治疗方法

目前中国肺癌发病在男性癌症患者中处于首位，女性癌症患者中列于次位。由于各种原因，在医院就诊的患者中大多已是晚期，但晚期肺癌并不能直接等同于死亡。随着医学的高速发展，晚期肺癌的治疗手段已从单纯的化疗时代变为靶向、免疫等综合治疗，各种治疗手段的相互结合，促成了个体化诊疗的趋势，也极大的提高了晚期肺癌患者的生存率。 免疫治疗篇  新的临床研究证据进一步确立了PD-（L）1单抗联合化疗作为标准治疗在驱动基因阴性晚期NSCLC一线治疗中的地位，；在驱动基因阴性晚期NSCLC的后线治疗中， PD-（L）1单抗联合靶向/免疫新药初步显示了较好的疗效；对于驱动基因阳性晚期NSCLC的后线治疗，若EGFR-TKI耐药，则采取PD-（L）1单抗联合化疗和抗血管治疗的综合治疗策略，若EGFR发生罕见突变，应使用PD-（L）1单抗联合抗血管治疗。 免疫单药 目前，中国获批晚期NSCLC一线单药治疗的PD-1/PD-L1包括帕博利珠单抗和阿替利珠单抗两种，NCCN指南推荐的免疫单药带包括cemiplimab。 帕博利珠单抗 根据 3 期 KEYNOTE-042 研究 （NCT02220894） 的 5 年随访结果显示，与铂类化疗相比，一线帕博利珠单抗单药治疗与PD-L1阳性局部晚期/转移性NSCLC患者相比，OS更长，且无EGFR / ALK改变。无论PD-L1 TPS如何，总生存期（OS）结局都有利于帕博利珠单抗。 阿替利珠单抗T药在国内拿下晚期NSCLC一线治疗的适应症主要是基于全球多中心III期临床试验IMpower110的研究结果。与化疗相比，阿替利珠单抗组可以显著降低41%的死亡风险！无进展生存期得到显著延长[中位PFS分别为8.2 vs 5.0月，HR=0.59(95%CI：0.43,0.81)，P=0.0010。在安全性方面，无论是严重不良事件（AEs）还是3-4级AEs发生率上，阿替利珠单抗都明显更低，3-4级免疫相关性肺炎2.4%；3-4级治疗相关不良反应仅14.3%，远低于化疗。 西米普利单抗 2021年2月22日，FDA批准PD-1抑制剂cemiplimab单药一线治疗PD-L1表达≥50％、无EGFR、ALK或ROS1突变、不适合手术切除或放化疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者。成为了继K药、T药后又一款即将获批单药用于PD-L1高表达人群的免疫药物。 此次获批使基于Ⅲ期EMPOWER-LUNG1研究（NCT033088540）。在ITT人群中,与化疗相比，西米普利单抗在OS方面有所改善，分别为22.1个月（95％CI，17.7，NE）和14.3个月（95％CI，11.7-19.2）（HR，0.68；95％CI，0.53-0.87; P = .0022）。Cemiplimab也比化疗改善了PFS，中位PFS分别为6.2个月（95％CI，4.5-8.3）和5.6个月（95％CI，4.5-6.1）（HR，0.59; 95％CI，0.49-0.72; P <.0001）。 免疫联合化疗 在无较好的靶药可用时，最新NCCN指南上推荐免疫联合化疗作为非小细胞肺癌（NSCLC）及小细胞肺癌（SCLC）一线的优选治疗方案。FDA也在短短近半年内，相继批准了免疫联合化疗的三项适应症： Keytruda+铂类+培美曲赛一线治疗晚期非鳞NSCLC；Keytruda+卡铂+紫杉醇一线治疗晚期鳞状NSCLC；阿特珠单抗（Tecentriq）+贝伐单抗+卡铂+紫杉醇一线治疗晚期非鳞NSCLC。此外更有另外两项适应症已受理：Tecentriq+化疗一线治疗广泛期SCLC或晚期NSCLC。 免疫联合抗血管 免疫联合抗血管生成治疗已经通过III期IMpower150等RCT临床研究证明为一线治疗新选择。