热消融

  一篇发表在American Journal of Roentgenology杂志上的研究发现，比起使用率最高的TACE，患者肝移植（LT）前接受热消融或TARE（经动脉放射性栓塞）与CPN（完全病理坏死）的可能性更高相关。   对于接受肝移植患者TACE使用率更高 肝细胞癌（HCC）是LT的第三大常见适应症。多种局部治疗（LRTs）用于等待移植的HCC患者。LRT治疗HCC疗效的一个标志是CPN，被美国国家癌症研究所定义为“在放疗或化疗治疗后的手术或活检中切除的组织样本中缺乏所有癌症迹象”。一项研究发现，与无CPN患者相比，HCC放疗后的CPN患者，5年复发风险较低（2% vs 18%），5年无复发（73% vs 56%）和疾病特异性（99% vs 86%）生存率[3]更好。 历史证据表明，热消融治疗可实现早期HCC的高CPN率。然而，多中心研究表明，比起消融术HCC治疗更倾向于TACE，TACE的中心特异性使用率为53-80%，消融为13-21%。TACE比消融的更高利用率可能导致不同中心CPN的不同发生率。该研究的目的是确定患者、HCC和移植中心特征与CPN率相关，基于一个大样本的肝移植后HCC测量≤3cm的患者。 患者和HCC特征与CPN的关系 在研究期间，6265例小于3 cm的HCC行LRT后再行LT的患者中，69.5%(4352例)行TACE, 19.4%(1217例)行热消融，11.1%(696例)行TARE。在外植体评估中，23.5%(1475/6265)的hcc达到了CPN。 与无CPN患者相比，CPN患者更常见为女性(27.1% vs 23.1%， p=.001)，在LT等待名单上花费更多时间(9.4个月vs 8.7个月，p=.002)， AFP中位数较低(6.0 ng/mL vs 7.0 ng/L, p<.001)， LRT时MELD评分中位数较低(10.0vs 11.0, p<.001)。与无CPN的患者相比，CPN患者发生单个HCC的可能性也更大(80.0% vs 68.2%， p<.001)，最大HCC的中位尺寸更小(1.0cm vs 1.3 cm, p<.001)，总体HCC尺寸更小(1.0cm vs 1.3 cm, p<.001)。CPN患者经TACE行LRT占54.6%，热消融占29.6%，TARE占15.9%，而无CPN患者经TACE行LRT占74.1%，热消融占16.3%，TARE占9.6% (p<.001)。TACE患者的CPN率为18.5%(805/4352)，热消融患者为35.8% (436/1217)，TARE患者为33.6%(234/696)。 当将单个移植中心作为随机因素时，预测CPN的多变量回归模型的结果如下表所示。外植体评估中较低CPN可能性的显著独立预测因素包括LRT中较高的MELD评分(OR: 0.97, 95% CI: 0.96-0.98;p<.001)， AFP水平较高(OR: 0.82, 95% CI: […]

手术、放疗、介入（栓塞）和消融治疗，是常见的肿瘤局部治疗手段。手术就是直接切除肿瘤，放疗就是利用射线杀灭癌细胞，介入（栓塞）就是从大腿根部的大动脉里插入一个管子直通到肿瘤附近的血管分支、然后往里面打药或者打栓塞剂从而毒死或者堵死癌组织，而消融还分两大流派：热消融和冷消融。 热消融常见的方式是射频消融和微波消融，其根本原理是一样的，就是对肿瘤局部进行加热，直接烫死癌细胞。比如射频消融，就是在B超或者CT引导下，直接将生热的电极针扎到肿瘤中心部位，然后通电后发热，烫死癌细胞。 目前射频消融是由于心肺等各方面原因导致无法耐受或者不愿意手术的早期（肿瘤大小3-5cm以内）肝癌的标准治疗，同时也广泛用于各类实体瘤肝转移、肺转移的局部治疗。 一项纳入560名不可手术的早期肝癌患者的前瞻性长期随访数据显示，5cm以内的早期肝癌接受射频消融治疗，对那些第一次发现的肝癌患者而言，10年的生存率为47.3%；对那些术后再次复发的肝癌患者，10年生存率为45.2%。这样的长期生存数据，基本和手术根治性切除可以媲美了。 此外，不可手术的胆管癌、壶腹癌患者，由于肿瘤压迫，经常合并严重的黄疸，胆红素太高，又是药物治疗的禁忌症，因此一般都要通过局部治疗（比如胆管支架、经鼻胆汁引流）引流胆汁，降低胆红素水平，为后续的治疗创造有利条件。 近期，一项前瞻性、随机对照研究显示，对于此类晚期胆道系统肿瘤患者，在胆管支架基础上，加上针对肿瘤部位的射频消融治疗，可以明显延长患者的生存期。174名患者入组，1:1随机分组，射频消融的加入，可以将中位总生存时间从9.2个月延长到14.3个月，患者死亡风险下降51%。 以上介绍的都是热消融治疗。冷冻消融，最常用的方式就是氩氦刀——这是一种针状冷冻器，针头扎到肿瘤里去以后，利用氩气快速制冷，可使探针头处温度下降至-165℃；然后，利用氦气可使局部的温度又从-140℃缓慢复温至20-40℃，这一冷一热，癌细胞绝对受不了，只能凋亡、坏死。 相比于射频消融等热消融，氩氦刀的优势主要有如下几点： ● 首先，可以处理大小更大的肿瘤，一般而言射频消融适合3-5cm以内的肿瘤，更大的肿瘤无法单针完成； ● 其次，氩氦刀还可以用于处理靠近肝门、膈下、肝包膜下等特殊部位的肿瘤。 当然，氩氦刀也有自己的缺点，主要是耗时更长、价格更贵；此外，对血小板的影响更大，多针冷冻消融有可能导致血小板降低，有一定的出血风险。 近期的研究显示，冷冻消融治疗，除了肝癌、肝转移癌，对于肝外的转移灶，尤其是寡转移灶也有不错的疗效。一项前瞻性队列研究显示，40名患者（原发灶是肠癌、肾癌和肉瘤为主）的60个肺转移灶，接受冷冻消融后，5年的局部控制率为83.3%，患者的5年生存率为55.3%。这样一个局部控制率和长期生存率，已经接近手术切除等其他根治性治疗的历史数据。 综上所述，对于不可手术的中晚期实体瘤患者，假如全身内科治疗稳定，存在少数肝转移、肺转移等一直控制不好的病灶，除了可以考虑手术、放疗等常规局部治疗手段之外，冷、热消融治疗也是靠谱、有效、便捷的备选方案。 参考文献： [1]. Xiu-MeiBai, Ming Cui, Wei Yang , et al. The 10-year Survival Analysis ofRadiofrequency Ablation for Solitary Hepatocellular Carcinoma 5 cm or Smaller:Primary versus Recurrent HCC.Radiology. 2021 Aug;300(2):458-469.  [2]. Dao-JianGao, Jian-Feng Yang, Shu-Ren Ma, et al. Endoscopic radiofrequency ablation […]