免疫治疗不良反应

临床恶性肿瘤的治疗方案，日渐倚重PD-1/PD-L1抗体和CTLA-4抗体为代表的免疫检查点抑制剂，肿瘤科医生日常也要面对各种免疫检查点抑制剂治疗副作用–免疫相关不良性事件（irAEs）。 irAEs是免疫检查点抑制剂对于免疫系统非特异性激活所引起的过度免疫反应。irAEs可以影响全身脏器，根据临床表现和实验室检查通常分为4级。最常见受影响的部位是皮肤、消化道、肺和内分泌系统。某些严重的irAEs，比如免疫性肺炎、心肌炎、结肠炎以及神经系统损害，会危及患者生命。 根据MD安德森癌症中心2011-2016年急诊的统计数据，1026 位急诊患者中有628位接受过免疫治疗, 其中257 位（25.0%）为irAEs就诊, 257 位irAEs患者中有210位（81.7%）需要住院治疗，提示我们因为irAEs而去医院就诊的患者往往症状较重，需要临床的准确诊断，及时处理[1]。 目前对于实体瘤irAEs的药物治疗主要依靠免疫抑制剂，如一线治疗药物糖皮质激素类，还有细胞毒类环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素等非选择性免疫抑制剂，静脉用免疫球蛋白和血浆置换。 临床上诊断为1级irAEs，可以在密切监测的基础上继续免疫检查点抑制剂的治疗，大多数2级irAEs，除停用免疫检查点抑制剂和对症治疗以外，应考虑给予糖皮质激素。 对于3级irAEs，现有的经验是先停用免疫检查点抑制剂，对症处理和一线使用糖皮质激素治疗。通过治疗达到irAEs好转，激素再逐渐减量，在4到6周内停激素观察。如果使用糖皮质激素后48到72小时后症状无好转，要考虑联合使用其他药物控制irAEs进展。   当患者的irAEs经治疗恢复到1级或1级以下，可以根据临床情况，继续使用免疫检查点抑制剂进行癌症治疗，推荐先使用PD-1／PD-L1抗体单药治疗，以避免联合用药造成免疫系统反应过激，再度诱发irAEs。   对于诊断为4级irAEs的患者，部分内分泌irAEs经治疗好转者，可以继续使用免疫检查点抑制剂进行癌症治疗。其余患者需要权衡临床利弊，考虑停用免疫检查点抑制剂。 irAEs的治疗目标，在于尽快有效地控制免疫过激产生的炎性反应，将irAEs复发可能性降低到最小，把治疗用的免疫抑制剂如糖皮质激素的副作用控制到最小，继续对患者进行免疫检查点抑制剂治疗，谋求抗癌治疗的利益最大化。 统计数据显示，在使用PD-1/PD-L1抗体的患者中，irAEs发生率为8%-27%，使用CTLA-4抗体的患者中，irAEs发生率为54%。患者通常先发生皮肤损害，随后出现结肠炎，然后是肝炎和内分泌系统损伤，大多数3到4级的irAEs会发生在治疗后的12到14周内。 随着对irAEs认知的深入，临床借鉴与irAEs发病机理类似的自身免疫性疾病治疗经验，单独或者联合使用生物类制剂来应对糖皮质激素抵抗或高分级irAEs，取得不俗效果。本文结合ASCO专家组2021年irAEs的临床指南更新，对部分应用于实体瘤irAEs治疗的生物类制剂进行简介[2]。 度普利尤单抗（dupilumab） 71.5%使用免疫检查点抑制剂治疗的患者会有皮肤irAEs，免疫检查点抑制剂和T细胞的异常活性，导致了皮肤产生炎症微环境，形成皮肤损害。皮肤副作用多发生在黑色素瘤、非小细胞肺癌患者、单独使用CTLA-4（通常3周内出现皮肤irAEs）或者是联合使用PD-1抗体（通常6周内出现皮肤irAEs）的情况下，免疫检查点抑制剂单药治疗有约3%左右的患者出现3级以上皮肤irAEs。 皮肤irAEs主要表现为局部的炎症，瘙痒和丘疹多见。伴有肉芽肿样、银屑病样、狼疮样，苔藓样、脂膜炎样改变。3-4级皮肤irAEs以及某些严重irAEs如大疱性皮肤病，史蒂文斯-约翰逊综合征等需要立刻停药并住院处理。 度普利尤单抗是白细胞介素-4（IL-4）人源化单克隆抗体，可以抑制IL-4/IL-13信号传导。