介入治疗

介入治疗作为一门新兴的学科，已经成为与传统的内科、外科并列的临床三大支柱性学科。以介入疗法来治疗肿瘤具有独特的优势和疗效，也被称为是继手术、化疗、放疗之后的第四大治疗方法。今天，我们特邀上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院主任医师刘玉金教授来为大家深度解读肿瘤介入治疗。 什么样的肿瘤患者适合采用介入治疗呢？介入治疗是一个笼统的说法，它一般分为血管介入技术和非血管介入技术，针对不同种类肿瘤的不同分期及患者具体治疗需要，可以选择不同的介入治疗技术。下面，我们根据常见肿瘤的介入治疗来作简单的介绍。 肝癌 通常说的肝癌是原发性肝癌，包括肝细胞癌和肝内胆管细胞癌及它们的混合类型。根据国际、国内诊疗规范、指南、专家共识等经验积累，肝癌直径小于2cm可以优选射频、微波、冷冻等消融介入治疗，与外科手术切除治疗效果是一样的，而微创可以充分保护肝功能，避免手术创伤及相关并发症。对肝癌直径3-5cm，不超过3个，也可以选择以上消融治疗，还可以联合介入经典技术经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE），以更好地灭活肿瘤。对大于5cm或更多个肿瘤的情况，一般首选TACE治疗，根据后续复查情况，对残留的活性部分可以再联合消融治疗、靶向、免疫治疗等。 因为我们国家的肝癌患者很多属于中晚期，TACE技术是使用最多、最基本的治疗技术。当然，TACE技术又派生出药物洗脱微球TACE即DEB-TACE，还有以放射性微球栓塞的RTACE。因为肝癌对放化疗不敏感，以介入插管肝动脉留置导管持续灌注化疗的方法可以提高肝癌肿瘤区域的药物浓度，提高对肿瘤的杀伤力，我们称之为经肝动脉持续灌注化疗（HAIC），也是非常有效的肝癌介入治疗技术。 所有这些介入治疗技术同样适合外科手术后复发、再发的肝癌，或为外科手术切除、肝移植降期、控制发展，创造等待根治的机会。 肝脏转移瘤 肝脏血流营养丰富，是一个很容易被其它部位癌肿转移的目的地。食管癌、胃癌、结直肠癌、胰腺癌、胆囊癌、胆管癌、肺癌、肾癌等都会发生肝转移，肝癌自身也容易首先肝内播散或再发。理论上，任何部位的癌肿都可以沿着血行转移到肝脏，邻近的胆囊癌、胆管癌可以直接侵犯转移至肝脏。肝脏转移瘤除了传统的手术、静脉化疗外，介入治疗技术越来越成熟，越来越得到重视。类似原发性肝癌，对较小、较少的肝脏转移瘤可以采用消融治疗达到原位毁损肿瘤的目的。对较多较大的肝脏转移瘤可以以经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）或经导管肝动脉持续灌注化疗（HAIC）为主，必要时联合消融治疗。当然因为肝脏转移瘤已经属于四期，介入局部区域性治疗的同时应该注意联合必要的系统治疗。 肺癌 肺癌是最常见的恶性肿瘤，目前早诊率不高。介入消融治疗技术可以对肺结节、早期肺癌进行原位消融毁损肿瘤，一般适用于3个以内病灶，每个病灶直径小于5cm，避开危险解剖部位及可能的严重并发症。对不可切除的中晚期肺癌可以采用血管介入技术——支气管动脉灌注化疗栓塞治疗肿瘤，解除、缓解咯血、咳痰、呼吸困难等，尽可能提高病人的生活质量，延长病人寿命。对肺癌压迫、侵犯导致支气管狭窄呼吸困难者，介入治疗可以通过支架技术解决问题，对肺癌压迫上腔静脉导致头面部和上肢浮肿、呼吸困难的上腔静脉综合征，介入支架开通可以迅速缓解症状。 肺转移瘤 肺毛细血管丰富，也是一个很容易被转移的肿瘤细胞安家落户的器官。