IMpower150主要入组未接受过化疗的IV期或复发转移性非鳞NSCLC患者（EGFR/ALK阳性患者必须在一个或多个已批准靶向药物治疗疾病进展或不能耐受之后）随机分为三组：A组(ACP)，PD-L1单抗Atezolizumab+卡铂+紫杉醇治疗4或6个周期之后Atezolizumab维持治疗；B组（ABCP），ACP联合贝伐珠单抗治疗4或6个周期之后Atezolizumab+贝伐珠单抗维持治疗；C组（BCP），卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗治疗4或6个周期之后贝伐珠单抗维持治疗。 结果显示，在驱动基因阴性的患者中，ABCP和BCP两个治疗方案的mOS分别为19.5 vs. 14.7个月（HR=0.80），整体人群中分别为19.8 vs. 15.0个月（HR=0.80）。 免疫联合免疫 2020年5月15日，FDA批准O+Y用于EGFR/ALK突变阴性的PD-L1≥1%的晚期非小细胞肺癌的一线治疗（Checkmate-227研究显示：双免对比化疗中位OS为17.1个月vs 13.9个月，HR=0.73，与单纯化疗相比，双免降低了全球患者27%的死亡风险）。 2020年5月26日，FDA批准O+Y+2周期含铂化疗用于EGFR/ALK突变阴性的晚期非小细胞肺癌的一线治疗(无需考虑PD-L1表达)（Checkmate9LA研究在O+Y双免基础上加入了2周期化疗。亚裔数据显示：联合组和化疗组的中位OS为NR vs 13.3个月，随访21个月依然未达到中位OS，但可以看到更为显著的获益趋势， HR 0.33，双免降低死亡风险67%。半年OS率100%，一年OS率93%，创晚期NSCLC一年生存率新高）。 靶向篇 目前针对EGFR、ALK、ROS1等基因靶点的靶向药物已在晚期NSCLC患者中证实了其卓越的疗效与安全性，显著延长了该突变晚期患者的生存时间。随着一代又一代靶向药的诞生，与肺癌共同生存超过5年的患者越来越多，如今肺癌变得已不再那么可怕。 EGFR： 一线全身治疗前发现EGFR19del 和L858R突变，首选方案：奥希替尼（1 类）；其他方案：厄洛替尼（1 […]

HCC患者往往预后较差。肝癌外科治疗是肝癌患者获得长期生存的重要手段，但是仅有少数患者确诊时具有手术或肝移植的机会。对于不可切除的肝癌，术前可行 TACE、外放疗等获得降期后再行切除。本期将根据CSCO以及国际指南，概述包括外科治疗内的肝细胞癌局部治疗。 01 肝切除术 在目前的临床实践中，手术治疗如根治性肝切除术仍然是HCC患者的首选治疗，切除后5年生存率可达到50%-68%。 切除术的适应症包括无血管侵犯的单叶肿瘤和无肝硬化的肝转移。根据Child-Pugh评分标准，Child-Pugh A类患者适合接受部分肝切除术，Child-Pugh C类患者由于肝切除术后发生肝功能衰竭的风险较高而不适合切除术。 切除后预计保留的肝体积是肝切除术患者的一个重要因素。剩余肝实质的最小安全量为总数量的20%至40%。在肝切除术的准备过程中，门静脉栓塞（PVE）可以安全有效地用于诱导残肝肥大，而不引起肝功能障碍。与PVE相比，结合肝分割和门静脉结扎进行分期肝切除术具有更显著和更快的再生能力，但与高发病率和死亡率相关。从肿瘤学的角度来看，当肿瘤侵犯门静脉节段性分支或有卫星病变时，建议进行解剖切除。超声有助于肿瘤血管的检测和术前影像学检查或术中遗漏的病变。多数时候，解剖切除比非解剖切除具有更好的无复发生存率。 不幸的是，不是所有接受切除治疗的患者都能得到彻底治愈。肝切除术后5年的复发率约为50%-70%。复发的危险因素包括血管侵犯、多灶性肿瘤和术前高甲胎蛋白水平。微血管侵犯与5年复发率高达50%至60%相关。大约80%的复发性病变发生在肝脏。复发高峰集中在两个时间点：第一个高峰发生在切除后1年左右，第二个高峰发生在切除后4-5年。