放射性食管炎

古都奈良的街头枪响搅得大家的社交媒体信息一通爆炸。对于肺癌患者来说，颈部、胸部中枪这种比一注彩票中大奖的几率还低的事当然不用考虑，但是，如果对肺癌一些带有严重后果甚至致死风险的高危并发症、治疗副作用疏於防范，甚至出现典型的征兆仍旧不予理睬，那么，“视死如归的勇士”在这里就不知道是否值得称赞了。今天，我们就介绍一下肺癌患者经常需要重视的几个发生在颈部、胸部的并发症和治疗副作用。 1 上腔静脉综合征 头颈、上肢、胸壁及部分胸腔脏器（简单说，上半身大部分）的静脉血经上腔静脉回流入右心房，如果肿瘤恰好压迫上腔静脉，就会造成上肢、面部、颈部静脉曲张、水肿及青紫，称为上腔静脉综合征。大家要注意，如果发病之后，尤其是肺部肿瘤紧邻纵膈患者出现“脑袋大脖子粗”，这里不是大款也不是火夫，很可能是肺癌的并发症之一：上腔静脉综合征，是肿瘤压迫把脑袋和脖子“憋大了”，治疗不当可导致上腔静脉的血压急剧升高，引起颅内压增高，增加颅内静脉破裂的风险。 肺癌导致上腔静脉综合征缺乏对症治疗的手段，毕竟是肿瘤的外力机械性压迫。较为严重时，治疗中尽量避免上腔静脉方向上输液，也就是化疗可能要扎其他地方了，反正手上不行，PICC管和输液港也不行。针对性的治疗需要尽快缩小肿瘤，同时还要避免肿瘤已经侵蚀上腔静脉导致肿瘤坏死而大出血，让局部放疗也很难，在此能够给大家的一些建议：按时体检，尽量早诊早治；确诊晚期的治疗过程中也要注意按时复查，尤其是病灶贴近纵膈的情况，避免“跟着感觉走”而错过及时调整治疗方案的时机。 2 肺栓塞 偏晚期一些的肺癌患者经常出现血液高凝状态，在化验单里最典型的特征就是D-二聚体（D-dimer）偏高。官方解释为“血浆D-二聚体是纤维蛋白降解后的特异性产物，测定血浆D-二聚体可以判断纤维蛋白是否已经生成，从而为鉴别原发性和继发性纤溶亢进症提供重要依据”。不翻译一下，我觉得可能会挨揍，简单点说吧，化验单里看见D-二聚体高到正常上限十倍作用，很可能体内哪里出现了血栓。发生在四肢的血栓，很容易发现，肺癌患者遇上哪一侧手或者脚明显肿得跟面包/发糕/蜜蜂蛰嘴的哈士奇似的，去查静脉B超多半是直接确诊血栓，但是肺部在胸腔里面，刚形成的肺栓塞可能只是阻塞末端的血管，症状不明显，或者咳嗽、呼吸不适等症状容易被混淆在本身由肺癌或者呼吸系统慢性病引起的症状里，等到血栓逐渐加重或者脱离上移，造成更大面积的呼吸功能影响才会出现典型症状，严重可引发呼吸衰竭、心脏病等。 确诊时就有D-二聚体偏高较多的晚期肺癌患者，术后、近期有肺炎的肺癌患者，使用抗血管药物治疗的肺癌患者，一定要注意检查D-二聚体，当出现比自己之前的数值明显升高时，尽量及时到专科就诊（如果所在医院有血管外科最好），听从医嘱治疗或安排复查事宜。当出现肺栓塞时，一定要及时就诊，呼吸内科或者急诊，及时溶栓/抗凝，同时进行吸氧、抗炎、化痰等对症处理。 3 间质性肺炎 间质性肺病(ILD)不是一种病，而是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理指征，以活动性呼吸困难为临床症状，在CT上可见弥漫性浸润阴影，呼吸功能指征则表现为限制性通气障碍、弥散(DLCO)功能降低，还有低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总称。如果这段话看不懂，不要紧，毫无影响，就是想秀一下医学教材。 看下图，知道靶向治疗、放疗、免疫治疗容易引发就好。 慢性间质性肺炎的诱因大多数由于生活中的不良习惯或者工作中的糟糕环境、防护不当导致，也有少部分先天性或意外的诱因，还有一个重点就是靶向治疗的药物很多都有诱发慢性间质性肺炎的副作用，且具有“隐发性”这一特点，在积累到一定程度之前，没有相关的典型症状，这些都是需要在定期的肺部检查中注意出现、发展等情况，很少因为临时状况怀疑到慢性间质性肺炎的问题，如果复查中你的主管医生并非呼吸内科医生，且对是否有慢性间质性肺炎的情况拿捏不准，还是要择期到呼吸内科看一下。 