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11个危及生命的肿瘤并发症,你必须知道!

|2022年03月10日| 浏览:1329

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肿瘤溶解综合征

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图1 正在坏死的肿瘤细胞

肿瘤溶解综合征(TLS),是一组发生于化疗或放疗后的严重代谢紊乱,常发生于血液系统肿瘤、快速生长的肿瘤及对治疗高度敏感的肿瘤患者。非霍奇金淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病或急性髓系白血病的患者最容易受到影响。

随着肿瘤细胞的死亡,细胞壁裂解(图1),它们会释放钾、磷、蛋白质和核酸等物质。核酸会进一步分解成尿酸。高尿酸血症可导致肾功能衰竭,这可能加重相关的高钾血症、进而导致心律失常和死亡。TLS所致的高磷血症可引起神经肌肉的激惹和癫痫发作。高磷血症也会导致低钙血症,进而导致抽搐、癫痫发作和心律失常。

预防是降低TLS死亡率的最佳途径。如果已经发生了TLS,应积极水化治疗。可以用利尿剂来增加尿量和钾的排泄,碱化尿液已不再推荐。一种DNA重组的尿酸氧化酶——拉布立酶,可用于降低血尿酸浓度,但它的理想剂量仍有争议。如怀疑高钾血症,应进行持续心电监护,并进行心电图检查。应予钙剂来防止心律失常。胰岛素、沙丁胺醇和利尿剂可促进钾向细胞内转移细胞内转移或增加钾的排泄。对于严重的TLS患者,可用透析治疗酸中毒和高钾血症。

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恶性高钙血症

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图2 多发性骨髓瘤导致的股骨颈骨折,箭头示溶骨性病变

近三分之一的癌症患者在其疾病过程中的某一时刻会经历高钙血症,其中乳腺癌、肺癌或多发性骨髓瘤患者的风险最大。

恶性肿瘤高钙血症最常见的原因是甲状旁腺激素(PTH)相关蛋白分泌,这种蛋白功能与PTH相似,导致骨质吸收和肾排钙减少。

恶性高钙血症的症状/体征包括恶心、嗜睡和神志不清。对于这部分患者,临床医生应计算血清离子钙水平,准确评估患者高钙血症的严重程度。

静脉输入液体是高钙血症的初始治疗,其次是静脉双磷酸盐。需要注意患者的用药,一些药物(如噻嗪类利尿剂)可以增加钙的再吸收。对于那些不能耐受大量静脉输液(如充血性心力衰竭、肾功能衰竭)的患者,可能需要透析。

 

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粒细胞减少性发热

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图3 外周血中中性粒细胞

粒细胞减少性发热又称发热性中性粒细胞减少,其定义为:粒细胞减少的患者(绝对中性粒细胞计数(ANC)<1500个/µL)口腔温度高于38℃超过1小时。应避免测量直肠温度。如果ANC低于500个/µL,或粒细胞减少超过7天,感染风险则会增加。

不幸的是,在所有接受化疗的患者中,多达80%的人在治疗过程中至少出现过一次中性粒细胞减少症和发热。留置管口的存在会使感染风险进一步增加。

已有证据证明早期静脉应用抗生素治疗可以降低粒细胞减少症患者的死亡率(表1)。不要为了等血液检查或细菌培养结果而推迟抗生素的使用。虽然革兰氏阳性菌是这些患者菌血症最常见的罪魁祸首,但革兰氏阴性菌感染并不罕见。因此,抗生素的抗菌谱应该是广泛的,还要把耐药菌考虑在内。

表1 常用的针对粒细胞减少症患者的抗生素

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如果患者病情风险较低,可以暂不住院治疗,在急诊静脉注射抗生素后出院在家中继续口服抗生素,并应尽快安排门诊随访。

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盲肠炎

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图4 淋巴瘤患者化疗后出现盲肠炎

盲肠炎,又称中性粒细胞减少性肠炎。炎症通常从回盲部开始,逐渐发展为肠坏死。如果不加以治疗,这种疾病的死亡率将接近100%。患者可能会出现发热、腹泻、便血和腹痛。严重的中性粒细胞减少的患者容易发生这种危及生命的情况。

早期CT扫描有助于及时诊断。CT扫描的征象可能包括肠壁增厚(图4)、脂肪条纹征(图4)、肠积气或肠梗阻。治疗包括静脉输液和广谱抗生素,以及禁食。如果发生了肠壁穿孔、严重脓毒症或治疗过程中仍病情恶化,可能需要外科急会诊。

