肿瘤原发灶未明确

根据《国家癌症中心杂志》发布数据显示，肺癌是最常见的癌症，2015年中国肺癌新发病例数78.7万[1]。面对这一发病率和死亡率双高的癌种，近几年来免疫、靶向等治疗手段不断出现并带来了新的治疗选择。但是制定治疗方案的前提和重点是明确病理类型和病灶来源，如果面对病理复杂、病灶来源难以明确的病例该如何处理呢？来自苏北人民医院副主任医师姚汉清教授在2021年12月22日举办的金陵肺癌网络论坛上分享了一则类似的病例，同时也呈现了一场精彩的多学科讨论，医学界肿瘤频道现将病例和讨论整理如下。 患者入院基本信息   患者男，64岁，2021-05-22因“体检发现左下肺占位1天”入院治疗。 现病史：患者2021年5月21日因偏头痛在当地医院查肿瘤标志物CA125＞1200，遂来院急诊查胸部CT平扫示左肺下叶占位，右侧腋窝、纵隔、肺门多发肿大淋巴结。两肺多发小结节。两侧胸膜稍增厚。两肺多发纤维灶。全腹部CT平扫示腹腔及左侧腹壁下软组织密度影，转移可能。肝脏多发低密度影，建议增强扫描。前列腺增大伴多发钙化，必要时MR检查。急诊拟以“左下肺占位”收入我科，病程中患者无咳嗽、咳痰，无咯血、声嘶，无活动后胸闷、气喘，无胸痛、乏力、心慌，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，饮食睡眠尚可，大小便正常，近期体重未见明显降低。 既往史：2012年行左眼白内障手术，否认“高血压病”“糖尿病”、“冠心病”等慢性病病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认其他手术史、输血史，否认食物及药物过敏史。 个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区疫水接触史，否认吸烟史，有少量饮酒史20余年。 婚育史：适龄婚育，爱人及子女均体健。 入院诊断： 1. 左下肺占位性病变 2. 前列腺增生 3. 左眼老年性白内障术后 辅助检查： 肿瘤标记物检查：糖链抗原125 2017.00  U/ml；癌胚抗原  7.78 ng/ml；神经元特异性烯醇化物 34.50 ug/L；细胞角蛋白片段19 18.10 ng/ml； 生化检查：谷丙转氨酶 57 U/L ；谷草转氨酶 41 U/L；乳酸脱氢酶 1577 U/L；钙 3.35 mmol/L；D-二聚体 2.32 ug/ml。 胸部增强CT：左肺下叶占位，直径约59mm，双侧锁骨上窝、腋窝、纵隔、肺门多发肿大淋巴结，较大的约44mm，考虑肿瘤性病灶。两肺多发小结节。较大的位于右肺，直径约6mm。双侧胸腔少许积液。两侧胸膜稍增厚。两肺多发纤维灶。 图1.初诊胸部增强CT结果 2021年5月23日上腹部增强CT示：腹腔及左侧腹壁异常强化灶，大者约42mm，考虑转移可能。肝脏多发小囊肿可能，部分性质待定，直径约9mm。必要时结合MR检查。右侧肾上腺结节灶，大小约15×8mm。 2021年5月25日头颅增强MRI示：脑桥右侧部、左侧小脑半球、两侧顶枕叶、左侧岛叶、右侧半卵圆中心多发急性脑梗死可能；两侧额顶叶皮层下、侧脑室旁少许缺血及腔梗灶较前相仿；老年性脑改变，室周脑白质变性。 2021年5月24日前列腺MRI示：前列腺增大；慢性膀胱炎表现。 原发灶来源探索之旅 了解了患者的基本信息，接下来明确病理是给患者制定诊疗计划的前提和关键，但医生们却发现明确该病例的病灶来源是个棘手的问题。 2021年5月24日，患者的隆突下及4R区淋巴结针吸活检结果显示在镜下发现核异形细胞，但未能明确病理类型。因此医生们对患者进行了CT引导下肺穿刺活检，病理结果显示倾向低分化腺癌；然而，免疫组化染色结果却又出现很多出乎意料的提示：肺腺癌的标志物TTF-1和NapsinA均为阴性；ki-67阳性率20%，高于常规腺癌（10%左右）；胃肠道来源肿瘤标志物CDX-2（灶+）。综合以上结果，病理科医生认为首先考虑肺病灶为转移性癌，并建议在胃肠道等处寻找原发灶。因此，根据病理结果提示医生们给患者行胃镜、肠镜检查，但均未发现原发病灶。 此外，对于肺内病灶本该进行基因检测，但由于免疫组化消耗大部分病理标本，不足以进行基因检测。住院期间，医生发现患者颈部淋巴结每天以近乎肉眼可见的趋势增大，于是行颈部增强CT检查和颈部淋巴结穿刺以期有新发现。2021年6月8日CT引导下左侧颈部淋巴结穿刺病理结果显示转移性腺癌。该结果进一步佐证了肺病灶病理的结果，但是两周过去，原发灶的来源仍是未知的。 图2.肺穿刺组织HE染色 图3.颈部淋巴结穿刺组织HE染色 病灶来源未明确，如何制定治疗方案？ 虽然尚未明确原发灶位置，但患者病情发展迅速，当务之急是对患者进行治疗以控制病情，那么该如何制定治疗方案呢？医生们组织了一场全院会诊，发挥多学科优势，共同讨论。 血液科孙梅主任医师表示：淋巴结穿刺病理显示转移性腺癌，故暂不考虑淋巴瘤可能，考虑来源于胃肠道等其他地方，必要时进一步行PET-CT检查。 病理科田秀春主任医师对前期免疫组化结果进一步进行了详细的判读：上皮来源：CKpan（+）、CK7（+），肺腺癌：TTF-1（-）、NapsinA（-）、ki-67（约20%+），肺鳞癌：CK5/6（-）、P63（-）、P40（-），肾癌：Pax-8（-）、CD10（±），间皮来源：WT-1（-）、D2-40（-）、Calretinin（-）；前列腺来源：NKX3.1（-）、PSA（-）、P504S（-）；胃肠道来源：CK20（-）、Villin（-）、CDX-2（灶+）。胃肠道来源CDX-2（灶+），而原发性肺癌（腺癌、鳞癌）标记物为阴性，故暂未考虑为原发性肺癌，但既往也有过肺腺癌标记物：TTF-1（-）及NapsinA（-）都为阴性患者，建议患者必要时病理外送，明确来源诊断。 肿瘤科张先稳主任医师建议道：患者老年男性，左下肺占位，明确肿瘤原发灶，但相关检查皆无法明确给出来源，考虑患者低分化癌，病情进展快速，再者当患者转移性病灶发展特别强烈时，可掩盖其原发灶，故建议患者立即化疗，化疗药物包括覆盖胃肠道肿瘤和小细胞癌 呼吸科朱湘平主任医师表示：建议完善PET-CT，同时先行化疗，遵照肿瘤科会诊化疗方案。 经全院会诊讨论后，明确了该病例的治疗方案：一线化疗联合抗肿瘤血管生成靶向治疗，具体方案为：依托泊苷 […]