妊娠期乳腺癌

韩剧《机智的医生生活》播出第2季第10集中刻画了一例41岁初次妊娠的女性，但她的怀孕之路并不顺畅。在孕11周时，发现三阴性乳腺癌II期，肿瘤大小3厘米，已有淋巴结转移。   此时，医生提出两个治疗方案： 其一，立即终止妊娠，专心进行乳腺癌治疗； 其二，继续妊娠，化疗开始时间延迟3周，待胎龄达3个月后，孕妇方可进行化疗，避免因为暴露于细胞毒性药物干扰胎儿的器官发生，导致流产和先天畸形的风险增加。 保大还是保小、人流还是化疗，究竟如何抉择？ 妊娠期乳腺癌诊疗有哪些困境？ 妊娠期乳腺癌（BCP）：在妊娠期被诊断出来的乳腺癌，大约占45岁以下女性全部乳腺癌病例的2.6%~7.0%[1]。 十多年前，国内医生和患者对这种“特殊时期”的肿瘤认识还远远不够，因此会选择流产后再进行乳腺癌治疗。但随着临床医生对BCP诊疗经验的积累，加上对国内外研究成果学习，流产后抗癌治疗已经不是唯一的选择。 然而，“边抗癌、边怀孕”也是有条件的。究竟哪些人才满足条件？妊娠期乳腺癌诊治和普通乳腺癌诊疗有哪些差异呢？ “鱼”和“熊掌”如何兼得？来看看指南怎么说 怀孕期间乳腺癌的诊疗对患者、她的照顾者和医生来说是一个具有挑战性的情况。怀孕增加了肿瘤治疗计划的复杂性，因为许多治疗方法可能对胎儿有潜在的危险。因此，需要充分评估抗肿瘤治疗的风险和益处以及患者的生育意愿，为母亲和孩子谋求尽可能好的结果。 下面，“医学界肿瘤频道”将结合中国妊娠相关乳腺癌临床诊治专家共识（以下简称“中国专家共识”）[1]和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）临床实践指南（以下简称“ESMO指南”）[2]的治疗建议： 1.局部治疗 ESMO指南认为在整个妊娠期进行乳腺癌手术是安全的。中国专家共识认为孕早期（＜13周）接受手术易发生自然流产或胎儿出生体质量减轻，孕晚期（≥28周）进行手术易出现早产，孕中期（12~27周）相对安全。 中国专家共识和ESMO指南均推荐放疗应该在分娩后进行，在孕早期确诊的患者，不可进行放疗。若希望进行保乳手术并继续妊娠，必须告知患者推迟辅助放疗可能导致局部复发风险增加。 如果妊娠期患者需要接受前哨淋巴结活检，首选注射99mTc硫胶体溶液[3]；应该避免蓝色染料示踪剂，例如异硫蓝，因为它们有引起过敏反应的风险[4]；而亚甲基蓝在孕早期禁止使用，因为它有已知的致畸作用。 2.化疗 对妊娠期乳腺癌患者进行化疗时，应尽可能严格遵循非妊娠期患者的治疗方案。由于不同胎龄的胎儿风险不同，因此，化疗方案很大程度上取决于乳腺癌诊断时的妊娠月份。 妊娠早期禁止化疗，因为暴露于细胞毒剂会干扰胎儿的器官发生，导致早产和先天畸形的风险增加； 妊娠中期和晚期可以谨慎选择化疗，因化疗导致的胎儿畸形患病率降至3%，但需始终密切监测母亲和胎儿； ESMO指南推荐在孕35周后，应停止化疗，以便在分娩前有2-3周的间隔，以预防分娩期间的血液学并发症；中国专家共识推荐在孕34周后暂停化疗。 在剂量方面，由于孕期女性白细胞偏高，应该注意潜在骨髓抑制的可能性，化疗剂量应基于实际体表面积计算。 小贴士： 妊娠期间发生的生理变化（即血浆容量增加、肾小球滤过率增加、白蛋白浓度变化)可能导致最大浓度降低和化疗暴露减少。因此，针对妊娠期乳腺癌患者，应避免化疗药物剂量不足。另一方面，是否必须增加化疗剂量还不确定，因为过量使用可能会导致胎儿毒性。 3.内分泌治疗 妊娠期乳腺癌的内分泌治疗是禁忌。如有应用指征，应推迟到产后。 据一项系统性回顾分析[5]，他莫昔芬暴露后的主要畸形率为17.6%，而一般非暴露人群的主要畸形率约为3%；此外，暴露于他莫昔芬的影响可能不仅限于出生时观察到的畸形。 ESMO临床实践指南禁止在怀孕期间使用他莫昔芬，在意外暴露的情况下，如果患者希望继续怀孕，应立即停止给药。对于希望怀孕的患者，推荐停用他莫昔芬后有3个月的洗脱期。 4.靶向治疗 抗HER2曲妥珠单抗是治疗HER2阳性乳腺癌的标准药物。中国专家共识和ESMO指南禁止在怀孕期间使用曲妥珠单抗，主要是因为发生羊水过少的风险增加（这可能与曲妥珠单抗对胎儿肾细胞的毒性作用有关），且对胎儿的长期后果未知。 5.免疫疗法 ESMO指南建议：妊娠期间禁止进行免疫治疗。PD-1/PD-L1单抗正成为治疗乳腺癌，特别是三阴性亚型乳腺癌的一种选择。在怀孕期间，母亲对胎儿产生免疫耐受，涉及PD-1/PD-L1通路。 因此，抑制PD-1/PD-L1通路可能会导致对胎儿的免疫反应，导致妊娠晚期流产率、早产和出生死亡率的增加。 妊娠期乳腺癌患者应接受密切的胎儿监护，并应达到足月分娩，以降低长期并发症的风险[6]。 抗肿瘤治疗影响宝宝生长发育吗？   实现治疗乳腺癌与胎儿足月分娩的双赢是我们共同的目标，但仍需重视妊娠期间治疗乳腺癌时的抗癌治疗对胎儿健康的潜在负面影响。虽然可以在妊娠中期和晚期进行化疗而不会增加畸形风险，但可能增加妊娠期并发症。 一项回顾性研究报告[7]称，与未暴露在化疗下的新生儿相比，暴露出生的婴儿死产、胎龄较小和早产的风险增加。因此，严密监测胎儿生长和决定分娩时间，以达到足月分娩的目的，对于降低新生儿发病率和死亡率至关重要。 同时，另一研究报告[8]得出结论，尽管暴露人群中早产和小胎龄的发生率较高，但发育正常，化疗对儿童早期的生长、认知和心脏功能没有明显的不良影响，这表明妊娠期间癌症的诊断不应作为妊娠中断的指征。与认知结果较差相关的唯一因素是早产，而不考虑抗癌治疗。 温馨提示： 妊娠期间诊断出癌症不应作为妊娠中断的绝对指征，但宝妈们也不应该为了孩子而完全不顾自己的生命健康。 及时与医生沟通交流，选择最合适的治疗方案。在保护好自己的同时，带宝宝来这世界看看吧~