白细胞介素-4和13是皮肤炎症的驱动因素。临床上用于治疗特应性皮炎，3-4级皮肤irAEs如果出现持续的重度瘙痒性皮炎，会给患者生活带来极大的烦恼和精神压力，可以使用度普利尤单抗进行治疗 [2] 。 英夫利西单抗（Infliximab）和维得利珠单抗（vedolizumab） 英夫利西单抗是TNF-α嵌合型单克隆抗体。它通过抑制TNF-α，阻止TNF-α与细胞上的受体相互作用产生炎症反应，临床用于治疗多种自身免疫性疾病如克罗恩病、溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病、白塞氏病。ASCO推荐英夫利西单抗用于治疗多系统的激素抵抗型和中重度irAEs，如结肠炎、肺炎、心肌炎、关节炎、神经炎、眼色素层炎 [2] 。Geisler等综述也推荐英夫利西单抗用于治疗3级皮肤irAEs如黄斑皮疹、苔藓样药疹 [3] 。 维得利珠单抗是人源化α4β7整合素单克隆抗体，可以和肠道辅助T淋巴细胞上的α4β7整合素结合，减轻胃肠道炎症症状，临床用于治疗溃疡性结肠炎和克罗恩病。 胃肠道irAEs出现的中位时间为治疗后6周，范围在1-107.5周，irAEs结肠炎的发生率在8%-27%之间，症状包括腹泻、恶心、腹痛、发烧，以腹泻最为常见。单独使用CTLA-4腹泻发生率为54%，单独使用PD-1／PD-L1抗体治疗下有约19%左右的患者腹泻，联合用药的情况下，1%左右的患者出现肠穿孔。 英夫利西单抗常用于胃肠道irAEs，控制结肠炎的腹泻等症状。对于糖皮质激素耐药的中度或重度结肠炎患者，可以先使用英夫利西单抗，对于英夫利西单抗耐药或者副作用过强、有使用禁忌症的结肠炎，可以换用维得利珠单抗。 乌司奴单抗（Ustekinumab）和托法替尼（tofacitinib） 乌司奴单抗是选择性IL-12和IL-23抑制剂。IL-12和IL-23是前炎性细胞因子，在免疫介导的炎症性疾病起致炎作用。乌司奴单抗抑制IL-12和IL-23介导的炎症反应，临床用于治疗中重度银屑病、克罗恩病和溃疡性结肠炎。 托法替尼是JAK抑制剂，可以通过抑制JAK信号通路减轻体内炎症。托法替尼目前被用于治疗自身免疫性疾病，如类风湿关节炎和溃疡性结肠炎。 　 乌司奴单抗和托法替尼都用于难治性irAEs结肠炎，当irAEs结肠炎对其它的治疗方法都耐药，可以换用乌司奴单抗和托法替尼。 托珠单抗（tocilizumab） 托珠单抗是白介素-6 (IL-6)受体抑制剂，临床上用于治疗对多种TNF抗体耐药的中重度活动性类风湿性关节炎。irAEs的治疗应用方面和类风湿性关节炎类似，所有对TNF-α抑制剂耐药的irAEs，都可以换用托珠单抗治疗。Campochiaro等对5位使用托珠单抗治疗irAEs后的患者中位随访8个月，未观察到托珠单抗干扰免疫检查点抑制剂的癌症治疗效果，提示托珠单抗不影响患者的后续抗癌治疗[4]。 阿巴西普（Abatacept）和阿仑单抗（Alemtuzumab） 免疫检查点抑制剂导致的irAEs心肌炎发生率小于1%，但通常并发肌炎和重症肌无力，超过一半的irAEs相关心肌炎不及时处理，会致患者心力衰竭和心律失常死亡。 阿巴西普是CTLA-4激动剂，临床上用于风湿病疾病患者和血液肿瘤移植后的糖皮质激素抵抗型慢性GVHD。 阿巴西普通过与抗原递呈细胞上的CD80和CD86结合．抑制T细胞的激活，抑制免疫检查点抑制剂激活的途径，对于irAEs相关性糖皮质激素抵抗的难治性心肌炎起到治疗作用。 阿巴西普治疗难治性心肌炎有两例个案报道，Salem等在2019年在新英格兰医学杂志中报道了一例使用阿巴西普治疗免疫检查点抑制剂诱导的严重糖皮质激素难治性心肌炎取得成功的案例[5]。 患者是66岁的转移性肺癌女性，在接受3次纳武单抗治疗后出现心肌炎。