白蛋白

血清白蛋白下降在临床很常见，不仅是肿瘤患者，非常多的急慢性疾病患者都可以出现。本文主要介绍该指标降低的相关知识。 PART 01 什么是血清白蛋白？ 当我们去医院抽血化验肝功时，化验结果中会看到总蛋白和白蛋白这两个指标，总蛋白指的是血清中所有的蛋白含量，白蛋白是人体循环血中最丰富的血清蛋白，占据了总蛋白的大约一半，是最重要的指标之一。 血清白蛋白由肝脏的肝细胞合成并分泌入血液，有多种重要的功能，最重要的是维持血管内胶体渗透压，防止渗入血管外组织，还可以反应患者的营养状态和所患疾病的严重程度，并且可以携带多种内源性和外源性复合物、结合钙离子、维护酸碱平衡等作用（这些不理解没关系，知道肝脏合成，防止液体渗出到血管外，反应疾病的严重程度即可）。 简单的解释：如果血清白蛋白明显下降，经常会出现全身水肿，双下肢严重，如下图所示，一例典型的血清白蛋白下降导致的下肢可凹性水肿。 其次，很多急慢性疾病，心脏病、肝病、肾病、肿瘤、感染性疾病、营养不良的患者都可以出现血清白蛋白下降，并且，血清白蛋白下降越严重，经常反应这些疾病的严重程度，比如感染越重、肝病越重、肿瘤越严重，血清白蛋白降低的越明显。 所以，这是重要的参考指标，因为血清白蛋白越低，经常意味着患者的疾病越严重和营养状态越差，因此血清白蛋白降低的患者，经常合并伴有乏力、食欲差、消瘦、水肿等症状，也会明显影响患者的生活质量。 PART 02 血清白蛋白下降的严重程度分级 人体的绝大多数指标异常都可以通过CTCAE 分级（Common Terminology Criteria for Adverse Events，常见不良反应术语评定标准），这是目前最通用和权威的区分指标异常严重程度的分级标准。 血清白蛋白下降通常称为低白蛋白血症，也可以按照严重程度进行CTCAE分级，如下所示（来自CTCAE 5.0）： 1级 2级 3级 4级 ALB (白蛋白） ＜正常下限-30g/L 30g/L-20g/L ＜20g/L 白蛋白显著下降导致出现威胁生命的后果，需要紧急治疗 注：成年人的血清白蛋白的正常范围通常是35-50g/L（不同医院的结果可能不同）。 这样，当血清白蛋白下降时，医生和患者就可以很轻松的判断出严重程度。通常是，1级最轻；2级有些风险，需要干预，但风险很低；3级和4级风险明显升高，需要积极治疗。 PART 03 血清白蛋白下降的治疗策略 1、寻找和去除病因 找到导致白蛋白下降的根本原因并解决，才是最重要的方式。 血清白蛋白下降，无非是两种原因：肝脏合成的白蛋白减少和丢失过多。例如，肾病综合征就可以导致从尿液丢失大量白蛋白引起严重下降，胃肠道感染或大手术后、烧伤等情况，都可导致丢失的明显增加。这些疾病都可能有针对性的治疗方法，当原发病变好转后，白蛋白的下降也可以得到纠正。 恶性肿瘤患者经常出现血清白蛋白下降，很重要的原因是营养不良导致，因为长时间进食差，经受手术、放化疗、靶向或免疫治疗带来的毒性，就会导致食欲差和摄入营养不足，有时合并感染更会加重。    临床也有一些特殊情况，病因是无法去除的。比如接近终末期的肝癌或肝转移癌病灶巨大，破坏肝脏引起肝脏衰竭，肝细胞的合成能力越来越差，那白蛋白下降就难以好转。 2、恢复血清白蛋白的措施 （1） 静脉输注人血白蛋白 常见有两种做法： 第一种：按照国家的报销标准来输注 国家制定的输人血白蛋白的报销指征有多种，不光是抢救和重症，在北京，恶性胸腹水患者在白蛋白＜30g/L，或者普通患者白蛋白＜25g/L，就可以报销使用3天的静脉白蛋白。这个指征进行干预其实完全来的及。也就是，低一些可以不用静脉白蛋白，低的多了，国家是会给患者报销使用，这就不会成为负担。  国家的报销指征是合理的，30-35g/L的白蛋白1级下降非常多见，通常并不需要输注人血白蛋白。假如1级下降就要求输注和报销人血白蛋白，那给医保的压力实在太大，按照医学诊疗常规也不需要。 这种情况适合于大多数低白蛋白血症的患者。 第二种：更积极的静脉输注人血白蛋白 有些患者经济条件好，白蛋白略下降就想自费输注提高，这当然也可以。 另外，就是有些特殊状态需要考虑积极输注白蛋白，比如接受大手术后患者，低白蛋白血症影响伤口愈合，就可以依据医生的建议尽早干预。 （2）充足的热量摄入、优质蛋白饮食和良好的睡眠 只依靠间断输人血白蛋白是不行的，这只是临时的应急。最终除了找到原发病进行治疗，还要积极的想办法让肝脏多合成白蛋白，从而让白蛋白上升，这是最重要的方法。 充足的热量摄入：肝细胞的工作需要能量，如果进食不好，强烈推荐肠内营养制剂，比如瑞能或安素等，这些在过去的饮食篇里写过。 优质蛋白饮食：优质蛋白消化后形成的氨基酸，是合成白蛋白的原料。 […]

