肾上腺皮质功能

利刃可杀敌，也可能会伤到自己。在使用抗癌好药进行治疗的时候，如何处理出现的不良反应，是否需要停药。今天癌度给大家分享一个案例报道。 这个患者在使用PD-1治疗期间出现了严重的甲状腺功能减退和皮肤毒性，但是患者仍然坚持用药。 之后在不得已的情况下停止使用PD-1，病情也没有复发。是一个从PD-1治疗中长期获益的患者。 遇上不良反应，坚持用药是一种勇气 很多时候，我们希望使用靶向药物，免疫治疗药物没有任何的不良反应。而且效果很好。往往这种是非常理想的结果，多数情况下往往是无效，或者是出现了一些不良反应。 PD-1引发的不良反应主要有肺炎、皮肤毒性、结肠炎、甲状腺功能障碍和肝炎。肾上腺功能不全的发生概率并不是很高。仅仅在使用PD-1的0.5%的非小细胞肺癌中有发生。肾上腺皮质功能不全的症状是非特异性的，主要表现为食欲不振、恶心、发烧等。临床检查指标表现为低钠、低血糖等，需要进行及时治疗。 这是一名63岁的男性肺癌晚期患者，病理分型为非小细胞肺腺癌。其中左肾上腺有转移性病变，基因检测结果显示EGFR、ALK和ROS1基因阴性突变。而且PD-L1表达强阳性，高达为100%。 多项分子诊断结果表明患者适合PD-1的一线治疗，他每隔3周注射一次200毫克的帕博利珠单抗（K药）。治疗了9个周期之后，患者所有可见病灶消失，临床评估完全缓解。 图1 使用PD-1治疗之前和之后的CT影像学检查 尽管完全缓解了，但是一般推荐PD-1使用2年以上。为此患者继续按照3周一个疗程进行治疗。在使用PD-1的第15个周期的时候（第319天），患者出现了2级皮肤毒性，在使用类固醇抗炎药之后获得了缓解，继续用药。 第369天，也就是第17个治疗周期的时候，患者出现二级的甲状腺功能减退，这个时候还不至于停药。他开始每天服用25微克左甲状腺素。第434天的时候，将左甲状腺素的剂量增加到每天100微克。 第434天，第20个治疗周期的时候，患者出现了厌食症且不能得到改善，为此停止了PD-1的治疗。但停药后也没见好转，而且表现为极为不适。但磁共振成像没有观察到垂体的异常。 第484天，由于患者行动困难，他被紧急送往医院。送往医院时体重仅为58公斤，比最开始用PD-1的时候降低了11.2公斤。入院之后的很多指标逐渐恶化，内分泌检查发现皮质醇和促肾上腺皮质激素水平较低。因此被诊断为急性肾上腺功能不全（4级），且伴有帕博利珠单抗引起的肾功能衰竭。 图2 入院治疗第一天到第五天的过程 患者开始使用氢化可的松和去甲肾上腺素进行治疗。入院后第五天，患者的食欲获得了改善，此外血清钠等也提高到正常范围。入院后第8天氢化可的松降低到每天30毫克。第21天之后出院，口服的氢化可的松剂量降低到20毫克，再没有相关的症状发生。 尽管患者因为不良反应停了PD-1，但患者病情仍然获得了控制，无复发迹象。 启示 肾上腺皮质功能不全在PD-1治疗里并不常见，而且往往发生的中位时间是5.9个月。有研究报道，出现了不良反应往往疗效好。如纳武利尤单抗单药导致的不良反应中位PFS达到了12个月，而对照组仅为3.6个月。 也有研究报道，由于不良反应，中断免疫治疗药物的患者总生存期不如继续治疗的患者获益更好。但这个案例里，由于患者达到了病灶消失，完全缓解所以后面没再次启动PD-1。 图3 不同时期胸部计算机断层扫描结果 如上图所示，出现了不良反应之后停药了964天（2.6年），病情并没有发生复发。患者获得了一个非常长的生存期，获益是非常好的。 为此，提醒大家，如果在使用PD-1治疗期间，出现轻度不良反应则还需要继续用药，不能因噎废食，说不定您可能是那个可以从PD-1获益非常好的那个人。但如果是严重不良反应则需要及时去医院就医治疗。 参考文献： Kei Sonehara，et al., A Case of Lung Adenocarcinoma with Long-Term Response after Late-Onset Pembrolizumab-Induced Acute Adrenal Insufficiency, Case Rep Oncol 2021;14:1–7