急性间质性肺炎则不然，肺部出现弥漫性浸润阴影，在明确的免疫治疗或者放射治疗史的情况下，出现急性的呼吸系统症状，一旦排除了肺部感染或者排除了单纯的肺部感染，经常直接判定需要立即完善检查、立即治疗。在急性间质性肺炎的治疗中，不要对激素的使用有抵触，严格遵医嘱，同时要注意一点，带药回家治疗的时候，一定要和医生问清三个问题： ①正常情况下，多长时间复查、复诊？ ②是否需要在症状缓解之后，固定时间，按照什么剂量减激素？ ③出现哪些症状加重需要提前复诊或去急诊？ 4 胸腔大出血/大咯血 晚期肺癌进展导致的大血管受侵、大血管受侵后治疗中肿瘤迅速坏死、中心型肺癌使用抗血管药（单独或联合）后迅速坏死、控制不良的高血压患者使用抗血管药引起的胸腔内动脉破裂等，都是引起胸腔大出血/大咯血的主要诱因，出现后需要及时去急诊就医。在晚期肺癌的治疗中，能够提醒大家的是，不要在医嘱之外、甚至医生反对时使用抗血管药。尽管很多此类药物在关键时候力挽狂澜的治疗手段，但是当病情本身造成抗血管药的致死性副作用风险高于获益风险的时候，医生给出的往往是最优方案，不要存有侥幸心理，更不要模仿极端特殊的罕见成功个例。 5 颈椎骨转移骨折致瘫痪 在骨转移中，风险最高的莫过于颈椎的溶骨性骨转移，所谓“溶骨性骨转移”就是转移瘤侵蚀了骨质，软组织（肉）取代了部分骨骼，导致骨骼局部不再有原来的承重能力。晚期肺癌患者出现颈椎不适的时候，尤其是原本就有颈椎转移，绝对不要随意按摩，无论自己、请家人还是找一些所谓的专业按摩机构，都不要在骨科对局部病情做出判断之前随意处理。 6 放射性食管炎伴有水肿 颈椎、胸椎、纵膈以及肺门的放疗过程中，很容易产生放射性食管炎，也就是放射线损伤了食管黏膜，若本身还伴有反流性食管炎（基础病或药物副作用所致），则更容易出现严重的放射性食管炎伴有水肿，甚至食管内出现真菌感染，轻则挨饿几个星期，严重时可能致命。 对于以上容易引起放射性食管炎的位置做放疗，建议选择精确度较高的设备，同时，在出现放射性食管炎的症状早期，例如吞咽时食管疼痛（胸骨柄后）、平时胸口内灼烧感、反酸水等，尽早到消化内科就医，不要等到出现严重水肿，连流食都无法吞咽的时候才想起求助于专科。 写在最后 肺癌相关的高危并发症、治疗中的高危副作用还有很多，今天我们只说了颈部、胸部常见的这六类，希望大家在肺癌的诊治过程中，遇到问题早处理。尽管不希望朋友们整天活在草木皆兵的恐惧中，但是也希望能够多补充一些常识，不要因为一时的情绪懈怠就忽视了一些典型症状或是忽略了应有相关检查，很多并发症和副作用都是越早处理收效越高，代价越低。    

7大不良反应全掌握

自1895年伦琴发现X线，开启了放射线在医学领域应用的历史，至今已有百年。放疗是肺癌的主要治疗方式之一，放疗能够最大限度地把高剂量集中在病灶范围内,尽量杀灭肿瘤细胞、控制病变,达到对肿瘤的局部控制率。 但尽管临床医生希望通过优化放疗计划，使正常组织与器官少受或免受放射线的照射时，仍然不可避免放射后不良反应的出现，因此了解放射性不良反应及其处理办法至关重要，病人可以做到心中有数。今天就来了解一下肺癌放疗常见的副作用以及处理方法。 1 全身副作用 消化道反应： 接受放疗的患者,由于射线的影响,常有消化道反应,这些症状常在开始放疗或照射到20Gy左右时出现,这些症状在机体适应以后也就慢慢消失了。 临床表现：恶心、呕吐、食欲减退等消化道反应。 处理办法：应给清淡、温或凉、易消化的饮食。 肿瘤病人不能产生任何忌口的想法，因肿瘤病人本身就很容易出现食欲减退的表现，更不能忌口，应该想吃什么就吃什么，原则上还是保持清淡即可。 骨髓抑制： 骨髓组织在接受照射治疗后,可发生再生不良的抑制情况,使周围血象发生变化,大多数患者均会发生白细胞和血小板下降。另外放疗期间患者进食少，也会对血象产生影响。 临床表现：患者会出现乏力、疲劳、头晕，严重会出现出血、感染等。 处理办法：放疗中的患者要每2周测一次血常规,如血象偏低,可给予升高白细胞的药物,并摄入高营养、高蛋白、高维生素饮食。如出现白细胞低于3×10°/L,应报告医生,暂停放疗,给予对症处理。