 

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高黏滞血症

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图5 高黏滞血症所致肠缺血

当血液中γ-球蛋白升高,循环血液黏度增加,血管剪切应力增加时,就会发生高黏滞血症。巨球蛋白血症或多发性骨髓瘤患者最易发生此种现象。

黏膜出血如鼻出血是常见的症状/体征。患者也可发生视力变化,如视力模糊或复视,严重时还会发生视网膜中央静脉阻塞或视网膜脱离。其他症状可能有:眩晕、耳鸣和共济失调。高黏滞血症还会导致癫痫发作、中风和昏迷。肠缺血(图5)也可能发生,原因可能是微血管损伤和小血栓形成而导致的肠系膜灌注减少。此外,循环容积增大可以导致心力衰竭。

治疗方法包括对因治疗和血浆置换(可以去除多余的γ-球蛋白),随后可进行靶向化疗。指南中对哪些水平的丙种球蛋白要求血浆置换做出了推荐,但当高黏滞血症出现了神经、眼部或心血管系统的症状或体征,则不要严格遵循指南,立即进行紧急血浆置换。

 

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上腔静脉综合征

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图6 增强CT示上腔静脉狭窄

当肿瘤压迫上腔静脉,血液回流心脏受阻时,就会发生上腔静脉综合征。最常见的原因是肺癌和淋巴瘤,另外血栓和放射后纤维化也是潜在的原因。最常见的症状/体征气促和面部肿胀。

上腔静脉综合征可能会导致气道受压、喉头水肿、胸腔积液和脑水肿。如果随着时间的推移,受到压迫的上腔静脉出现侧枝血流,一些患者的症状可能会减轻。如果没有侧枝血流,且上腔静脉压迫发展迅速,则可能出现严重的气道水肿,需要紧急气道管理。

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图7 上腔静脉综合征所致颈部静脉怒张(左侧)和肿块(右侧)

上腔静脉综合征患者的体格检查结果可能包括面部肿胀和颈部静脉怒张(图7左侧)。诊断的第一步是x线胸片检查,因为大多数患者X线平片会有异常表现,可以显示肿块的迹象(图7右侧)。比较理想的影像学检查手段则是胸部CT增强扫描(图6)。介入放射科医生可以通过放置支架来暂时缓解患者的症状。化疗和放疗是决定性的治疗手段,尽管这样的患者长期存活率普遍较低。

 

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硬膜外脊髓压迫

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图8 胸椎恶性脊髓受压

许多癌症患者因背痛到急诊科就诊,急诊医生必须警惕,评估这些患者是否发生了恶性脊髓压迫症。多发性骨髓瘤、肺癌和乳腺癌最常发生脊柱转移和压迫。

恶性脊髓受压发生在胸椎的风险最高(图8),因为胸椎是血供最丰富、椎管也最狭窄的脊柱区域。

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图9 神经源性膀胱的MRI图像

一半的硬膜外脊髓压迫患者会发生肠道或膀胱功能障碍。膀胱排空后残余体积的检查有助于诊断。如果怀疑存在恶性脊髓压迫,则进行全脊柱MRI检查,因为超过30%的受累患者会有多个压迫部位(图8)。

应予脊髓压迫的患者止痛药治疗。如果患者有神经功能障碍,则使用糖皮质激素治疗。如出现瘫痪,糖皮质激素应使用较高剂量。如果脊柱稳定性受损,可能需要手术治疗。硬膜外脊髓压迫的对因治疗包括手术和放疗,需要肿瘤、脊柱外科多学科会诊。

 

8

恶性心包积液

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图10 心包积液的超声图像

癌症患者合并心包积液时,鉴别诊断包括肿瘤转移、放射性心包积液、感染性心包积液和自身免疫性心包积液。心包转移可导致心包积液甚至心包填塞——即使没有填塞,积液也可随着时间的推移缓慢增加,大量液体仍可在心包内积聚。

大多数恶性心包积液患者会因呼吸困难来到急诊。肺癌和乳腺癌最有可能转移到心包。床旁超声是首选的辅助检查。

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图11 心包穿刺置管术后CT图像

如果恶性心包积液发展为心包填塞,则应进行心包穿刺。其他治疗方案包括心包硬化治疗和心包开窗术。也有人提出了心包内化疗,目前有过一些研究。

 