使用高剂量甲基强的松龙500毫克持续3天和血浆置换术后，第七天发展为每天10000-14000次室性早搏，肌钙蛋白水平持续增高，静脉给予500毫克阿巴西普后（两周一次，共给药五次），3周后心肌炎和肌炎的症状逐渐减轻，7.5周后出院，治疗一个月后扫描复查，无肿瘤进展。 Liu等在2020年也有一例阿巴西普治疗irAEs相关心肌炎的个案报道，患者经阿巴西普治疗也得到好转[6]。 阿仑单抗是CD52抑制剂，临床上治疗复发性多发性硬化症。阿仑单抗有引起补体介导的外周免疫细胞破坏，快速耗竭循环中的T细胞，减轻自身免疫性导致的心肌损伤的作用，可以用于irAEs相关性难治性心肌炎。 Esfahani等在2019年新格兰医学杂志报道一例使用阿仑单抗治疗irAEs相关难治性心肌炎[7]。患者是使用帕博利珠单抗治疗的4期黑色素瘤患者，在治疗第二个疗程后出现了irAEs相关心肌炎，使用了每天1克共3天的甲基强的松龙，每天2次1克吗替麦考酚酯，每周一次375毫克／平米的利妥昔单抗美罗华，加上血浆置换5天，第18天后病情仍有进展。 给予一次30毫克的阿仑单抗治疗后，流式细胞术显示患者外周血的T细胞迅速耗竭，病情得到了缓解。接下来的4周内停用了利妥昔单抗、糖皮质激素和吗替麦考酚酯，患者没有再发生心脏损伤。 阿巴西普和阿仑单抗都可以直接作用于T细胞，可以快速的起到保护心脏作用，根据现有的病例报道来看，与其他的免疫抑制剂如高剂量糖皮质激素相比较，这两种药物不会干扰免疫检查点抑制剂的癌症治疗效果，可以考虑作为irAEs心肌炎的二线用药。 利妥昔单抗（Rituximab） 利妥昔单抗是抗CD20单抗，作用于B细胞，以美罗华之名广为血液科医生所知。利妥昔单抗主要用于治疗irAEs相关的皮肤病变、肌炎、脑炎、重症肌无力、特别是对静脉注射免疫球蛋白和血浆置换耐药的重症肌无力。 Sowerby 等在2017年报道了首例使用利妥昔单抗治疗纳武单抗40疗程后诱发的irAEs大疱性类天疱疮[8]。Geisler等综述利妥昔单抗治疗3-4级irAEs大疱性类天疱疮，效果明显。有些需要避免使用长期使用激素的患者，可以用利妥昔单抗作为糖皮质激素替代疗法。 irAEs相关的肌肉骨骼损伤，包括炎症性关节炎、肌炎等，发病中位时间在38周，有数据可查的是1到120周，肌炎患者可能出现重症肌无力样综合征和／或心肌炎。肌炎是irAEs的的少见副作用。但通常都较重，甚至危及生命，肌炎发病率在使用PD1抗体治疗的患者中高于使用CTLA4抗体治疗的患者，伴有重症肌无力综合症及心肌炎的患者，通常预后不良，死亡率高，需要进行积极的治疗干预。 利妥昔单抗可以治疗3-4级irAEs肌炎，3-4级irAEs重症肌无力。Deftereos等综述利妥昔单抗对于重症肌无力患者有效率为67%（6/9位患者），并且不影响患者后续的免疫检查点抑制剂治疗[9]。 依库珠单抗（eculizumab） 依库珠单抗是人源型抗C5单克隆抗体，临床上治疗某些患有重症肌无力和阵发性夜间血红蛋白尿（PNH），非典型溶血性尿毒症综合征（aHUS）的成年人。急性肾功能损伤是免疫检查点抑制剂治疗的一种罕见并发症，在免疫单药治疗中发生率为1%至2%，在联合治疗中发生率为4.5%。当发生irAEs溶血性尿毒综合征 (HUS)时使用依库珠单抗治疗。 […]

随着以PD-1/PD-L1单抗为代表的免疫检查点抑制剂的广泛应用，它们的不良反应也越来越清楚和明确，作为患者和家属，我们一方面要了解如何配合医生治疗这些副作用，在生活和饮食上也要get一些小窍门，努力将免疫治疗的副作用影响降到最低，平稳度过治疗期。 今天就从生活方式和饮食两个方面，为大家提供一些好用、有用的小知识！ 1 先来了解下都有哪些常见不良反应 以下常见毒性，发生时间和发生几率各不相同，每位患者都存在个体差异，并不是都会发生。但大家可以了解症状，及时发现。 值得一提的是，与国内已上市的其他PD-1单抗相比，新型PD-1单抗——派安普利单抗呈现出良好的安全性，相关不良反应发生率更低。 