过度诊疗

在医生眼中，并非每一种癌症都是“不治之症”。 罹患癌症，对普通人群而言无异于晴天霹雳。当一纸癌症诊断书摆在眼前时，相信所有人的第一反应都是“五雷轰顶”，方寸大失。根本顾不得分辨到底是哪一个种类的癌症。 但恰恰最重要的信息就藏在癌症种类中。在所有癌症中，有两类癌症不管在发病率还是治疗上都完全不同，它们的关键词是：不致命，或是致命率很低。 对于这些患者来说，罹患癌症却不危及生命，可以说是不幸中的万幸！医生们甚至有时会担心这部分患者盲目接受治疗，反而带来更大的麻烦。 在业内，这类癌症有个特殊的称呼：「轻松癌」。甲状腺癌以及前列腺癌，就在某种程度上属于这种癌症。其恶性及难治程度远远低于其他种类的癌症。 1 过度诊断！癌症中的另类“奇葩”甲状腺癌 医生担心你筛查太过头 提起甲状腺癌，很容易让人想起最近的一则新闻：就在这两年，商业重疾险改革，将I期以内甲状腺癌踢出重疾名单，改为按轻症赔偿。这则新闻在当时引起了不小的波澜，不少人都在吐槽保险行业又在偷偷降低赔付标准。 但实际上，这个改变有着相对科学的依据：我国学者曾在国际顶级期刊《柳叶刀》发表了一篇关于甲状腺癌过度诊治的文章，通过甲状腺癌发病率的回顾，作者发现2003～2011年间，中国新发甲状腺癌保持着高达20%的年增幅，但死亡率却没有明显变化。 被诊断出甲状腺癌的人群越来越多，但死亡人数基本保持稳定。基于这一现象，作者认为中国的甲状腺癌存在严重的过度诊断情况。 换句话说，在我们现存的甲状腺癌患者中，有很大一部分即便是发现了甲状腺病灶，但它终生都不会对人体产生任何影响。这就解释了为什么每年我国的甲状腺癌发病率都在大幅提升，但死亡率基本保持稳定的原因：越来越多这样不会引发任何症状的甲状腺“病灶”被发现，被诊断为甲状腺癌，却不会造成患者的死亡。 通过数据分析，作者认为甲状腺癌过度诊断的情况触目惊心：国内城市甲状腺癌过度诊断比例约为女性83.1%、男性77.3%，乡镇过度诊断比例则是女性60.4%和男性59.2%。上海、杭州、嘉兴等几个地区荣登甲状腺癌过度治疗地区榜首，而广州、武汉、北京等一线城市均超过80%。 通过这组数据，我们会得出一个有意思的结论，也是甲状腺癌发病率升高的罪魁祸首：越是经济发达，越是健康意识明确的人群，越乐意接受癌症体检，超声的普及也就变相导致了甲状腺癌被检出率的升高。 这项研究中，作者发现人均GDP每增加1万元，带动甲状腺癌发病率增加近1倍——女性增加0.93倍，男性增加0.90倍。 不仅是在中国，过去十年间全球甲状腺癌发病率都呈快速升高态势，甲状腺癌的过度诊断同样明显上升。今年3月，国际癌症研究机构（IARC）统计研究的25国数据报告中提出，全球甲状腺乳头状癌发病率迅速攀升的最主要原因就是由于过度诊断所致。 2 “惰性癌症”前列腺癌 同样是过度诊断的重灾区 除了甲状腺癌以外，另一个被称为“轻松癌”的癌症类型是男性所特有的前列腺癌。它有一个非常鲜明的特点——属于惰性癌症。 在欧美国家，不少老年男性在死亡时都会被发现带有前列腺癌细胞。当然，每年依然有大约有140万男性被诊断为前列腺癌，及时筛查可以更早的发现疾病，从而降低前列腺癌死亡的风险。 但与甲状腺癌一致，前列腺癌也同样存在过度诊断的问题。目前临床上的筛查方式大多采用前列腺特异性抗原（PSA）检测结合传统活检筛查，可能会导致过度诊断，从而增加了不必要的活检。 在美国，由于临床医生们普遍采用基于PSA的早期检测措施，虽然一定程度上降低了前列腺癌的死亡率，但却带来了意想不到的代价。 数百万男性在过度诊疗中被诊断为癌症，并接受了一些相关影响生活质量的治疗。在后续的数据统计中，研究者们发现前列腺癌的发病率翻了一番，其中大部分是低风险级别的前列腺癌，占新诊断前列腺癌的70%。 3 高过度诊断率，带来了高过度治疗率 以及伴生的后遗症深渊 过度诊断，也就代表着过度治疗问题的出现。 对于癌症治疗而言，最佳的治疗方式莫过于手术治疗。但由于甲状腺的解剖位置和生理特性，甲状腺癌手术并不是一刀切掉的问题。任何手术都可能存在副作用和后遗症，甲状腺手术同样如此。它可能存在的并发症包括继发性甲状腺功能减低、声音嘶哑、呛咳、抽搐、低钙等，严重的出血或神经损伤甚至可能导致窒息。此外，接受甲状腺手术的患者，人人都将要面临的问题是：终生服用甲状腺激素。无论是生理上，还是心理上，甚至是经济负担上，都是不小的一个负担。 前列腺癌同样如此，甚至面临着让男性更为尴尬的手术治疗，对社会角色造成了天翻地覆的改变。 治疗后伴生的社会问题，成为了癌症康复者们面临的共性困扰：社会的有色眼镜对待。 癌症患者的社会歧视现象在不少媒体中都有报道过，它们集中体现在生活中的方方面面：一个“癌症康复者”的头衔，就足以让不少用人单位在招聘时连简历都不看就将面试者拒之门外；而在感情生活中，“癌症康复者”的名头也成了考验一段感情是否牢固的试金石，不少悲剧由此发生。 4 “轻松癌”应该怎样对待？ 医学中有一个“万金油”绝招——随访观察 既然甲状腺癌及前列腺癌的过度诊断与治疗已经成为了一个我们正在面临的共性问题，我们应该怎样面对筛查与治疗的矛盾呢？ 首先，不可因噎废食。防癌筛查是我们保持健康的最重要手段之一。只有面对病情，我们才可正确的处理病情。有了筛查，就会有甲状腺癌及前列腺癌的确诊，针对一纸癌症诊断书，我们应该怎样做呢？ 针对这个问题，随访观察或许是最优解。2016年中国抗癌协会发布的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》或可能成为甲状腺结节的“诊疗宝典”。对于存在这些高危因素的甲状腺微小乳头状癌，均可以考虑进行手术治疗（即手术适应症）： ○ 青少年或童年时期颈部放射暴露史； ○ 甲状腺癌家族史； ○ 已确定或高度怀疑淋巴结转移甚至远端转移； ○ 病灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神经、气管、食管等）； ○ 病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）； ○ 穿刺标本检测BRAF基因突变阳性； ○ 癌灶短期内进行性增大（6个月增大超过3mm）。 而非这类情况的甲状腺癌，则可以考虑再行观察，直至出现上面这些危险情况因素。 前列腺癌同样可以通过增加筛查手段来避免过度治疗。来自瑞典卡罗林斯卡学院的一项研究就表明：磁共振成像（MRI）和靶向活检筛查结合的方式，可以将前列腺癌过度诊断减少一半。该结果也在欧洲泌尿外科协会大会上公布。 通过这种新方式，我们可以检测到同样多的具有临床意义的肿瘤，减少不必要的活检和低风险肿瘤的检出数量。 […]