盲肠炎

1 肿瘤溶解综合征 图1 正在坏死的肿瘤细胞 肿瘤溶解综合征（TLS），是一组发生于化疗或放疗后的严重代谢紊乱，常发生于血液系统肿瘤、快速生长的肿瘤及对治疗高度敏感的肿瘤患者。非霍奇金淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病或急性髓系白血病的患者最容易受到影响。 随着肿瘤细胞的死亡，细胞壁裂解（图1），它们会释放钾、磷、蛋白质和核酸等物质。核酸会进一步分解成尿酸。高尿酸血症可导致肾功能衰竭，这可能加重相关的高钾血症、进而导致心律失常和死亡。TLS所致的高磷血症可引起神经肌肉的激惹和癫痫发作。高磷血症也会导致低钙血症，进而导致抽搐、癫痫发作和心律失常。 预防是降低TLS死亡率的最佳途径。如果已经发生了TLS，应积极水化治疗。可以用利尿剂来增加尿量和钾的排泄，碱化尿液已不再推荐。一种DNA重组的尿酸氧化酶——拉布立酶，可用于降低血尿酸浓度，但它的理想剂量仍有争议。如怀疑高钾血症，应进行持续心电监护，并进行心电图检查。应予钙剂来防止心律失常。胰岛素、沙丁胺醇和利尿剂可促进钾向细胞内转移细胞内转移或增加钾的排泄。对于严重的TLS患者，可用透析治疗酸中毒和高钾血症。 2 恶性高钙血症 图2 多发性骨髓瘤导致的股骨颈骨折，箭头示溶骨性病变 近三分之一的癌症患者在其疾病过程中的某一时刻会经历高钙血症，其中乳腺癌、肺癌或多发性骨髓瘤患者的风险最大。 恶性肿瘤高钙血症最常见的原因是甲状旁腺激素（PTH）相关蛋白分泌，这种蛋白功能与PTH相似，导致骨质吸收和肾排钙减少。 恶性高钙血症的症状/体征包括恶心、嗜睡和神志不清。对于这部分患者，临床医生应计算血清离子钙水平，准确评估患者高钙血症的严重程度。 静脉输入液体是高钙血症的初始治疗，其次是静脉双磷酸盐。需要注意患者的用药，一些药物（如噻嗪类利尿剂）可以增加钙的再吸收。对于那些不能耐受大量静脉输液（如充血性心力衰竭、肾功能衰竭）的患者，可能需要透析。   3 粒细胞减少性发热 图3 外周血中中性粒细胞 粒细胞减少性发热又称发热性中性粒细胞减少，其定义为：粒细胞减少的患者（绝对中性粒细胞计数（ANC）＜1500个/µL）口腔温度高于38℃超过1小时。应避免测量直肠温度。如果ANC低于500个/µL，或粒细胞减少超过7天，感染风险则会增加。 不幸的是，在所有接受化疗的患者中，多达80%的人在治疗过程中至少出现过一次中性粒细胞减少症和发热。留置管口的存在会使感染风险进一步增加。 已有证据证明早期静脉应用抗生素治疗可以降低粒细胞减少症患者的死亡率（表1）。不要为了等血液检查或细菌培养结果而推迟抗生素的使用。虽然革兰氏阳性菌是这些患者菌血症最常见的罪魁祸首，但革兰氏阴性菌感染并不罕见。因此，抗生素的抗菌谱应该是广泛的，还要把耐药菌考虑在内。 表1 常用的针对粒细胞减少症患者的抗生素 如果患者病情风险较低，可以暂不住院治疗，在急诊静脉注射抗生素后出院在家中继续口服抗生素，并应尽快安排门诊随访。 4 盲肠炎 图4 淋巴瘤患者化疗后出现盲肠炎 盲肠炎，又称中性粒细胞减少性肠炎。炎症通常从回盲部开始，逐渐发展为肠坏死。如果不加以治疗，这种疾病的死亡率将接近100%。患者可能会出现发热、腹泻、便血和腹痛。严重的中性粒细胞减少的患者容易发生这种危及生命的情况。 早期CT扫描有助于及时诊断。CT扫描的征象可能包括肠壁增厚（图4）、脂肪条纹征（图4）、肠积气或肠梗阻。治疗包括静脉输液和广谱抗生素，以及禁食。如果发生了肠壁穿孔、严重脓毒症或治疗过程中仍病情恶化，可能需要外科急会诊。   5 高黏滞血症 图5 高黏滞血症所致肠缺血 当血液中γ-球蛋白升高，循环血液黏度增加，血管剪切应力增加时，就会发生高黏滞血症。巨球蛋白血症或多发性骨髓瘤患者最易发生此种现象。 黏膜出血如鼻出血是常见的症状/体征。患者也可发生视力变化，如视力模糊或复视，严重时还会发生视网膜中央静脉阻塞或视网膜脱离。其他症状可能有：眩晕、耳鸣和共济失调。高黏滞血症还会导致癫痫发作、中风和昏迷。肠缺血（图5）也可能发生，原因可能是微血管损伤和小血栓形成而导致的肠系膜灌注减少。此外，循环容积增大可以导致心力衰竭。 治疗方法包括对因治疗和血浆置换（可以去除多余的γ-球蛋白），随后可进行靶向化疗。指南中对哪些水平的丙种球蛋白要求血浆置换做出了推荐，但当高黏滞血症出现了神经、眼部或心血管系统的症状或体征，则不要严格遵循指南，立即进行紧急血浆置换。   6 上腔静脉综合征 图6 增强CT示上腔静脉狭窄 当肿瘤压迫上腔静脉，血液回流心脏受阻时，就会发生上腔静脉综合征。最常见的原因是肺癌和淋巴瘤，另外血栓和放射后纤维化也是潜在的原因。最常见的症状/体征气促和面部肿胀。 上腔静脉综合征可能会导致气道受压、喉头水肿、胸腔积液和脑水肿。如果随着时间的推移，受到压迫的上腔静脉出现侧枝血流，一些患者的症状可能会减轻。如果没有侧枝血流，且上腔静脉压迫发展迅速，则可能出现严重的气道水肿，需要紧急气道管理。 图7 上腔静脉综合征所致颈部静脉怒张（左侧）和肿块（右侧） 上腔静脉综合征患者的体格检查结果可能包括面部肿胀和颈部静脉怒张（图7左侧）。诊断的第一步是x线胸片检查，因为大多数患者X线平片会有异常表现，可以显示肿块的迹象（图7右侧）。比较理想的影像学检查手段则是胸部CT增强扫描（图6）。介入放射科医生可以通过放置支架来暂时缓解患者的症状。化疗和放疗是决定性的治疗手段，尽管这样的患者长期存活率普遍较低。   7 硬膜外脊髓压迫 图8 胸椎恶性脊髓受压 许多癌症患者因背痛到急诊科就诊，急诊医生必须警惕，评估这些患者是否发生了恶性脊髓压迫症。多发性骨髓瘤、肺癌和乳腺癌最常发生脊柱转移和压迫。 恶性脊髓受压发生在胸椎的风险最高（图8），因为胸椎是血供最丰富、椎管也最狭窄的脊柱区域。 图9 […]