药价

晚期肿瘤患者到底要花多少钱？

在过去，晚期肿瘤患者其实非常容易人财两空，因为只要是效果不错的抗肿瘤靶向治疗药物，甚至仅仅只是化疗药物，都贵的令很多患者难以承受，加之晚期肿瘤大多难以治愈，也只能延长生命。《我不是药神》这部电影就是真实的写照，数万每月的自费药物经常让肿瘤患者的家庭不堪重负，服用几年后人财两空的例子比比皆是，不少患者家人都是砸锅卖铁撑到最后实在拿不出钱，只能眼睁睁的看着患者去世，其痛苦非亲历者不能想象。在以前，非常多的患者真是卖房卖车来看病，昂贵的治疗花费真是会掏空一个家庭。只要用好点的药，经常是几十万也打不住，造成很多家庭的悲剧，给患者家庭带来强烈的痛苦。何止是特效药格列卫，针对常见实体瘤的很多靶向药物也是如此，针对T790m突变肺腺癌的奥希替尼，5万多一个月，ALK阳性的晚期肺腺癌使用的克唑替尼，5万多/月，晚期结肠癌针对性使用的的西妥昔单抗，3000多元/100mg，1次就可以用到8支以上，也是动辄4-5万/月，哪怕目前最常用的贝伐珠单抗，当年5000多/支，动辄一次5支以上自费，也要3万/月，还有乳腺癌HER-2阳性的靶向药物赫赛汀，2万多每支，一支440mg，每个月可能要花费3万以上。不仅如此，很多化疗药物都价格不菲，都是几千上万，国产的亦是如此，且报销范围很窄。一、国家为民众减轻的负担非常显然，国家如果想赚民众的钱，实在太容易了，无人可逃。但是国家期望的是社会稳定和谐和不断发展，国泰民安，百姓安居乐业，看的起病。因此，国家拼命的降药价，扩大医保范围，保护普通民众。国家不可能看着一个又一个家庭陷入极端的困顿，因此国家做了很多工作，想了很多办法。其中，最重要的就是不断降低药物价格，减少民众负担。毫不夸张地说，药物价格的下调经常是惊人的自由落体式的下调。国家把很多化疗药物和靶向药物降得让医生和药厂都瞠目结石，有的药物竟然可以降低到原有1/10的价格，还可以有利润，确实非常的夸张。不过降价显然是极好的事，唯有患者和家属才能体会到这是多么重要，亲身经历者会对国家心存极大的感激。国家为民众减轻的负担实在太多，不胜枚举，我简单罗列一下在常见的肿瘤治疗药物中，国家给患者减少的负担：（注意，这是全方位的大幅度下调，从化疗药到靶向到免疫，无一例外）（1）奥希替尼从5万多降低到5580元每月，可以报销。患者的实际花费可能也就不到2000元，降低到1/25。（2）克唑替尼降低到13728元/月，可以报销。患者的实际花费降低到原有的1/10。（3）西妥昔单抗降到1204元/100mg，可以报销。患者的实际花费降低到原有的1/5。（4）贝伐珠单抗降到1500元/100mg，可以报销。患者的实际花费降低到原来的1/10。（5）赫赛汀降到5500元/440mg，可以报销。患者的实际花费降低到原来的1/10。（6）肿瘤免疫治疗包括PD-1抑制剂和PDL1抑制剂，已经属于最先进的抗肿瘤治疗药物。看下一张图，展示的是目前的国产和进口的药物实际花费，比起2020年有大幅度的下跌。举例说明，卡瑞利珠单抗既往19800元/支，自费，现在是2928元/支，并且在多种实体瘤比如肺腺癌可以报销，患者家庭的经济负担下降的极为明显，毫不夸张的说，很多患癌家庭因此避免了沉重的负债甚至流离失所的结局。诸位请看，最便宜的PD-1抑制剂完全可以在5000元/月内负担。