只有15%的复发性肿瘤可以被切除。目前，辅助疗法在预防复发方面的益处尚未得到证实。 02 肝移植 如果HCC因肝功能受损、严重的门静脉高压症或肿瘤位置而被认为无法切除，则需要进行肝移植。肿瘤应符合米兰标准，根据影像学研究，包括单个肿瘤≤5厘米或2-3个肿瘤≤3厘米，无主要血管侵犯或肝外肿瘤扩散。符合米兰标准的肝移植患者的4年生存率为75%，无复发生存率为83%。米兰标准已被UNOS采用，作为已故供肝移植的纳入标准。它还被美国肝病研究协会、欧洲肝脏研究协会指南和国际HCC共识会议所采用。UNOS数据显示，根据米兰标准，接受肝移植的患者的5年生存率为61%。 然而由于器官需求量和可移植器官的利用性间的不平衡，肝细胞癌患者通常需要等待6到9个月直到他们接受肝脏移植。期间为避免肿瘤进展，患者同时接受治疗等待移植，这被称为桥接疗法。个别患者也可能接受治疗治疗减少肿瘤肿块以满足一个特殊的移植的标准，这被称为缩小规模或降级。最常见的应用桥接疗法是肝动脉栓塞化疗（TACE），但也使用消融和放疗。 03 消融术 热消融术推荐人群为早期肝细胞癌患者（≤2cm），以及由于解剖原因条件不合适手术的2-4cm病变患者。射频消融术（RFA）是一种最常用的治疗肝细胞癌的消融技术。这种技术对肿瘤组织造成热损伤，实现组织坏死。消融温度通常保持在50-100°C之间 ，单位肿瘤体积消融时间为4-6 min。对于大多数指南推荐接受射频消融术的单个肿瘤小于2 cm的患者，在1-2次治疗后即可实现70-90%的反应率。 微波消融术（MWA）最初是为了帮助实现术中止血而开发。与射频消融相比，MWA的优势包括更高的消融温度、更短的介入时间和克服热汇效应，这些优势使MWA取代射频消融成为早期肝细胞癌的首选消融技术。最近产生一种治疗趋势，将局部消融结合其他局部区域治疗（如TACE-RFA），以及放射治疗和免疫治疗。 04 经肝动脉介入治疗 由于肝细胞癌肿瘤血管依赖性高，而大部分血供来自肝动脉，因此经肝动脉介入治疗成为了中期肝细胞癌的主要治疗方法。并且可用于将肿瘤降级为手术治疗，或作为手术肿瘤切除、肝移植的桥接疗法，以及用于不可切除肝细胞癌患者的姑息治疗。动脉内介入治疗包括主要包括肝动脉栓塞（TAE）、肝动脉栓塞化疗（TACE） 和肝动脉灌注化疗（HAIC）。 TAE注射100-500微米大小的颗粒，不依靠化疗药物仅依赖于肿瘤血管供应的闭塞，这种方法的基本原理是栓塞引起的缺血性损伤足以导致肿瘤细胞死亡。TAE的支持者认为，TACE化疗药物的配合会导致不必要的毒性。 开创性的TACE研究从2002年开始，随机分配患者接受cTACE、TAE或安慰剂，当研究显示cTACE与安慰剂相比有生存益处时，就停止了治疗。虽然TAE也显示了生存益处，但该研究在达到显著性之前就停止了。因此，该研究无法得出关于TAE的结论。自该研究发表以来，cTACE一直被认为是中期疾病的国际护理标准，生存期从20个月到36个月。为了更好地标准化药物给药和减少栓栓后综合征，DEB-TACE被开发出来，以确保更持续和肿瘤特异性的给药。 放射栓塞的技术方法与其他动脉内治疗方法相同，即通过肝动脉途径注射治疗。虽然传统材料动脉内治疗的作用机制包括缺血以及化疗，但放射栓塞依赖于输送40微米大小的辐射颗粒，而没有缺血或肝动脉血流量的改变。 05 放疗 肝细胞癌的主要放疗技术有立体定向体放疗(SBRT)、质子治疗和间质近距离放疗。这些策略的局部精确性允许高肿瘤剂量，并降低辐射诱发肝病的风险。许多关于SBRT在肝细胞癌中的小型前瞻性研究报道，治疗后1年的局部控制率为75-95%这些数据得到了大型队列研究和回顾性研究的meta分析的支持，这些回顾性研究不仅针对早期肝细胞癌，而且针对门静脉浸润高危患者。因此，当其他局部疗法不可行时(如治疗失败的概率很高、肝功能受限和技术障碍)，SBRT可被视为姑息性治疗的一种选择，SBRT也可能是肝移植中传统桥接疗法的一种替代方案。此外，几天前公布的3期研究证实了SBRT在晚期肝细胞癌患者治疗中的作用，结果表明，在索拉非尼的基础上添加SBRT可改善总生存期。

