次提供了生命的曙光。 “我选一条路，就一直努力走到底” 彭俊杰对成为一位外科医生有一种执着。 对此他说：“我就喜欢外科，喜欢开大刀，到现在也是这样。” 在高考前，南京大学曾到江苏省宜兴中学招保送生，彭俊杰亦在名单内。那时，他便希望能够从医。但因为南京大学无法承诺彭俊杰进入医学班，他便毅然放弃了保送名额，参加高考。“那年填志愿，我第一、第二、第三志愿全是填的医学院。” 在他本科毕业选择研究生专业时，彭俊杰便跑到复旦大学附属肿瘤医院问老乡：“肿瘤医院开刀手术范围最大的是哪个科？”老乡回答是胸外科和腹部外科。 旁边一位头颈外科的医生补充道：“腹部外科就找蔡三军教授，我们蔡三军教授‘手中无刀，心中有刀’。” 就这样，彭俊杰成为了蔡三军教授的门下弟子。 “我也说不清原因，但我这个人就是这样，决定做这一行，有一个方向，即便前面荆棘密布，我也会一如既往朝这个方向努力，并坚持到底。” 专家简介   彭俊杰 教授 复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任医师 大肠癌综合治疗科副主任（主持工作） 学术职务： 中国临床肿瘤协会会员 中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员 中国医师协会结直肠外科医生协会青年委员 […]