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有很多术后的或晚期的肿瘤患者可能存在进食差或消瘦，只靠饮食难以补充身体所需，所以经常想买肠内营养制剂作为补充，市面上有很多种类的类似产品：安素、瑞能、瑞代、速愈素、益力佳、瑞能、全安素、能全力等等，有昂贵的和便宜的，不知如何选择，我简单写几个大致的原则： 01 选择肠内营养制剂不用必须选昂贵的 我举个可能不太恰当的例子，就是像依云矿泉水和农夫山泉，前者肯定好于后者，但解渴的功效基本一致，反而最重要的是量，半瓶矿泉水解渴的程度肯定没有一瓶农夫山泉好。所以，对于大多数普通的肿瘤患者，愿意选择昂贵的或便宜的，都可以。如果被人推荐昂贵的肠内营养制剂，自己有选择权，想买就买，不想买，当然可以换一种。 注意：每日能饮用的量其实比种类更重要，如果要维持体力和体重，建议按照说明足量使用，而不是每天只喝一点。足够的能量摄入是良好体力和免疫力的基本前提。 02 糖尿病患者不能随意选择肠内营养制剂 因为很多会引起血糖的异常波动，糖尿病患者通常推荐的是瑞代和益力佳。 03 适合的才是最好的 每种肠内营养制剂有不同的口味。饮用营养液最大的一个问题就是口味，不同患者喜欢不同的口味。所以可以多种尝试，经济条件不佳的患者也可以分别品尝几种便宜的肠内营养制剂，选择自己最喜欢的即可，或者轮流更换也可以，随心所欲一些，没关系。 04 有的患者饮用后出现轻度腹泻怎么办 甚至连肠内营养制剂也有副反应，常见的就是可能导致轻度腹泻。通常建议更换种类，如果不愿意更换，可以考虑少次多餐或者考虑加水稀释。 05 蛋白粉不能代替肠内营养制剂 有的患者会以为只喝蛋白粉就行，或者认为蛋白粉就是肠内营养制剂，这是错的。肠内营养制剂远比蛋白粉重要，甚至加不加蛋白粉问题都不大，每日过多摄入的蛋白其实也很难吸收，肠内营养制剂本身就含有优质蛋白。 06 不要迷信各种海参、冬虫夏草、各种汤 、各种补品、胸腺肽等 体力和免疫力好的前提是足够的能量摄入、运动锻炼和良好的睡眠。如果一位吃饭都不太好的乏力消瘦患者，天天补充冬虫夏草之类的其实意义小，因为连基本的营养支持都没有做好，机体缺乏能量，补充这些能有多大用处？那就叫舍本逐末。 所以化疗的患者问我怎么补充营养，我的回答就是首先保证足够的能量摄入。 当然，现在有专业的营养科，可以咨询更专业的意见。

肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，2022年预计新发病例人数约为87万，死亡病例人数约为76万。非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常见的病理类型，EGFR基因突变是NSCLC最常见的驱动基因突变。在中国NSCLC人群中，EGFR突变比例为28.2%，在肺腺癌中，该比例可达50.2%。 一代/二代EGFR-TKI用于EGFR经典突变（EGFR外显子19缺失突变或外显子21 L858R点突变）晚期NSCLC患者的一线治疗，可使患者的中位无进展生存期（PFS）提升至9.2个月-14.7个月，显著优于化疗，但不可避免地出现疾病进展，其中以继发性EGFR T790M突变最为常见。三代EGFR-TKI可有效抑制EGFR T790M突变，已成为一代/二代EGFR-TKI治疗进展后伴EGFR T790M突变患者的标准治疗；同时，由于三代EGFR-TKI一线治疗较一代EGFR-TKI显著延长中位PFS并带来总生存（OS）获益，也使其成为了EGFR突变晚期NSCLC患者的一线标准治疗。 目前，国内外上市的第三代EGFR-TKI有奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼。三代TKI共同的特点是在抑制EGFR敏感突变之外，还能抑制EGFR20号外显子上的T790M突变，也就是50%以上的患者在应用一、二代EGFR-TKI后会出现的耐药性突变。 图片来源于：与癌共舞 中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌专家委员会抗肿瘤药物安全管理专家委员会周彩存教授领衔撰写了《三代EGFR-TKI在EGFR突变NSCLC治疗中应用的专家共识（2022年版）》，为各级临床医师和临床患者提供规范化的用药指导建议。 