常见肺转移瘤的原发肿瘤有骨肉瘤、食管癌、乳腺癌、胃肠癌、肝癌、肾癌及肺癌自身的肺内播散。肺转移瘤首先尊重原发肿瘤的治疗原则，对肺转移本身要考虑转移瘤的大小、多少及患者的全身情况具体施策。一般而言，介入消融可以原位消融毁损5个以内直径不超过5cm的转移瘤，对更多的转移瘤可以通过支气管动脉灌注化疗栓塞以更好地控制肿瘤。这些办法往往可以提高局部疗效而全身副反应较小或无副反应，特别适合老年体弱及经过前期手术、放化疗、靶免治疗后体力较差的患者。 盆腔肿瘤 盆腔也是容易发生肿瘤的部位，因盆腔较深，有些肿瘤不能实施外科手术或术后容易复发，介入治疗可以发挥很大的作用。 妇科肿瘤：良性的子宫肌瘤、肌腺症常常给孕期女性带来很大痛苦，介入栓塞术或消融、海扶术可以达到满意的控制肿瘤及缓解消除有关出血贫血、痛经、尿急尿频、便秘等困扰，而且可以保留子宫，“做完美女人”。介入子宫动脉栓塞术特别适合多发、术后复发、较大肌瘤、腺肌病的情况。 卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌等妇科癌症也是常见的恶性肿瘤，介入治疗可以对这些不能手术根治或术后复发、腹盆腔转移的情况实施区域性化疗栓塞、消融、海扶等治疗。对有顽固性出血的肿瘤可以通过介入栓塞术得到快捷有效的控制。 男性肿瘤：前列腺癌、睾丸癌等男性肿瘤及前列腺增生症在泌尿科专科治疗的基础上可以选用介入消融、粒子内放疗、介入动脉化疗栓塞术，以更好地控制肿瘤及其相关并发症。 骨盆肿瘤：如骶骨骨巨细胞瘤、脊索瘤、骨肉瘤等因肿瘤位置深，血供丰富，给外科手术带来很大困难，介入动脉栓塞术可以预先栓塞，使肿瘤缺血、缩小，为外科手术提供保障，可以大大减少术中出血，提高切除率，降低复发率。 泌尿系肿瘤：肾癌、肾错构瘤（血管平滑肌脂肪瘤）、输尿管上皮癌、膀胱癌都可以发生顽固性出血，对不能或不适合手术根治者介入栓塞术、消融术、引流术可以治疗肿瘤、控制出血、解除积水等。 脊柱肿瘤、转移瘤 脊柱原发骨血管瘤、肉瘤等肿瘤较少，因中轴骨属于松质骨，血供丰富，是骨转移瘤的多发部位，常见的胸腰椎转移瘤致椎体骨折塌陷变形等可致剧烈疼痛、截瘫等严重并发症。介入治疗骨水泥技术、栓塞术、消融术等可以控制肿瘤、强固骨骼、缓解疼痛等。 肿瘤相关并发症 肿瘤并发症很多，常见的肿瘤自身发展引起的症状如疼痛、梗阻、出血、积液等都可以通过相关介入治疗技术得到控制。比如，冷冻消融、动脉化疗栓塞、神经阻滞术，在控制肿瘤的同时可以解除疼痛；介入引流，可以引流胸腹腔积液，解除胸闷、呼吸困难、腹胀不适；支架技术可以解除食管胃肠道梗阻，解决进食、排便困难的痛苦；胆汁引流、支架技术可以解除梗阻性黄疸；介入栓塞术可以解决顽固性咯血、消化道出血、血尿、肿瘤破裂出血、妇科出血等；介入血管支架技术可以解除上腔静脉综合征；介入溶栓取栓、支架置入可以解除肿瘤压迫造成的血栓、肿胀等。 肿瘤在诊疗过程中有可能发生一些并发症，介入治疗技术同样可以发挥很大的作用，甚至无可代替。如外科手术后、穿刺活检消融后出血，介入造影栓塞术可以很容易对责任血管进行栓塞止血；对TACE或消融后肿瘤坏死液化、感染脓肿，可以介入引流；对胆脂瘤、乳糜胸可以介入引流、栓塞术诊疗等。