派安普利单抗是目前国内已上市产品中唯一采用lgG1亚型的PD-1单抗，通过对Fc段进行改造，去除了Fc效应，能够减少T细胞的损耗，并且减少了IL-6和IL-8等炎性细胞因子的释放，增强疗效的同时减少了免疫相关不良反应 （irAE）的发生，3级及以上不良反应发生率相对较低，治疗发生的免疫相关性肺炎、肝炎、心肌炎、胰腺炎等不良反应发生率更低[5]。 2 常见不良反应的生活护理 当患者出现一种或多种副作用时，除了遵医嘱，进行或不进行药物干预外，也要配合调整生活方式，以减轻副作用的影响，早日恢复治疗状态。 3 免疫治疗期间的饮食护理 每当问医生饮食有何注意事项时，【营养均衡】这个词一定会被反复提到，这里的均衡，可以表现在我们摄入食物的选择上。 例如，根据患者肠胃状态，保持蔬菜、水果顿顿都有，新鲜蔬果富含矿物质和维生素的食物[4]，但需要注意蔬菜需要加热烹调，一方面杀死蔬菜中的细菌，另外，也要避免长时间炖煮，减少维生素的损失。 适当多摄入富含蛋白质及抗氧化的食物，中国抗癌协会及ESPEN（欧洲临床营养和代谢学会）制定的《肿瘤患者营养指南》建议，肿瘤患者在抗肿瘤治疗期间应保证足够的能量、蛋白质及抗氧化营养素的供给，以维持足够的肌肉储备、减少放化疗副作用，富含优质蛋白质的食物包括鱼、家禽、瘦红肉、蛋类、奶类、坚果、大豆及其加工制品，尽量少食用加工肉。抗氧化食物则一般指深颜色的蔬菜及水果、全谷类食物等，根据患者肠胃情况，鼓励患者多进食[3]。 抗癌，往往要求的是一个家庭的齐心努力，患者在前线接受治疗，家属在后方负责后勤，双方配合才能将抗癌这场战役打得更漂亮，希望本篇文章能给大家提供帮助！ 参考文献： [1]. 免疫检查点抑制剂相关毒性管理和临床应用指南，2021版 [2]. Gut microbiome influences efficacy of PD-1-based immunotherapyagainst epithelial tumors. Science. 2018 Jan 5;359(6371):91-97. doi:10.1126/science.aan3706 [3]. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 恶性肿瘤患者膳食指导2018 [4]. 中国肿瘤患者膳食营养白皮书，2020-2021 [5]. 派安普利单抗产品说明书.  

随着PD-1抑制剂在国内外越来越广泛地被使用，一些罕见的不良反应逐步被发现和报道：有的非常好玩，甚至给病友带来了意想不到的惊喜；有的非常可怕，稍有不慎，甚至会酿成血光之灾。 除了经常被提及的皮疹、腹泻、发热、乏力、免疫性肺炎、免疫肝炎、免疫肠炎、免疫性心肌炎、糖尿病等副作用，本文今天给大家介绍一些少见的PD-1抑制剂相关的“奇葩”副作用。 1 黑发、白发、脱发：概率问题 一头乌黑飘逸的长发，几乎是所有人的梦想。不过，接受PD-1抑制剂治疗后，你的头发可能会发生意想不到的变化，而且变化的方向千奇百怪。 2017年美国医学会皮肤病学杂志，公布了一个鼓舞人心的好消息：14名肺癌患者接受PD-1抑制剂治疗后，出现了不同程度的头发变黑、返老还童的现象。事实上，类似的现象在国内的病友中也有所报道。下图就是医学杂志上征得患者本人同意后，刊登出来的患者使用PD-1抗体后头发变黑的对比照： 当然，并不是所有病友都这么幸运，也有人的是变白了。2019年美国LilangiS Ediriwickrema教授就报道了一例睫毛和眉毛变白的病例。 患者眼角的恶性黑色素瘤，治疗后基本完全缓解了，但是另一只眼睛的睫毛几乎全白了。   更倒霉的病友，则是脱发和秃头，而且相比于头发变黑和变白，脱发的发生比例是比较高的，已经有较多的研究报道了PD-1抑制剂导致的脱发，而且多数是头顶和两侧的斑秃。   