除了昂贵的靶向和免疫之外，各种化疗药物，尤其是国产的化疗药物的下降幅度也很显著，经常也是下降到原有的数分之一，甚至是几十元或者100多元/支，比如国产紫杉醇和国产恒瑞的奥沙利铂，每个周期花费不到600元。以致于某些标准方案化疗，比如紫杉醇加顺铂，采用国产药物的每周期花费可能还不够在外聚餐一顿，当然，采用最少的花费，患者的副反应会大一些。国家这么做有深层次的目的，就是关照贫穷的患者，一定要保证他们得到基本的药物治疗，尽量减少因病返贫。因此，以前极易人财两空的晚期肿瘤患者，到了现在，最主要的药物花费出现了明显的下降，有的是变成原来的1/10，甚至更低。而民众整体的收入也正在不断地增加，也越来越能负担好药，追求更好的疗效。这是非常好的局面。二、晚期肿瘤患者到底要花多少钱由于国家的努力，药价低了，更多的人看得起病了，晚期肿瘤的按照指南的基本治疗费用经常可以低的让患者和医生都难以置信，所以大家都觉得，晚期肿瘤患者人财两空应该很少了。但事实上，怎么大家还是觉得患癌尤其是晚期肿瘤就是无底洞，花费依然极其昂贵，难以负担？还有很多患者每个月需要数万的花费，仍有很多负债累累的肿瘤患者家庭。当然，这些花费有的属于合理的花费，因为如果患者想要得到最好的治疗就需要承担，但也有很多确实是不合理的，属于过度治疗甚至错误治疗的花费，需要及时识别和避免。绝大多数晚期肿瘤都难以治愈，主要目的都是延长生存期，提高生存质量，中位生存期一般在1-3年之间。当然，也有治疗效果特别好的患者，依据肿瘤类型不同，大约有5-15%的患者可以活过5年。（区分类型，胰腺癌和肝癌达不到这么高，某些类型的乳腺癌和结直肠癌能够有更高的概率活过5年。）现在得益于靶向和免疫药物，5年生存率还在不断的缓慢升高。晚期肿瘤患者的花费和生存时间有关，通常都是活得越久，花费越高。那么，晚期肿瘤患者到底要花多少钱呢？在讲解之前，大家首先要明确一件事情。国家降价之后，晚期肿瘤的按照指南的基本治疗费用价格很低，而这种基本治疗的效果和最佳治疗效果相比经常区别不大，但后者的花费可以增加10倍以上。举例说明：比如广泛期小细胞肺癌：EP（VP-16联合顺铂）的标准化疗方案真的只需要1000-2000元/周期，可以取得10.3个月的生存期，加英飞凡后花费暴增十倍以上，但生存期仅仅延长到了13.0个月。有的医生估计又要批评我不重视2.7个月的生存期。当然，富裕的患者强烈建议加用英飞凡，但是经济条件很差的患者为了2个多月的生存期卖房卖地，我确实觉得值得商榷。评估经济负担和生存获益都很重要，尤其是对经济条件差的家庭，应当把详细信息都告知患者和家属，由他们自行决定。治疗癌症应该要有规划，精打细算，而不是要不顾一切的花钱，心里才会好受些，量力而行很重要。因此，我在这引入了月治疗费用的概念，按照每月的治疗费用进行了总结，一共划分出5个等级，A：2000元/月以下，B：2000-5000元/月，C：5000-10000元/月，D：1万-5万/月，E：5万以上/月。 A：2000元/月以下适合经济能力欠佳的患者。其实请大家别小瞧2000元，这已经能够负担大多数晚期肿瘤患者的每月诊疗费用，90%的化疗方案和一部分靶向治疗都可以承担。举例说明：以前极其昂贵的格列卫（伊马替尼），现在7182元/盒，每月2盒，可以报销，似乎还是用不起。但是国产的伊马替尼586元/盒，每月2盒，别说可以报销，自费都花的起。再举例，肺癌的易瑞沙现在547元/盒，每个月3盒，全自费也就是1641元，更何况还可以报销。