白蛋白君：“提起‘恶性肿瘤’、‘肿瘤’这两个词语，大家往往谈虎色变，的确，作为一种死亡率极高的恶性疾病，肿瘤治疗难度高，死亡率高，往往会给患者和家庭带来沉重的负担，是严重威胁人类健康的一大医学难题[1]。 近年来，我国肿瘤发生率呈逐渐上升趋势，受到社会各界人士的广泛关注[1]。因此，自1995年起，我国将每年4月15日至21日定为全国肿瘤防治宣传周。如今，第28个全国肿瘤防治宣传周即将到来，今年宣传周的主题是‘肿瘤防治早早行动’，也就是倡导每个人做自己健康的第一责任人，做到早预防、早发现、早诊断、早治疗，正确认识肿瘤、积极防控肿瘤。 在这么特别的日子里，为大家科普一些肿瘤知识，白蛋白君自然当仁不让！今天白蛋白君就为大家讲讲白蛋白和肿瘤的那些事儿。” 肿瘤患者为何会伴发低白蛋白血症？ 说起白蛋白与肿瘤的关系就不得不提到“低白蛋白血症”这个名词，正常情况下成人血浆白蛋白约为35～55 g/L，当患者血浆白蛋白＜35 g/L即可诊断为低白蛋白血症[2]。 对于肿瘤等重症患者而言，并发低白蛋白血症的情况十分常见，究其原因，白蛋白君总结为“吃不下”、“产不出”、“分布错”和“丢太多”。 “吃不下”即摄入不足或吸收不良，各种原因引起的食欲不振及厌食，如严重的心、肺、肝、肾脏疾患，胃肠道淤血，脑部病变；消化道梗阻，摄食困难如食道癌、胃癌；慢性胰腺炎、胆道疾患、胃肠吻合术所致的吸收不良综合征 [3]。 “产不出”是指肿瘤患者白蛋白合成不足，这是因为肿瘤患者的机体处于严重的应激状态，当疾病造成肝损害时，会导致肝脏蛋白合成能力减低，血浆蛋白质合成减少，致使血清白蛋白水平降低。此外，肿瘤生长也会消耗大量的营养和能量，致使肝脏合成白蛋白的原料减少，最终导致白蛋白合成不足以代偿患者代谢所需[3]。 “分布错”的意思是肿瘤患者体内的白蛋白分布异常，肿瘤等危重患者在应激状态下，毛细血管内皮细胞遭到破坏，全身毛细血管通透性增加（毛细血管渗漏），血管内白蛋白渗透至组织间隙是造成低白蛋白血症主要原因之一[3]。 “丢太多”则是说白蛋白消耗和丢失增加，手术、放/化疗除了会造成肿瘤患者食欲下降以外还会导致其出现恶心、呕吐、便秘等不良反应，引起蛋白质的丢失[4]。此外，肿瘤患者常出现腹水、胸水等情况，而反复的穿刺放液会导致白蛋白大量丢失。消化道恶性肿瘤及巨肥厚性胃炎、蛋白漏出性胃肠病、溃疡性结肠炎、局限性肠炎等也可由消化道大量丢失[3]。 肿瘤患者该怎样补充白蛋白？ 临床上，对于低白蛋白血症患者一般采用输注人血白蛋白或血浆、人工匀浆膳、乳清蛋白全营养制剂等营养支持治疗[3]。目前，我国尚无针对肿瘤患者的白蛋白使用指南及共识。国内学者在对人血白蛋白用于相关疾病的循证医学文献证据及指南进行梳理后，将白蛋白的应用总结如下[4]： 小结 随着肿瘤发病率的不断增高，人们已经意识到对肿瘤不仅需要有效的治疗技术及诊断水平，还需要加强肿瘤的防治，减少肿瘤的发生。而对于已经罹患肿瘤的患者，如何降低死亡率，切实遏制肿瘤危害，以及人血白蛋白如何在这些环节发挥出更大的作用帮助到患者仍值得进一步探讨研究。 参考文献： [1].曾磊,王国平.中国肿瘤流行病学与防治研究现状[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(87):36-37. [2].刘安萍.老年住院患者低蛋白血症调查及分析[J].中国社区医师,2017,33(24):99+101. [3].周国超,杨大刚.低蛋白血症的研究进展[J].贵州医药,2015,39(03):279-281. [4].刘妮,杨立平,曹丽芝,付滢舟,廖德华,谌赟.临床药师基于循证药学指导肿瘤患者合理使用人血白蛋白[J].药学实践杂志,2017,35(05):457-459. [5].Venneulen LC Jr ,Ratko TA ,Erstad BL ,et al .Aparadigm for consensus the university hospital consortium guidelines for the use of albumin and crystalloid solutions [J] .Arch Intern Med ,1995 ,155(4) :373-379 . [6].Kwok […]

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