如何选择

一、乳腺癌术后辅助内分泌治疗的人群选择 激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者。皆应接受术后辅助内分泌治疗。依据最新美国临床肿瘤学会（ASCO）/美国病理学家协会（CAP）指南，尽管ER IHC染色为1%~100%的肿瘤皆被视为ER阳性，但ER IHC染色为1%~10%为ER低表达。ER低表达时生物学行为通常与ER阴性乳腺癌相似，在术后辅助内分泌治疗中的获益较少，在做治疗决策时也应当考虑到这一点。 乳腺癌术后辅助内分泌治疗前谈话   1. 辅助内分泌治疗的目的是降低肿瘤复发率，提高无病生存率和总生存率。 2. 内分泌治疗的不良反应。 乳腺癌术后辅助内分泌治疗与其他辅助治疗的次序 辅助内分泌治疗与化疗同时进行可能会降低疗效，一般在化疗之后进行，但可以与放疗（他莫昔芬除外）及曲妥珠单抗治疗（±其他抗HER2治疗）同时进行。没有明确证据显示黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）与化疗药物合用会降低疗效，但单独化疗诱导的OFS也许会增加内分泌治疗的效果。   乳腺癌术后辅助内分泌治疗的方案   绝经前患者辅助内分泌治疗的方案： 1. 辅助内分泌治疗有3种选择：他莫昔芬、OFS加他莫昔芬、OFS加第三代芳香化酶抑制剂。OFS药物推荐用于高复发风险的患者，具体需综合考量年龄、肿块大小、淋巴结状态、组织学分级、Ki-67增殖指数等，亦可采用STEPP评分评估，具体可参见《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018年版）》。对于年轻（<35岁）的乳腺癌患者，更推荐OFS加芳香化酶抑制剂。根据多基因检测的结果，国内外专家也认为有不利因素的亦可考虑加用OFS药物。 2. 使用他莫昔芬的患者，治疗期间注意避孕，并每6~12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度。服用他莫昔芬5年后，如患者仍处于绝经前状态，部分患者（如高危复发）可考虑延长服用期至10年。目前尚无证据显示，服用他莫昔芬5年后的绝经前患者，后续应用OFS药物联合第三代芳香化酶抑制剂会进一步使患者受益。托瑞米芬在绝经前乳腺癌辅助治疗中的价值尚待大型临床研究的确认，在中国日常临床实践中，托瑞米芬常被用于代替他莫昔芬。 3. OFS方式有药物去势、手术切除卵巢、卵巢放射线照射（推荐药物性卵巢去势作为首选）。若采用药物性OFS，目前推荐的治疗时间是5年，但中危患者也可选择使用2~3年。对于接受了5年药物性OFS+他莫昔芬/AI治疗的特别高危的绝经前患者，尽管没有较强的循证医学证据，后续也可以考虑延长他莫昔芬单药治疗，或继续维持原方案的延长治疗。绝经前患者在使用GnRHa过程中，无需定期进行雌激素水平检测。药物性卵巢去势，专家团投票认为1月剂型和3月剂型疗效基本相似。 4. 高危患者应用他莫昔芬5年后，如处于绝经后状态可继续服用芳香化酶抑制剂5年，未绝经可继续使用他莫昔芬满10年。 5. 芳香化酶抑制剂和LHRHa可导致骨密度（BMD）下降或骨质疏松，因此在使用这些药物前常规推荐BMD检测，以后在药物使用过程中，每12个月监测1次BMD，并进行BMD评分（T-score）。T-score小于-2.5，为骨质疏松，可开始使用双膦酸盐或地舒单抗（denosumab）治疗；T-score为-2.5~-1.0，为骨量减低，给予维生素D和钙片治疗，并考虑使用双膦酸盐；T-score大于-1.0，为骨量正常，不推荐使用双膦酸盐。 6. 绝经前患者内分泌治疗过程中，因月经状态改变可能引起治疗调整。 绝经后患者辅助内分泌治疗的方案： 1. 第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和（或）PR阳性患者推荐，尤其是具有以下情况的患者： ① 高复发风险患者； ② 对他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬后出现中、重度不良反应的患者； ③使用他莫昔芬20 mg/d×5年后的高风险患者。 2. 芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5年（来曲唑、阿那曲唑或依西美坦）。不同种类的芳香化酶抑制剂都可选择，药物耐受性和安全性是保障长期内分泌治疗效果的关键。Ⅰ期患者通常建议5年辅助内分泌治疗。对于Ⅱ期淋巴结阴性患者，如初始采用他莫昔芬5年治疗，可推荐芳香化酶抑制剂或他莫昔芬5年；如初始采用5年芳香化酶抑制剂的患者，或采用他莫昔芬治疗2~3年后再转用芳香化酶抑制剂满5年的患者无需常规推荐延长内分泌治疗。对于Ⅱ期淋巴结阳性患者，无论其前5年内分泌治疗策略如何，均推荐后续5年芳香化酶抑制剂的延长治疗。对于Ⅲ期患者，推荐5年芳香化酶抑制剂的延长治疗。延长治疗的患者，其内分泌治疗总时长为8~10年。 3. 选用他莫昔芬20 mg/d×5年，是有效而经济的治疗方案。治疗期间应每6~12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度。 4. 对于≥4个阳性淋巴结的ER阳性乳腺癌患者，无论绝经前或绝经后，均可考虑在标准辅助内分泌治疗基础上增加CDK4/6抑制剂阿贝西利强化2年；1~3个淋巴结阳性且伴有G3/T3/Ki-67≥20%至少一项高危因素的ER阳性患者使用阿贝西利强化也可考虑。   二、乳腺癌术后辅助化疗的人群选择 多基因检测工具（ Oncotype DX ® 、MammaPrint®等）有助于指导辅助化疗的决策，但推荐使用具备相应资质的检测工具，并期待基于中国人群的检测数据及其预后预测价值分析。对于不具备条件或不愿意接受多基因检测工具检测的患者，辅助化疗与否应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者生理条件和基础疾患、患者的意愿、化疗的可能获益和不良反应等进行决策。 随着二代测序技术的普及和检测费用降低，易感风险基因检测的成本效益将会显著提高，患者年龄将逐渐成为非限制因素。如需要进行易感性咨询与风险评估、并期望针对BRCA致病突变携带者进行PARP抑制剂靶向治疗时，推荐行BRCA等遗传易感基因检测。 a：此时可不做多基因检测（如21基因或70基因）。目前中国国内缺乏Oncotype DX等原研产品，多数实验室或病理科采用自制检测工具， 不同单位之间的结果可能存在差异或分歧，因此，在需要参考多基因检测时，推荐使用原研产品，或具备相应资质实验室和病理科。 […]