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截至目前，结直肠癌（CRC）已经成为发病率居于全球第三位，死亡率居于全球第二位的恶性肿瘤[1]。面对CRC居高不下的发病率与死亡率，我国也着力创建CRC的规范化诊疗与全程化管理模式，力求为CRC患者带来更长时间的生存获益。落实CRC的一线到后线的规范化、全程化治疗，也给一线临床医生带来了新的要求与挑战。 为此，中国临床肿瘤学会结直肠癌专委会与和黄医药携手举办2022年“优YOUNG好医声——晚期结直肠癌全程管理病例演讲”，邀请多位临床医生为我们分享临床一线经典诊疗案例，并邀请多位领域大咖参与点评，会议内容丰富详实。在8月6日的华北站中，来自首都医科大学附属北京潞河医院肿瘤中心程瑜蓉医生带来的“‘肠路漫漫’一例“直肠癌的病例思考”引发众多大咖点评肯定，在此我们共同回顾精彩。 病例回顾 ▎基本情况 女性患者，40岁； 现病史：2019年5月患者无明显诱因出现“便后鲜血”，为进一步求诊，入院治疗。 个人史及既往史：无特殊； 查体：未见明显异常； 入院肠镜检查提示：至距肛门约12cm直肠可见一环全周生长菜花样肿物，表面凹凸不平，质脆，易出血，肠腔狭窄，镜身不易通过。完善病理检查提示：溃疡型中分化腺癌； 入院全腹CT提示：直肠近段局限肠壁增厚，局部肠腔变窄，肠壁异常强化及周围增大淋巴结， 考虑直肠癌淋巴结转移； ▎诊疗经过 患者入院后完善术前相关检查，于2019年5月19日行“直肠癌根治术”； 术后病理提示：（直肠）溃疡型腺癌，中分化，部分为粘液腺癌（占比5%），肿瘤大小为5cm*4cm*7cm，癌组织局灶侵犯浆膜层，可见神经侵犯，未见明确脉管内癌栓。余肠粘膜见高级别管状腺瘤一枚。 远端、近端及环周切缘均未见癌。肠周淋巴结可见转移性癌（1/16），及癌结节一枚； 免疫组化：MLH1（++），MSH2（+++），MSH6（+++），PMS2（++） HER2（1+），Ki67（60%+）； 基因检测：KRAS 2号外显子突变，NRAS/BRAF/PIK3CA未突变； ▎疾病诊断 直肠（高位）中分化腺癌（pT3N1cM0，IIIB期），pMMR，HER-2（1+），KRAS 2号外显子突变； ▎治疗方案及疗效评估 术后辅助化疗：XELOX8周期，末次化疗时间为2019年11月20日，无进展生存时间（PFS）达15个月； ▎病情变化 2020年7月，患者出现无明显诱因出现刺激性干咳，伴腹胀； 实验室检查：CA125：975.6 U/ml；CEA：34.95 ng/ml；CA199：112.08 ng/ml； 全腹CT：直肠癌吻合口旁异常强化结节，下腹部及盆腔囊实性肿块伴异常强化，腹膜及大网膜增厚，考虑转移，腹盆腔积液； 免疫组化：Calretinin（间皮细胞+），MC（少数间皮细胞+），D2-40（散在间皮细胞+）， WT-1（间皮细胞+），TTF-1（-），CK7（间皮细胞++）， NapsinA（-），CK5/6（间皮细胞+），CK20（散在+），Ki67（约3%+），CD68（组织细胞+），Vimentin（-）， CDX-2（散在个别+），Villin（散在+），SATB2（-）； 胸水细胞学：可见散在少量肿瘤细胞， 结合病史及免疫组化：肠道来源可能； 肠镜检查提示：距肛门10cm直肠粘膜充血、水肿；镜下诊断：直肠炎可能；病理提示粘膜慢性炎； 图1 2020年7月全腹部CT ▎一线治疗（2020年7月——2020年10月） 患者诊断为：直肠中分化腺癌（高位）术后IVB期，伴肺转移、胸膜转移、腹膜转移、卵巢转移，同时有癌性胸腔积液和中量腹盆腔积液。该患者目前年龄为41岁，ECOG 0分，器官功能好，无合并症，治疗态度积极。经多学科诊疗团队（MDT）讨论，给予患者胸腔灌注贝伐珠单抗以及4周期贝伐珠单抗+FOLFIRI一线治疗方案。 疗效评估 患者腹膜转移灶、胸腹腔积液达到部分缓解（PR），肺转移病灶疾病稳定（SD），卵巢转移病灶体积显著增大。 ▎二线治疗（2020年12月——2021年7月） 基于患者卵巢转移病灶明显增大，有肿瘤破裂风险，且卵巢转移灶对化疗不敏感。同时患者前期治疗耐受程度较好，治疗态度积极，经MDT讨论安排患者行：腹腔肿瘤减灭术（CRS+HIPEC），患者于2020年11月25日行双侧输卵管-卵巢肿瘤切除术+盆腔病损切除术+腹膜病损切除术+肠系膜病损切除术+阑尾切除术+腹腔粘连松解术+子宫肌瘤切除术；行腹腔热灌注治疗（DDP）1次，后继续全身治疗。 手术病理：卵巢肿物右、卵巢肿物左（送检肿物）为中分化腺癌，部分呈粘液腺癌，伴大片肿瘤性坏死，肿瘤大小26*21*4.5cm、11*8*4.5cm。结合免疫组化及病史考虑为直肠来源；（盆底腹膜）送检纤维脂肪结缔组织内可见少量中分化腺癌浸润，结合免疫组化结果及病史考虑为直肠来源； 基因检测：KRAS基因p.G12C突变，MSS，PD-L1（-）； 围手术期2020年12月-2021年4月，患者行8个周期的贝伐珠单抗+FOLFIRI联合治疗，2021年4月-2021年7月再行贝伐珠单抗+卡培他滨治疗。 疗效评估 疾病控制SD，随访期间患者肺部出现新发结节。 ▎三线治疗（2021年8月——病例汇报截止时间） 2021年8月30日影像学评估提示：患者肺部出现新发结节，且原先稳定结节出现增大，提示肺部出现疾病进展（PD），经MDT讨论，为患者更换呋喹替尼三线治疗方案。起始呋喹替尼剂量为5mg，期间患者出现少许蛋白尿及轻度高血压，后调整为4mg后耐受性较好；2022年4月行胸部CT后发现 右肺上叶空洞性病变伴邻近斑片影，余未见明显变化。 图2 […]