因此，相当一部分患者的靶向治疗可以在2000以内，和既往一对比，天壤之别。至于化疗药物，比如最常用的国产紫杉醇、奥沙利铂、多西紫杉醇、替吉奥、卡培他滨、顺铂、卡铂、环磷酰胺等药物，都是数百元/周期，止吐和升白针等常规辅助药物也是数百元左右，乳腺癌的内分泌基本治疗药物也在数百元范围，都还可以报销。这些估计可以涵盖或替代90%的化疗方案，完成基本的治疗。因此无论是肺癌、乳腺癌、胃肠癌的基本化疗都可以控制在2000元/月内。（当然，要节省着花，进口化疗药或者自费的止吐药之类的当然无法负担）但是，这只能保证大多数晚期肿瘤的化疗方案，在一些情况下，某些实体瘤比如胰腺癌、膀胱癌需要用的伊立替康或吉西他滨等化疗药物，确实不是这个费用可以负担的，这些即使是用国产化疗药，也需要数千元每周期，并且经常是自费。比如对于胃癌、肺鳞癌，多西紫杉醇的效果并不差于更昂贵的紫杉醇白蛋白结合型，后者确实从副反应上具有明显的优势，但疗效并没有胜出，那如果经济条件不佳的话，为什么不能选择数百元的多西紫杉醇？经济条件更好的患者就完全可以选择后者，整体安全性更好。结论：很多经济条件不好的晚期肿瘤患者月花费在2000元以内就可以完成标准方案，取得不错的疗效。 B：2000-5000元/月在这个范围，几乎所有的化疗药物，只要选择国产，都可以承担，靶向药物的选择也明显增多。一些可以报销的进口化疗药物也可以进行选择，还可以加用各种营养支持，比如肠内营养粉安素、全安素、瑞能之类，自费的辅助药物比如止吐药阿瑞匹坦也可以承担。但是，某些不能报销的进口化疗药物以及贵的靶向治疗药物难以负担。同时，部分患者需要免疫治疗，单用国产的PD-1抑制剂也在这个范围，但是进口的依然无法负担。 C：5000-10000元/月这个等级的月治疗花费其实已经相当宽裕，绝大部分晚期肿瘤花费在5000-10000元/月已经足够。能负担所有的国产化疗药物和大部分进口化疗药物，以及相当部分的靶向治疗及免疫治疗。这些已经足够保障患者接受高质量的一流水平的治疗。当然，一些自费的昂贵靶向治疗比如维莫非尼和曲美替尼，和昂贵的进口免疫治疗药物比如英飞凡，仍然难以负担，也只能不选择或尽可能用国产代替。 D：1万-5万/月适合经济条件相当好的患者。这个费用范围内，所有的进口化疗药物，进口靶向药物甚至进口PD-1抑制剂都没什么压力，能用的几乎都可以用，只有极少部分的特殊靶向或免疫治疗无法负担，比如NTRk抑制剂。并且可以考虑NGS测序，尽管发现罕见靶点的可能性较小，但一旦发现，通常可以负担的起昂贵的治疗费用。 E：5万以上/月适合非常富裕的患者。这类患者本文就不谈了，很多患者可以负担最好的方案，通常可以获取最前沿的信息，尝试最先进的药物。甚至有不少患者可以去国外就诊或者参加国外的临床试验。三、如何识别和避免过度治疗甚至错误治疗的花费，以及对于经济条件不好的患者的一些治疗建议我一直指责的是在临床上屡见不鲜的现象，就是有一些医生会通过各种医疗不良行为大大增加了患者的花费，同时疗效甚至不如花费极低的基本治疗，这种情况需要尽量避免。现实中有的医生是如何把便宜有效的方案变得更为昂贵和低效的呢？其实大多如出一辙，就是通过各种诱导或者灌输错误观念促使患者接受过度甚至错误的治疗方案（令人沮丧的是这类医生的不良行为在中国非常缺乏监管）。我撰写本文的目的，就是希望肿瘤患者和家属能够更多的了解肿瘤治疗的花费究竟是什么样的，能够帮助他们做出更好的决策。