来自生命的力量，来自心灵的觉醒。 【白茶有约】——力量觉醒 interview 第3期     从三个月到四年，换一种方式生活而已 Impression 她   咚友“凤凰*涅槃”是光荣的人民教师，也是一个万事以他人为先的广东潮州小女子，有着潮州女子特有的善良和贤惠；平时喜欢做营养美食，弹弹琴，健健身。 从确诊时遭到多家医院的拒收，医生宣判只剩下三个月生存期，到如今她度过了四年，她是怎么做到的？有什么独特的经验吗？   我们聊一聊 基础信息    Info 80后  二胎宝妈  乳腺癌  转移  内分泌治疗  辅助治疗    化疗不耐受    腹水    安罗替尼 Q 白茶：看着您运动的记录和美食晒图，非常令人欣喜。您的文字里让我们感受到一股向上的，不屈的力量。您觉得自己是这样的吗？ 凤凰涅槃：我是一个万事以他人为先的小女子！病前是病后依然如此，只不过多了一点点的小私心而已。 Q 白茶：可以说说这个小私心吗？ 凤凰涅槃：就是现在会懂得先爱好自己才有能力爱别人。 Q 白茶：您是在什么时候查出来的？当时是怎样的情况？ 凤凰涅槃：是在二宝20个月大的时候查出来的。那时候二胎+换岗位+家里买房子，全部凑一起了，所以压力比较大吧！一确诊就是乳腺癌晚期，伴全身转移！（温馨提示：女性朋友们记得定期体检，适时释放自己的压力。） Q 白茶：之前都没有任何征兆吗？ 凤凰涅槃：没什么特别的症状，就是偏瘦，但是我是一直的瘦，怀孕也不超110斤的人。当初是因为肝区痛才去找个医生朋友瞧瞧，一躺下人家直接脸都青了。然后就开始做一些检查，还没等检查完就让我去上级医院，不能再耽搁。 于是我就去了广州，经历了三家医院的拒收，医生说如果用药也不会超过三个月，已经到了医生束手无策的状态。后来找到了广州中医药大学第一附属医院的一个熟人介绍的医生，一个专门医治妇科的教授——刘展华。因为是熟人介绍的同时也是潮州人，她并没有拒收，也没有说得很严重，就严厉批评我一句说“做为一名老师，你不爱自己如何爱别人？”（医生此番话点痛了多少女性朋友啊！） Q 白茶：当时您和家人的心情是怎样的？ 凤凰涅槃：我也没有很害怕吧，就是那种既来之则安之的感觉。家里人哭的哭，拜的拜，假装的假装，就是假装没事，跟我说“拜了老爷的，老爷说你这个是个坎，过了就没事的”之类的话，就是为了让我放心治疗吧！ Q 白茶：治疗过程是怎样的呢？ 凤凰涅槃：幸好是查出来后分型分得好，是那种赖阳的。化疗三次后就不耐受，又经历了十二天的高烧和半年多的低蛋白质腹水，然后才渐渐地以内分泌治疗为主，加针剂如肚皮针和打两边屁股的辅助的一种方法维持了两年多。到了2021年初发现肝转那块不但不缩而且有进展的迹象就加了靶向药安罗替尼，目前已经用了一年，已经适应。再到2021年年底就发现指标不降就再加卡培他滨试试。目前治疗效果不错。 当初化疗三次后吐、拉、掉头发，直接把白细胞指标干到零点几，然后发烧十几天，那种精神很好的发烧，后来停掉了化疗。但是很幸运的是，发烧好后肝部一些大的转移瘤消失了。有一个医生有过这样的探究，癌热有可能把肝转移灶癌细胞烧死了。 我有一个关键数据就是查出来的15－3指标是5875。第一二次化疗是：多西他赛110mg+表柔吡星110mg。第三次：多西他赛110mg+表柔吡星110mg+环磷酰胺0.6g。辅助针剂一款是诺雷德，另一款是氟维司群。 腹水整整用了半年，处理方法：每个月都抽腹水，第一次用了红色诺卡氏菌细胞壁骨架、第二次用庆大霉素、甲硝唑氯化钠、多抗等，以扶正抗癌，活血化瘀消肿散结。 Q 白茶：患病后最大的感受是什么？ 凤凰涅槃：心态☞财力☞医缘这三样缺一不可。 回头看看，还是心态起到最大的作用。你想它好它就好，你想它要了你的命它就能要你的命。我需要永远有一颗平和的心。记得有一位病友跟我说，你把它当成一个住在身体里的坏小孩，是自己的骨肉，你对它好它也就对你好。总之是自己的血肉之躯，总不能说是坏小孩你就不要了吧？ […]

