治疗原则

HER2阳性乳腺癌发展迅速、自然预后相对较差。近20余年，不断涌现出针对该靶点的治疗药物以及不断优化的方案配伍，使得这部分患者的治疗效果和治疗后预后大大改善。   随着不同分子机制的抗HER2药物陆续涌现，HER2阳性乳腺癌从早期到晚期，从新辅助、辅助到解救治疗，逐渐形成了细化分层、前后呼应的多临床决策点。加之分子病理以及对HER2检测标准的重新认识，能够从抗HER2治疗中获益的人群在扩大，可能对抗HER2治疗潜在耐药的人群也逐渐被识别出来。   为了更好地推广规范的HER2检测，准确评估患者预后，更好地发挥抗HER2靶向治疗药物的效果，减少治疗盲目性，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会牵头制定了2021版的专家共识，该部分重点讲述了HER2检测和结果判定标准、HER2阳性乳腺癌新辅助治疗、辅助治疗、晚期解救治疗的推荐，相较2019年上一个版本有一定的改动，我们一起学习一下。   1 HER2检测和结果判定标准 （1）HER2是乳腺癌重要的预后指标，同时也是抗HER2药物疗效的预测指标。 （2）抗HER2靶向药物治疗的适应证是HER2阳性浸润性乳腺癌。 （3）HER2阳性的定义为免疫组织化学检测3+或ISH检测阳性，判读标准及结果解读如下图）： （4）HER2 ISH检测标准。 （5）当HER2检测结果与临床实际不符时，推荐复检。 原发灶与转移灶之间，多次转移灶之间如HER2检测结果不一致的，以最近1次的转移灶检测为准；同时考虑到HER2状态的时空异质性问题，不完全排斥在即使最近1次转移灶检测HER2转阴的情况下，继续谨慎选择抗HER2治疗并持续监测疗效（较2019年版更新）。 （6）HER2低表达乳腺癌： 临床研究中发现，部分既往判定为HER2阴性的HER2低表达患者同样可以从新型抗HER2靶向治疗中获益，以此为基础，提出了针对HER2低表达这一人群的定义：免疫组织化学检测1+或2+并且ISH检测阴性。 2 HER2阳性乳腺癌辅助治疗原则 （1）HER2阳性辅助治疗适应证，见下表： （2）HER2阳性乳腺癌辅助治疗用药推荐 1）辅助化疗方案推荐 辅助方案推荐AC-T＋抗HER2治疗或TCb＋抗HER2治疗；对于一些淋巴结阴性小肿瘤的早期患者可选wPH方案或4周期TCH方案。 HER2阳性乳腺癌辅助治疗策略 2）辅助靶向治疗推荐 曲妥珠单抗周疗剂量为2mg/kg（首次剂量为4mg/kg），或3周1次剂量为6mg/kg（首次剂量为8mg/kg），共1年。6个月的短期疗程和2年的疗程均未达到疗效差异，暂不推荐。术后未能及时接受曲妥珠单抗的患者，辅助化疗结束后，延迟靶向治疗仍可获益。 对淋巴结阳性的高危患者，推荐辅助帕妥珠单抗与曲妥珠单抗双靶向治疗联合化疗。淋巴结阴性的HER2阳性患者，当伴有其他不良预后指标（如Ki-67＞30%、G3、pT2+、ER/PR-、脉管癌栓以及年龄＜35岁）时，也可推荐HP辅助双靶（较2019年版更新）。 参照ExteNET研究结果，具有中高复发风险的患者，特别是ER阳性，亦可考虑在曲妥珠单抗治疗结束后，给予1年的酪氨酸激酶抑制剂强化治疗（较2019年版更新）。 3）曲妥珠单抗在辅助治疗中的心脏毒性 曲妥珠单抗联合化疗药物可能增加心肌损害，严重者会发生心力衰竭。建议在对既往史、体格检查、心电图、超声心动图LVEF基线评估后再开始应用曲妥珠单抗，使用期间应该每3个月监测心功能。若患者存在无症状性心功能不全，监测频率应更高。 3 HER2阳性乳腺癌的新辅助治疗 曲妥珠单抗和帕妥珠单抗双靶向联合化疗应是首选的治疗策略。（较2019年版更新：双靶从可选改为首选） （1）新辅助治疗方案 新辅助治疗方案可选择TCbH（P）、TH（P）、AC-TH（P）、TCH等方案。化疗方案主要为传统的含蒽环类药物方案和去蒽环类仅紫杉类药物方案，蒽环类药物由于心脏毒性一般不与曲妥珠单抗同时使用（但也有相当一部分专家认为蒽环类药物仍不可摒弃，尤其是对于淋巴结阳性的高危患者）。 新辅助治疗的方案 （2）新辅助治疗后的辅助治疗 1）术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗或者曲帕双靶治疗的患者，术后辅助治疗推荐继续使用靶向治疗，总时长为1年； 2）如果术前新辅助治疗未用过曲妥珠单抗，术后有辅助治疗适应证者仍推荐曲妥珠单抗±帕妥珠单抗； 3）新辅助治疗后达到pCR的患者，应继续完成1年的抗HER2治疗（曲妥珠单抗±帕妥珠单抗）； 4）未达pCR的患者，根据KATHERINE研究结果，可采用T-DM1行术后辅助强化治疗14个周期。若条件不允许，也可继续完成1年的抗HER2治疗（曲妥珠单抗±帕妥珠单抗），或根据ExteNET亚组结果，选择曲妥珠单抗联合酪氨酸激酶抑制剂（较2019年版更新）。 新辅助治疗的术后辅助治疗 4 HER2阳性复发转移乳腺癌治疗原则 （1）治疗总则 1）HER2阳性复发转移乳腺癌（MBC），首选治疗应该是以抗HER2为基础的治疗； 2）曲帕双靶治疗联合化疗应作为一线治疗的标准方案。新辅助/辅助治疗接受过曲妥单靶或曲帕双靶治疗的MBC患者，复发转移后仍应接受抗HER2治疗。对停用曲妥珠单抗或者双靶治疗敏感与不敏感的患者治疗策略有所差别，见下表； 3）HER2与激素受体均阳性的绝经后MBC患者，在不适合化疗、疾病发展缓慢或一线化疗后疾病稳定的患者中也可以采用抗HER2联合内分泌的治疗策略。 HER2阳性的MBC人群区分 HER2阳性MBC的治疗策略 （2）方案选择 1）一线治疗方案：首选帕妥珠单抗、曲妥珠单抗双靶向治疗联合紫杉类药物（较2019年版，建议改为首选）。可考虑方案包括单靶联合紫杉类药物或其他化疗药物。其他可选方案包括吡咯替尼联合卡培他滨、T-DM1等。 2）二线治疗方案：无论患者既往是否使用过曲妥珠单抗，吡咯替尼联合卡培他滨是二线治疗优选方案；T-DM1也是国际标准二线治疗（较2019年版增加）。 其它有临床实验结果支持的非首选方案包括：帕替尼联合卡培他滨；一线曲妥珠单抗进展后，继续使用曲妥珠单抗；经多线治疗后或不能耐受化疗的患者使用曲妥珠单抗联合拉帕替尼纯靶治疗；未使用过帕妥珠单抗的患者中使用曲帕双靶联合卡培他滨。 3）三线后治疗方案：可以考虑trastuzumab […]