我简单举个例子：一位晚期胃癌患者，如果没有靶向或免疫指证，选择SOX或XELOX的国产药物，大概每月的花费1000元就够了，疗效不差。这就是A级的花费。然后，有医生给晚期胃癌出的方案是白蛋白结合紫杉醇加奥沙利铂+恩度，全都报销不了，一下子月花费就到了D级（1万-5万/月），并且这个方案使用更麻烦，副反应甚至更高。如果是一位肿瘤内科专家，就会知道第一种方案中含有的替吉奥或卡培他滨对于胃癌非常重要，属于基础的药物，尽管只花费1000元/月，但这就是指南推荐的标准方案，疗效会明显优于第二种，同时，恩度在胃癌中毫无价值，就不该被使用。术后类似的例子也不少，简单举个肠癌术后病例。一位III期PMMR肠癌术后患者，标准化疗方案是XELOX，选择国产药物也是A级花费，简单方便且价格低廉，疗效还有保证。但是被推荐的方案竟然是伊立替康+替吉奥+阿帕替尼，甚至有类似病例被推荐伊立替康+雷替曲塞+阿帕替尼，疗效更差，副作用也更大，花费直接达到了D级。这还不仅是花费的问题，因为术后的复发转移率和死亡率也会明显升高。所以，我一直在呼吁国家要加强肿瘤治疗的监管，加强行业的规范性，光靠做科普真的不够。对于大多数肿瘤类型，A级经常就可以达到不错的效果。我的建议是尽量先按照AB的等级来花，尽量不超过C，不遇见特殊的情况，ABC就足够了，能够让晚期患者接受到相当不错质量的医疗。另外，即使患者都按照E等级来花费，有时候和A级的差别其实不大，合适的时期选择合适的药物更重要，而不是一味的使用昂贵的药物。比如，如果按照指南的推荐标准治疗，在很多情况下，晚期胃癌和胰腺癌，AB和E级别的差别都可能到不了3个月。当然，在一些特殊的情况下，E级的生存期会远远胜出，比如有位晚期肿瘤患者采用一种昂贵的特殊靶向药物很有效，AB级的费用都无法负担，那么E级花费的患者的生存期会明显升高。此外，对于富裕的患者，虽然有钱想怎么花都可以，但建议最好遵守指南，也别乱用药物，即使接受超出指南的质量，也需要充足的理由，避免出现过犹不及的情况。经济条件欠佳的患者，想要尽可能地利用有限的花费达到最佳的治疗效果，更需要遵守指南，且可以仔细阅读我总结的以下几个建议： 1、尽量不要做昂贵的检查，比如PET-CT，在没有手术指证无法治愈的情况，普通CT和MRI已经足够。 2、月治疗费用在ABC等级（也就是低于1万/月）的患者，不要做自费的NGS测序。因为测不出靶点相当于白花钱，测出的罕见靶点几乎没有便宜的药物，难以负担。既然无法负担，测了也是相当于白测。更何况，即使针对性靶向治疗大多数也就延缓几个月，疗效很有限。当然，可以承担D级及以上花费的患者是强烈建议做的，并且考虑可以反复多次进行，寻找尽可能延长生存的机会。 3、不要盲目的使用靶向治疗和免疫治疗，请按照指证使用。 4、可以考虑先不做PICC或输液港，除非血管条件太差或者方案需要。大多数情况的化疗、靶向和免疫治疗方案，其实都可以不用置管。治疗的方案尽量简单方便容易执行，能输注一天完成的尽量不输注2天，保证患者的生活质量，尽量少呆在医院，PICC有好处，但也有弊端，比如PICC置管后出现血栓和感染等情况，有时会很麻烦。 5、日达仙之类的增强免疫的药物如果经济条件不好也可以不使用。海参、鲍鱼、鱼翅、冬虫夏草的等作用并不明显，吃自己喜欢的食物就行；运动锻炼和睡眠充足就可以提高免疫。 […]

2021年08月24日半夏