2 各种激素不足 不容小觑，有的致命 长头发、掉头发、黑头发、白头发、卷头发，这些都有报道，不过毕竟这只是影响“颜值”。 PD-1抗体还有可能导致各种激素分泌不足，从而产生各种各样的并发症。比如胰岛细胞被破坏导致胰岛素分泌不足，从而产生1型糖尿病；比如甲状腺细胞被破坏，导致甲状腺激素分泌不足，从而导致甲减，严重的甲减如果处理不及时，甚至都会导致患者休克。 上个月，美国的SangeethaGummalla教授报道了一例PD-1抗体导致的严重的黏液水肿、患者昏迷的病例。 除此之外，还有肾上腺和垂体分泌的激素不足，从而导致患者乏力、精神萎靡、代谢减弱直至出现昏迷。肾上腺皮质功能不全常常表现为低钠、低血压、萎靡不振、低ACTH，需要及时补充糖皮质激素才可以缓解。 下图是一例典型的PD-1抗体导致的肾上腺皮质功能不全的患者，抽血化验的化验单：低钠（只有128，正常值135以上）、低皮质醇（只有1.3，正常值是10以上）、低ACTH（在5以下，正常值应该在10以上）。   3 假性肠梗阻 激素和肠动力药物可缓解 美国哈佛大学的RobertJ Besaw教授报道过1例接受PD-1抗体治疗后出现慢性肠梗阻的病人。 病人反复出现肠梗阻的症状，但是反复CT检查发现肠子是通畅的，也没有看到炎症反应、肠道感染等，因此怀疑是PD-1抗体导致的假性肠梗阻。激素治疗后有所好转，然后就开始全肠外营养支持。此后，患者病情稳定。 这个案例提醒我们：接受免疫治疗的患者，如果无缘无故地出现肠梗阻的症状，经CT、X线等检查排除了肠梗阻，“事出蹊跷，必有妖”，这时候别忘了可能是PD-1抗体导致的假性肠梗阻。 4 眼压过低、视力全无 本文要分享的最后一个案例，是由于PD-1抗体导致的眼压过低、视力受损。 一个57岁恶性黑色瘤患者接受PD-1抗体治疗20个月后，突然出现右眼视力下降，接近失明；左眼又是完全正常的。 眼科医生经过细致的检查发现：患者并未出现结膜炎等其他不适，只是莫名其妙的眼压过低，从而导致视力爆降。患者接受了激素治疗以及眼科手术，但是视力恢复有限。 综上所述，PD-1抗体虽然总体而言，不良反应发生率远低化疗，但随着大规模使用，一些罕见的、奇葩的副作用，还是要当心。 参考文献： [1]. HairRepigmentation During Immunotherapy Treatment With an Anti-Programmed Cell Death1 and Anti-Programmed Cell Death Ligand 1 Agent for Lung Cancer.JAMA […]

对肿瘤患者而言，肿瘤带来的不适让人难以承受，苦不堪言，但这只是痛苦来源的一个方面，治疗引起的不良反应严重影响患者的生存预后，降低生活质量，也是不容忽视的一面。   我们知道，相比传统治疗，免疫治疗的一大优势就是副反应小。尽管如此，由于免疫相关不良反应比较特殊，且大众的认知相对有限，因此随着免疫治疗在临床上的广泛应用，不良反应也引起了医患的普遍关注。   近日我们有幸对厦门大学附属第一医院肿瘤内科主任医师叶峰教授做了专访，关于大家关心的免疫治疗不良反应的一系列问题他都做了详细的解答，希望对患者朋友会有帮助。   叶峰 教授 厦门大学附属第一医院肿瘤内科主任 主任医师、博士、硕士生导师、副教授 中国临床肿瘤学会(CSCO)理事 中国临床肿瘤学会（CSCO）临床研究专家委员会委员 福建省海峡医药卫生交流协会临床肿瘤学诊疗分会主任委员 福建省抗癌协会肺癌专业委员会常务委员 福建省肿瘤防治联盟结直肠癌专业委员会副主任委员 福建省抗癌协会免疫治疗专业委员会副主任委员 吴阶平医学基金会MDT专委会常委 厦门市肿瘤化疗质量控制中心主任 JCO审稿专家˴JCO肺癌中文版编委会委员 近年来承担和参与国家重大科技专项项目，主持参与多项国家自然科学基金课题及省厅级课题，以第一作者及通讯作者发表SCI学术论文10余篇。   