共识如下： 共识1：对于完全切除肿瘤原发灶-淋巴结-转移（TNM）病理分期II期-IIIA期、术后复发、局部晚期或晚期肺腺癌、含有腺癌成分的NSCLC或非小细胞肺癌非特指型（NSCC-NOS）患者，推荐常规开展EGFR突变检测；既往接受一代/二代EGFR-TKI治疗后疾病进展的局部晚期或转移性NSCLC患者，应再次开展基因检测以明确耐药机制（包含EGFR T790M突变）。（共识等级：1级）   共识2：对于EGFR经典突变晚期NSCLC患者，优先推荐三代EGFR-TKI奥希替尼、阿美替尼或伏美替尼单药作为一线治疗。（排名不分先后，推荐级别相同；下同）（共识等级：1级）   共识3：对于一代/二代EGFR-TKI治疗后存在EGFR T790M突变晚期NSCLC患者，推荐三代EGFR-TKI奥希替尼、阿美替尼或伏美替尼单药作为二线/后线治疗。（共识等级：1级）   共识4：对于完全切除TNM病理分期为II期-IIIA期EGFR经典突变NSCLC患者辅助化疗后，推荐三代EGFR-TKI单药作为辅助治疗（目前奥希替尼已获批该适应证）。（共识等级：2A级）   共识5：对于EGFR外显子20插入突变晚期NSCLC患者标准化疗后，可选择伏美替尼治疗。（共识等级：2A级）   共识6：对于EGFR经典突变NSCLC伴中枢神经系统（CNS）转移患者，靶向药物优先选择三代EGFR-TKI（奥希替尼、阿美替尼或伏美替尼）。（共识等级：1级）   共识7：除临床研究外，不常规推荐三代EGFR-TKI联合抗血管生成药物用于EGFR经典突变晚期NSCLC一线治疗，以及一代/二代EGFR-TKI耐药后患者的二线/后线治疗；不常规推荐三代EGFR-TKI联合化疗用于一代/二代EGFR-TKI耐药后患者的二线/后线治疗。（共识等级：2B）   共识8：不同三代EGFR-TKI不良反应谱总体相似，包括皮疹、腹泻、肝功能异常、血液系统毒性等，在发生频率和严重程度上存在差异。（共识等级：1级）   共识9：对于某种三代EGFR-TKI不良反应不能耐受的患者，可换用另一种三代EGFR-TKI。（共识等级：3级） 第三代EGFR-TKI的耐药后治疗探索 尽管三代EGFR-TKI为EGFR突变NSCLC患者带来了更多的生存获益，耐药问题仍然无法避免。在EGFR继发性突变耐药中，最常见的耐药机制为C797X突变，见于奥希替尼（一线/二线治疗后）0%-29%的耐药患者、阿美替尼（二线治疗后）21%的耐药患者以及伏美替尼（二线治疗后）9%的耐药患者。 在旁路激活方面，奥希替尼最常见的耐药机制为MET基因扩增，占7%-24%；阿美替尼最常见为磷脂酰肌醇激酶-3催化亚单位α（PIK3CA）基因突变，约占19%；伏美替尼最常见为HER2基因扩增，约占9%。此外，2%-15%接受奥希替尼治疗的患者会出现小细胞肺癌（SCLC）转化，7%的患者出现鳞癌转化。 第四代EGFR-TKI为针对EGFR C797X继发突变而开发的一类新药，目前尚无药物上市，但部分药物在临床前试验中展现出良好的抗肿瘤活性，并已进入临床阶段，如BBT-176（NCT04820023）、BLU-945（NCT04862780）、BLU-701（NCT05153408）、BPI-361175（NCT05329298, NCT05393466）等，这些药物的开发将有助于应对EGFR C797X突变导致的耐药问题。 针对旁路激活导致的耐药，则可联合特定的靶向药物治疗，如MET抑制剂、转染重排（RET）TKI、间变性淋巴瘤激酶（ ALK）TKI等。针对SCLC转化，则可采取铂/依托泊苷化疗，鳞癌转化可采取基于组织学的含铂化疗等治疗方式。 当耐药机制不明确或治疗方案不可及时，则建议采取含铂化疗，或尝试阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗和卡铂/培美曲塞方案，或参加临床研究。 综上所述，三代EGFR-TKI耐药机制已逐渐明确，一些具有前景的治疗方案已被用于临床实践，或处于进一步开发中。针对不同的耐药机制而采取不同的治疗策略，将推动接受三代EGFR-TKI治疗的患者生存获益最大化。 参考文献： 三代EGFR-TKI在EGFR突变NSCLC治疗中应用的专家共识（2022年版） 中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌专家委员会抗肿瘤药物安全管理专家委员会 通讯作者：周彩存 本文由医世象 木木整编，版权归原作者所有，转载请联系授权。