胃癌，遗传性弥漫型胃癌，多发息肉，治疗策略

胃癌分为散发性胃癌、家族聚集性胃癌（FGC）及遗传性胃癌（HGC），大多数胃癌为散发，其中5%～10%的胃癌患者有家族聚集现象，1%～3%的患者存在遗传倾向。   家族聚集性胃癌指一个家族中呈现聚集性发病的胃癌，常因共同生活环境、饮食或某些偶然因素造成，也可由遗传因素导致，故家族聚集性胃癌范畴应包括家族遗传性胃癌。   家族遗传性胃癌为常染色体显性遗传病（或遗传性肿瘤综合征），大多有较明确的致病基因变异随家系向下遗传，主要包括三大综合征：遗传性弥漫型胃癌（HDGC）、胃腺癌伴近端多发息肉（GAPPS）及家族性肠型胃癌（FIGC）。   家族遗传性胃癌还包括以胃癌为次要表现的胃肠道遗传综合征，如林奇综合征、幼年性息肉病综合征（JPS）、黑斑息肉综合征（PJS）、家族腺瘤性息肉病（FAP）等，上述综合征以家族遗传性结直肠癌为主要表现，同时有较高的胃癌发病风险。     一、遗传性弥漫型胃癌   遗传性弥漫型胃癌（HDGC）是一种常染色体显性遗传综合征，以弥漫型胃癌、乳腺小叶癌高发为特征，多由抑癌基因CDH1失活突变引起，同时有一小部分HDGC家系具有CTNNA1基因异常。   HDGC的临床病理特点 1）常染色体显性遗传不完全外显，突变基因外显率为70%～80%； 2）发病年龄早，文献报道发病年龄14～84岁，平均年龄38岁，并有早发的特征，可能比上一代提前5～6年； 3）肿瘤分化差：病理类型以低分化腺癌、印戒细胞癌为主，Lauren分型多为弥漫型； 4）内镜早期诊断困难：表现为黏膜下层浸润并呈散在分布，胃镜下常难以取到肿瘤组织，需随机、多点取材，并送病理检查； 5）多伴发胃外肿瘤：最常见为结肠癌以及女性乳腺癌，其他胃外肿瘤包括食管癌、肝癌、肺癌、白血病、子宫内膜癌以及前列腺癌等。 2020年IGCLC发布了最新HDGC基因检测标准，并细分为家系诊断标准和个体诊断标准：   家系诊断标准　 1）不论年龄，家系中存在2例胃癌，至少1例确诊为弥漫性胃癌（DGC）； 2）不论年龄，家系中存在1例及以上DGC，以及1例及以上70岁前患乳腺小叶癌（LBC）； 3）家系中至少2例50岁前患LBC。   个体诊断标准　 1）50岁之前患DGC； 2）不论年龄，毛利族人中有1例DGC； 3）不论年龄，DGC患者一级亲属有唇裂/腭裂个人史或家族史； 4）70岁之前患DGC和LBC； 5）70岁之前患双侧LBC； 6）年龄<50岁的家系成员，胃活检发现原位印戒细胞和（或）印戒细胞Paget病样扩散。   二、家族性肠型胃癌   家族性肠型胃癌（FIGC）是常染色体显性遗传的肠型胃癌，且不伴有息肉病。肠型胃癌的癌前病变包括慢性萎缩性胃炎，肠上皮化生以及异型增生，尚未发现明确的特异性基因变异。   临床诊断标准 1）家系中至少3例患肠型胃癌，且1例为其他两人一级亲属； 2）其中至少1例确诊肠型胃癌亲属年龄<50岁； 3）连续两代发病。   三、胃腺癌伴近端多发息肉（GAPPS）   胃腺癌伴近端多发息肉（GAPPS）是一种罕见的胃息肉综合征，具有显著胃腺癌风险，其特点是局限于胃近端的常染色体显性遗传性胃息肉病[包括异型增生病变和（或）肠型胃腺癌]，无十二指肠或结直肠息肉病或其他遗传性胃肠道肿瘤综合征。 临床诊断标准 GAPPS主要依靠临床诊断，诊断标准包括： 1）胃息肉局限于胃底和胃体，同时无结直肠或十二指肠息肉病的证据； 2）胃近端的息肉数目>100枚，或一级亲属近端息肉数目>30枚； 3）大部分息肉位于胃底部，部分息肉病理学检查提示不典型增生（或家族成员有胃底息肉不典型增生或胃腺癌的病史）； 4）常染色体显性遗传模式； 5）排除包括其他遗传性胃息肉病综合征和正在使用质子泵抑制剂的患者。 致病基因改变 APC基因启动子1B区突变。 […]