一、相比于传统的放化疗和靶向治疗，免疫治疗药物有什么特点？     叶峰教授：我们知道，抗肿瘤药物治疗，最早可能都是以化疗为主，从2000年开始进入了靶向治疗时代。这5年来免疫治疗也进入了抗肿瘤治疗领域，并且使得我们的恶性肿瘤患者的生存期不断延长，抗肿瘤治疗也逐渐变成类似慢性病的长期控制和管理。   从全球范围来看，免疫治疗是从2015年开始，但中国真正的免疫治疗元年应该是2018年。我们发现一个有趣的现象，虽然免疫治疗是一种新型的治疗方式，但整体上看国内患者的接受度比较高，这可能源于他们对于免疫治疗的理解“误区”。   在患者看来，免疫治疗是提高免疫力，改善生活状况的一种治疗，所以他们特别容易接受，而且愿意去使用免疫治疗药物，而我们医生通常说的免疫治疗是指免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1）的治疗。这其实是两个概念，免疫治疗不是提升免疫力，而是通过激活机体免疫功能、调动自身免疫系统杀伤肿瘤细胞的一种治疗方式。   免疫治疗的特点，最重要的是一旦有效，疗效可以长久维持，患者可能获得较长的生存期；其次，免疫治疗的毒性相对比较小，不会出现掉头发，恶心呕吐这类的明显副反应。第三,免疫治疗单药使用有效率比较低，针对大部分癌症，大概只有20%左右的患者可以受益，联合治疗是未来的趋势，比如联合化疗、靶向、免疫治疗等方式，可以大幅提升有效率。当然免疫治疗也有缺点，比如价格相对昂贵，大部分没有进医保，需要自费。总体说来患者对免疫治疗的接受度还是比较高的。     二、国内已经有多种PD-1/PD-L1抗体药物上市，患者在选择药物的时候需要注意什么？     叶峰教授：目前国内已经上市的PD-1/PD-L1抗体药物有8种，还有不少药物处于临床试验阶段，相信不久会有更多的免疫药物面市。面对这么多药物，不仅患者眼花缭乱，也给医生带来很大的困惑。   应该怎么选择药物呢？   第一，由于每种免疫抑制剂结合在PD-1和PD-L1的吻合点不太一致，所以不同药物之间在药代动力学上或者结构上有一些微小的差别。   以替雷利珠单抗为例，它是目前唯一一个对Fc段进行了结构优化的PD-1抗体。不同于生化药，PD-1抗体是生物抗体类的药物，主要分为Fab段和Fc段，位于上半段的Fab段起到的是隔离和阻滞的作用，这是PD-1抗体的主要功能。而没有修饰过的Fc段会介导一系列的ADCP（细胞吞噬）效应，这样抗体跟T细胞结合会发生“补刀效应”，损耗 T细胞，从而影响机体的免疫状况。众所周知，我们使用单抗类药物主要是为了阻止癌细胞表面的PD-L1跟T细胞上表达的PD-1受体结合，使T细胞能识别癌细胞，达到杀瘤目的。因此，对Fc段进行优化过可以减少T细胞损耗，使药物的抗肿瘤活性更强。   第二，医生在给患者用药时首先要看国内获批的适应症。目前免疫药物在NMPA获批的适应症非常的少，可能仅仅限于肺癌、恶黑、食管、肝癌等的二线治疗，所以严格按照适应症很多患者是没法使用到免疫药物的。如果有FDA或者EMA也就是美国、欧盟批准的适应症，即使在国内还未获批，也应该算是合理用药。此外，如果适应症尚未获批，但是已经被权威指南推荐了，也就是NCCN、ESMO、CSCO这三大指南所推荐的，患者也可以选择这类免疫药物。   总之，免疫治疗不能滥用，但如果严格按照适应症使用的话，很多患者对药物的可及性就无法达到最好的疗效。所以合理使用非常重要。   第三，选择药物也要参考重要的临床数据。目前来讲循证医学最充分的肯定是三期多中心的临床研究，关于免疫药物方面的临床研究也有很多很好的数据，患者可以找到适合的临床研究来指导自己的实际用药。   第四是价格，这是非常现实的问题，因为进口、国产不同药物的价格不同，患者在选择时也需要结合自身经济条件考量。     三、癌症患者使用免疫治疗后，常见的副作用包括哪些？一般该如何处理？ […]