如果白细胞计数低于1×103/L时,则需采取保护性隔离措施,患者被隔离在单人房间内,工作人员及家属进去均要戴口罩、帽子,房间天用紫外线消毒2次,每次30分钟。保持患者被褥、衣、裤的清洁,避免感染。 2 局部副作用 放射性食管炎： 是肺癌放疗最常见的副作用，食管癌放疗后1-2周,可出现食管黏膜放射性水肿,往往使食管癌本身的进食梗阻症状进一步加重。放射开始后3-4周,由于肿瘤细胞或正常食管黏膜细胞受照射后死亡脱落,正常组织来不及或不能修复,可出现不同程度的点状或线状小溃疡。 临床表现：主要表现为吞咽疼痛、胸骨后烧灼感、进食困难、胃内容物反流等。 处理方法：轻度不适可以口服康复新液，有修复食道粘膜的作用，饮食上建议进食清淡软食，少吃多餐，进食前后用淡盐水漱口及冲洗食道。重度的需要进食流食或汤水等，治疗上需要进行抗感染联合激素治疗。更严重者无法进食时需要鼻饲或肠外营养支持。对于有疼痛难以忍受者，可给予药物止痛。 放射性肺炎： 也是很常见的并发症，急性反应多发生于放疗开始后的3-4周至放疗结束后1月内,与患者年龄、既往化疗史、基础肺功能状态、肺受照射体积等相关。 临床表现：可表现为刺激性干咳,若并发感染可出现痰多、胸闷、发热,严重者有气急、心慌、胸痛、呼吸困难和紫绀等，少部分还可出现咯血表现。 处理办法：放射线肺炎的主要处理办法是激素治疗，激素首次需足量给予，后期逐渐减量。合并感染者要给予抗感染治疗。严重的需要给予吸氧、支气管扩张剂治疗。 放射性皮肤反应： 局部皮肤经放射线照射后,由于细胞损伤而产生红斑,当照到一定剂量时,会产生放射性皮肤反应。 临床表现：轻度者可出现皮肤红斑、干性脱皮, 严重者有水肿、湿性脱皮和感染,患者非常痛苦。大多数患者经放射线照射部位的皮肤会出现色素沈著。更严重者会出现出血、糜烂、坏死、溃疡等，晚期可以出现纤维化。 处理办法：轻度红斑可以无需处理，湿性皮炎,皮肤表面有少量渗出,此时可采用暴露疗法,如局部无化脓,可涂龙胆紫以起收敛作用。如果局部皮肤起泡,有脓液积聚时,应用生理盐水冲洗伤口,然后用硼酸软膏包扎1-2天,以排尽脓液,再采用暴露疗法,同时应暂停放疗。出现了溃疡、坏死、真皮层受损,此时应将坏死组织清除,按无菌操作要求及时换药,应用抗生素药液湿敷,以控制炎症。 另外，出现了放射线皮肤反应还需要注意以下方面，比如保持照射野皮肤的清洁干燥,防止溃烂、感染。禁贴胶布或涂对皮肤有刺激性的药物,勿用水或肥皂擦洗,局部可以用消毒滑石粉或樟脑粉。避免皮肤受物理性(如冷、热敷)和机械性的刺激,避免粗糙毛巾或衣领的摩擦,头颈部放疗的患者,颈部可用柔软光滑的围巾保护照光野。忌用手指剥皮或挠痒,以免感染、溃烂,延长皮肤愈合时间。 放射性心脏损伤： 放疗后产生的心肌、冠状血管、心脏传导系统等组织结构的损伤即为放射性心脏损伤。心脏的放射性损伤可以发生在放疗期问，但一般发生在放疔后6个月至8年问。 放射性心脏损伤与心脏照射总剂量、每次分割剂量、受照心脏体积、放射前心脏状况等因素密切相关，蒽环类化疗药物可增加心脏的放射损伤和严重程度。 临床表现：绝大部分患者无症状或只有轻微症状，如窦性心动过速，心率100次／分，也会出现心慌、胸闷、憋气等症状，偶尔可能出现严重的心绞痛、心包积液、心包炎、心力衰竭等。 处理办法：在放疗期间患者出现以上症状，并经过相关辅助检查、心电图或心脏超声检查后明确为放射性心脏损伤，应暂停放疗，并进行相应的对症支持处理。 放疗的不良反应是在放疗中很常见的并发症，并且由于放射性有持续作用的效应，就算在放疗结束后，也可能对一些脏器和组织产生影响。但是相信随着放疗技术的发展，放疗计划的更加优化，会对周围组织和器官的损伤越来越小。 “以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士” 参考文献： [1]. 王绿化, 朱广迎. 肿瘤放射治疗学[M]. 人民卫生出版社, 2016.   CN-68927

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