肝脏是人体非常重要的器官，负责诸多蛋白质的合成、负责分泌胆汁、负责将糖转变成糖原储存起来、负责将代谢产物转化为尿素排除体外……总而言之，肝脏是人体不可或缺的核心器官，功能复杂、任务繁重。 因此，肝脏有丰富而特殊的双套血液供应：肝动脉和门静脉。这本身是为了保证肝脏正常生命活动所需要的，干的活这么多，需要的营养供应也多一些，情有可原、合乎逻辑。 不过，也正因为肝脏血液供应丰富、物质储备充足，癌细胞也非常喜欢在这里“安营扎寨”、“茁壮成长”。 结直肠癌、肺癌、乳腺癌、头颈部鳞癌、食管癌、胃癌等绝大多数实体瘤，都很容易发生肝转移，尤其是结直肠癌。国内外的结直肠癌患者，在确诊的时候就有相当高比例的患者已经合并有肝转移，即使是一开始没有肝转移的患者，经过一段时间的随访观察，也会出现肝转移。 一旦发生肝转移，患者的生存期明显缩短，治疗难度大。因此，一直以来医学家都在寻找靠谱的方式降低肝转移、延长患者生存期。 近期，复旦大学附属中山医院许剑民教授领衔的一项国内多中心III期临床试验显示：中期结直肠癌，在手术开始前，先接受一段时间的经肝动脉介入治疗，可以显著降低肝转移发生率，同时明显延长患者的生存期。 这项3期临床试验，从5家三甲医院一共入组了688名II-III期的结直肠癌的患者，1:1分组： ○ 实验组在正式手术前7天，先安排做一下经肝动脉的介入化疗，把潜在的肉眼不可见的微小转移灶都先消灭，然后再安排手术，术后根据病理结果安排辅助化疗； ○ 对照组按照传统方式治疗，直接手术，术后安排辅助化疗。 中位随访67个月，结果揭晓： 术前介入治疗，明显降低了肝转移发生率：3年肝转移率从15%降低到了6%；5年肝转移率从16%转移到了7%。同时，疾病复发率也明显下降了，3年疾病复发率从30%下降到了20%，5年疾病复发率从35%下降了23%。   更为重要的是，由于术前介入化疗，明显降低了肝转移发生率和整体的疾病复发率，从而让患者的总生存期也得到了明显的延长：5年总生存率从76%提高到了84%，提高了8个百分点，死亡风险下降了39%。 两条生存曲线，明显分开且有明显的平台期，意味着患者治愈率明显提高： 这不是第一次美国顶尖外科学杂志为经肝动脉的化疗打call，事实上，两个多月前，另外一项利用经肝动脉介入化疗用于已经发生肝转移的患者的回顾性研究，同样得出了不俗的结果。 674名肠癌肝转移的患者，其中418例KRAS基因野生型，256例KRAS突变，均接受了根治性的手术，其中部分患者术后还接受了经肝动脉介入化疗。 ○ KRAS基因野生的病人中，接受了经肝动脉介入化疗的病人，5年生存率相比于没有接受经肝动脉介入化疗明显提高，从57%提高到了78%，提高了21个百分点。 ○ KRAS突变的病人中，接受了经肝动脉介入化疗的病人，5年生存率相比于没有接受经肝动脉介入化疗也有所提高，从40%提高到了59%，提高了19个百分点。 综上所述，在结直肠癌病人中，经肝动脉介入化疗，具有重大临床意义：科学预防、肝转移不再害怕。 参考文献： [1]. PreoperativeHepatic and Regional Arterial Chemotherapy in Patients Who Underwent CurativeColorectal Cancer Resection: A Prospective, Multi-Center, Randomized ControlledTrial.AnnSurg2020 Nov 17.  doi:10.1097/SLA.0000000000004558 [2]. RandomizedControlled Trial of Intraportal Chemotherapy Combined With AdjuvantChemotherapy (mFOLFOX6) […]

免疫抑制剂之间的联合使用，也取得了一定的治疗效果。