  来自生命的力量，来自心灵的觉醒。 【白茶有约】——力量觉醒 interview 第2期     珍视生命  乳此健康 Impression 她   咚友“阿甘”是一位认真的小姐姐。以前的她，懒得运动，执拗，现在的她坚持每天快走1小时，风雨无阻，放下执拗，“想开了”。所有的改变，都源于一场病的觉悟。 2020年底，世界癌症排名发生了一项重大变化，乳腺癌超越了肺癌，成为全球最常见的癌症。要知道，肺癌和结直肠癌都是两性均可患的癌症，乳腺癌却几乎都是女性。乳腺癌能超过肺癌和结直肠癌成为全球第一大癌种，可想而知女性中乳腺癌的发病率有多高。那么，如何远离这个全球第一癌呢？希望我们从本期故事主人公的分享中获得一些启示 。   我们聊一聊 基础信息    Info 46岁   乳腺癌   原位癌   手术  微创  二次扩切 Q 白茶：每次看到您在咚咚病友群里坚持运动打卡，觉得您的意志力非常棒，想邀请您分享一下，是如何做到的？ 阿甘：主要是现在懂得珍视生命。以前也不能每天坚持的，就是后来出事后，我就想着小孩还小 ，家里还有3个老人，自己家境也不富裕，所以想着增强自身的免疫力。 Q 白茶：是怎样发现这个病的呢？ 阿甘：我发现有结节其实是戒奶后发现的，已经十几年了，一直没有重视，医生也只是说复查就好，没有叫我吃药。发现乳腺结节增大是因为去年小孩中考报志愿时，他和他爸已经选择好了学校，但是我觉得他们报的学校离家有点远，所以叫他们改一下报家附近的，但是他俩不听，结果成绩出来后录取不上，我就很上火，也很郁闷，到处找人看看能不能有帮助，但还是没有办法。然后7月底的时候就发现乳房有点痛，不是经期前的痛，同时洗澡时发现结节有一个拇指那么大了，所以就去找医生看，检查发现是乳腺结节3级（3级一般提示良性可能性大），医生说可以先吃药观察一下，也可以选择手术切了 ，我就坚决选择手术，后来做出来的病理不好。 Q 白茶：每年都有做常规体检吗？ 阿甘：没有每年做，大概两三年查一次吧。（温馨提示：有乳腺结节的女朋友们记得定期复查，视严重程度三个月/半年/一年为佳。） Q 白茶：在医生认为可做可不做的手术，是什么原因让您毅然选择手术呢？ 阿甘：因为同学也是乳腺出现了问题。她是乳腺结节4B级（4B级提示恶性可能性大） ，她去做手术后病理显示有钙化，其中有两点有癌变， 幸好发现早，所以不用化疗和放疗，只是在用内分泌治疗。发现问题后，我才发现身边有太多这样的人 ，以前的旧同事已经有3个乳腺癌，2个子宫颈癌。其它同事的朋友也有发现这两个方面的。 Q 白茶：在这之前有过压力大或者情绪不好的情况吗？ 阿甘：经常工作压力大，情绪方面主要因为是儿子的教育问题，经常和他吵。 Q 白茶：现在儿子知道您的情况吗？和妈妈的相处有改善吗？ 阿甘：儿子有知道我身体不好，但 是没有具体的说给他听。我现在想开了，只要他不过份就行。以前是因为我太过执着，所以搞得大家都 不好。比如看到儿子经常看手机玩游戏，看电视时间过长，就会说他，做作业不及时做也会说他，他就顶你，说他一句，顶你10句不止。叫他做任何事情都拖拖拉拉，洗个澡都要1小时多。 Q 白茶：当时您和家人的心情如何？家人对您是否理解和支持？ 阿甘：我看到病理后那一周，基本上没有睡过一觉，想了很多很多，甚至想到了死了后儿子怎么办？家里老人怎么办？我老公也是心情不好，但他还是不停的安慰我，跟我说这个不是什么大问题的，配合医生就好，去医院治疗也一直陪着我，医生说怎么治疗他都接受。双方父母都没有告诉他们我是什么情况， 只跟他们说去切结节，他们年龄大了。（怕父母和儿子担心，自己承担着压力。这是多少善良女性的心思？） Q […]