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黏膜炎症

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图12 口腔内黏膜炎

黏膜炎症是化疗或放疗的副作用之一,严重的情况下可能会发展到黏膜下层溃疡。虽然黏膜炎通常与放化疗有关,但临床医生应该意识到,机会性感染也可能导致黏膜炎,黏膜炎还可以是移植物抗宿主病(GvHD)的表现症状。虽然口腔内的黏膜病变是最容易诊断的,但是黏膜炎可以影响胃肠道(GI)的任何部分。

 

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图13一位鼻咽癌化疗患者的严重黏膜炎伴有融合性假膜

黏膜炎会引起严重的疼痛,导致进食减少,从而使癌症患者病情恶化。然而,这种黏膜屏障的破坏(图13)也会使患者继发性感染甚至菌血症的风险都大大升高。

许多研究探索了黏膜炎的治疗方法,包括别嘌呤醇、匹罗卡品,但收效有限。冰块、盐水冲洗、局部利多卡因和局部应用制菌霉素可以使黏膜炎得到不同程度的改善。如果疼痛严重,可以静脉应用镇痛药物。

 

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移植物抗宿主病(GvHD)

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图14 左侧:皮肤斑疹、丘疹。右侧:胃肠道黏膜水肿、发红、易碎

当来自移植组织的免疫细胞攻击受体组织时,就会发生GvHD。这种情况通常发生在干细胞移植后,但也可能发生在实体器官移植后。急性GvHD定义为移植后100天内发生。皮肤最常受影响,通常出现斑疹、丘疹(图14左侧)。

最严重时,GvHD可表现为类似于中毒性表皮坏死松解症(TEN),伴有大疱、黏膜脱落,广泛累及皮肤,但如果患者同时出现包括手掌和脚底的皮疹和胃肠道症状(如水样腹泻、高胆红素血症),则GvHD的可能性超过TEN。在各种培养阴性的发热患者中,也应考虑GvHD。

钙调磷酸酶抑制剂常用于GvHD的预防。如果患者接受了这类药物治疗、但还是发展成GvHD,临床医生必须确保药物的水平在治疗窗内。应该考虑检查这些药物的血药浓度,以便调整剂量。调整了剂量后如仍无效,应启动糖皮质激素治疗。

 

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图15 一名类固醇类难治性皮肤GvHD患者的增厚皮肤。在不同时期,尝试使用过甲强龙、环孢素、他克莫司、补骨脂素联合长波紫外线、体外光化学疗法和沙利度胺,但效果均有限。

 

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疼痛

疼痛是癌症的常见症状。而一些恶性肿瘤比其他的更痛容易发生疼痛,尤其在头颈部肿瘤患者。总的来说,背部、腹部、肩膀和臀部是癌性疼痛最常见的部位。对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药(NSAIDs)是治疗轻微癌性疼痛的一线药物。NSAIDs与阿片类药物协同作用,对治疗结缔组织、关节和骨骼疼痛特别有效。氢可酮、羟可酮、可待因和曲马多是治疗轻度癌症相关疼痛的二线药物。

中度至重度癌性疼痛应使用吗啡、氢吗啡酮、美沙酮或芬太尼治疗。为达到镇痛效果,剂量可以没有上限。吗啡经肾排出,因此,对于肌酐清除率明显降低的患者,临床医生应谨慎用药。氢吗啡酮是肝脏代谢产物,因此可能不适用于肝功能障碍的患者。

美沙酮的半衰期较长,然而,它可以导致QT延长甚至尖端扭转性室速。芬太尼具有亲脂性,可被皮肤和黏膜吸收。虽然芬太尼的镇痛效果与吗啡相当,但与吗啡相关的嗜睡和便秘的副作用在芬太尼中比较少见。芬太尼经皮给药有风险,不应在急诊开始。

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 图16 芬太尼经皮给药

一些辅助镇痛药物用于癌症患者也正在进行研究,结果不一。三环类抗抑郁药(TCAs)治疗神经性疼痛在不同研究中有不同的效果。在老年患者中,这些药物的潜在益处被低血压、心律失常和谵妄的风险所抵消。类固醇激素可有效治疗肝肿瘤转移引起的骨痛。肿瘤病变(黄色箭头)引起的脑或脊髓水肿(白色箭头)也可通过类固醇治疗改善(图17)。

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图17 肿瘤病变(黄色箭头)引起的脑或脊髓水肿(白色箭头)

参考资料:

https://reference.medscape.com/slideshow/oncologic-emergencies-6011636#10

本文仅供医学药学专业人士阅读

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