肺癌分期

很多肺癌患者得知自己患有肺癌时，首先就是询问医生能不能做手术？作为发病率和死亡率都很高的恶性肿瘤，人们对其治疗的研究很多。尽管肺癌的全身性治疗已经得到了很大的发展,无论是化疗、靶向治疗,还是近几年大热的免疫治疗,都给了肺癌患者带来了很多全身治疗选择,但,手术的地位和重要性仍然不可撼动,作为最有效的治疗策略,也是唯一可能根治疾病的手段。其疗效优于化疗、靶向治疗等其他治疗办法。 那么当医生告知患者已经无法手术时，他们是如何判断的？到底哪些肺癌患者可以进行手术？ 1 搞清分期，指导治疗   在解决上述问题时，我们需要了解一个概念，也就是肿瘤的TNM分期。肿瘤的分期和分级对恶性肿瘤的治疗和预后有重要意义。TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。每一种肿瘤的TNM分期系统各不相同。以下是肺癌的TNM分期。 简单地说，如何抉择肺癌患者的治疗方式取决于肿瘤病灶的大小或肿瘤浸润的范围，淋巴结的分期，以及有无转移，而这些因素共同参与了肺癌的分期。TNM分期对于指导肺癌患者治疗至关重要，临床医生依据这个分期为肺癌患者提供治疗方案。同样，TNM分期还可以提示肺癌预后，分期越晚，预后越差。 2 早期肺癌，手术受益者 根据数据统计，早期肺癌患者手术后其5年生存率可以达到80%。根治性手术切除可以大大提升早期肺癌患者的生存时间。 那么这里的早期到底有着什么样的定义。其实，关于早期的定义相对于来说比较模糊，没有一个确切的说法，一般来说，我们老百姓认为的早期可以理解为临床分期中的O期、Ⅰ和Ⅱ期，包括ⅠA期和ⅠB期，ⅡA期和ⅡB期，甚至也有人将可以手术的ⅢA期称为早期。 ① I期肺癌 在临床TNM分期中，Ⅰ期的肺癌肿瘤直径较小，没有区域淋巴结转移，没有远处转移。Ⅰ期的肺癌患者术后生存率大概为60%-80%。 ② Ⅱ期肺癌 Ⅱ期中，也可分为ⅡA期和ⅡB期，ⅡA期肿瘤直径相对较Ⅰ期肺癌肿瘤直径大一些，但是也不存在区域淋巴结转移和远处转移。 而ⅡB期的肺癌，肿瘤直径又会较ⅡA期大一些，同样不能存在区域淋巴结转移和远处转移，还有一种情况是肿瘤直径与Ⅰ期或ⅡA期一样，但此时已有了淋巴结转移（即为N1）。Ⅱ期患者术后生存率大约为35%左右。 ③ 可以手术的ⅢA期或ⅢB期 ⅢA期肺癌具有高度异质性，根据TNM分期可以看到ⅢA期包括了：T3N1、T4N0-1以及T1-2bN2。   那么ⅢA期包括了这么多种，到底哪些是真正可进行完全性手术切除的呢？ 临床上判断可完全性手术切除的ⅢA期 NSCLC包括T3N1部分T4N1(如肿瘤直接侵犯胸壁、主支气管或纵隔)伴或不伴有单站纵隔淋巴结转移的病变。对于该组患者,推荐首先进行手术切除,术后辅助含铂双药方案化疗。另外还可以进行术前的新辅助治疗联合手术的治疗模式。Ⅲ期的术后生存率大约在只有25%。 另外值得注意的是，尽管临床上分期为Ⅰ期的患者，术后其分期可能会提高，从而导致预后不好，这是因为术前我们主要是以临床分期为准，根据影像学检查这些辅助检查进行判断，不一定准确。而在手术后进行的病理分期才是相对最准确的。这种情况下也可能会需要判断是否进行后续治疗，如术后辅助的放疗或化疗。同时也会影响肺癌患者的预后。 3 小细胞肺癌，能否手术？ 在我们以上的讲解中，主要谈论的是非小细胞肺癌，那么这里为何没有谈及小细胞肺癌，其实也主要缘于小细胞肺癌的一些生物学特点。小细胞肺癌恶性程度高，容易转移，但对化疗很敏感，基本上小细胞肺癌的治疗常常采用化疗为主的综合治疗。 那么到底小细胞肺癌的患者能不能手术呢？这个答案当然是肯定的。行系统的分期检查后提示无纵隔淋巴结转移的T1-2NO小细胞肺癌患者可考虑手术切除。我们可以看到小细胞肺癌能进行手术的限定性很大，必须是没有淋巴结转移的T1或T2的患者。根据统计数据显示，I期小细胞肺癌患者手术后有40%-60%的5年生存率。但尽管如此，在临床上能够手术的小细胞肺癌常常少之又少。 4 能否手术，身体基础同样是关键 临床上，有一部分人即使分期很早，但是仍然无法手术，这是为什么呢？这主要是由于这类患者一些身体基础情况达不到能手术的要求，比如本身患有严重的心、肺、肝、肾功能损害，严重的糖尿病等。这类患者建议采用根治性放射治疗措施，包括立体定向放疗、射频消融和胸部放疗。 5 不再开胸，微创更优 关于手术方式的选择也是患者想要了解的一个方面，很多患者忌惮于开胸手术的可怕，认为“开胸剖腹”非常损耗身体。的确，过去传统肺癌手术常常采用开胸的方法，这种方式尽管可以更大程度上暴露肺组织，提升手术视野，但是此术式创伤大，易增加患者手术出血量，加大手术难度及延长手术时间。而伴随近几年医疗研究的深入，以及技术水平的提升 ，胸腔镜手术逐渐出现在人们视野中，胸腔镜下进行肺癌手术，无需开胸，即可进行肺肿瘤病灶的切除，其属于微创术式，具有创伤小、术后恢复快等优势，现如今大部分医院均开展此种手术方式。另外达芬奇机器人手术也在逐渐兴起，其手术的精确度大大增加，从而使得创伤更小,这样带来的好处就是,术后恢复快，愈合好,减少术后疼痛，缩短住院时间，减少失血量，减少术中的组织创伤和炎性反应导致的术后粘连。术中对机体损伤大大减小。优点多多，缺点就是费用较高。 最后总结来说，尽管早期肺癌手术后五年生存率很高，部分ⅢA期或 ⅢB期的肺癌患者可以通过手术提高生存率，而且能够进行根治性手术切除也是肺癌患者提高生存率的重要方案。但遗憾的是，在临床上，大多数肺癌患者就诊时已是晚期，失去了手术的机会，只能进行姑息治疗。因此提高肺癌的早期发现、早期诊断才是最重要也最应该倡导的目标。 “以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士” 参考文献： [1]. NCCNClinical Practice Guidelines in Oncology Lung Cancer Screening(2020Version.1)[DB/OL]. http://www.nccn.org.   CN-70672

癌症是21世纪威胁人类健康的三大杀手之一。尽管肿瘤治疗技术在不断地进步，但至今人类仍然无法攻克癌症。 说到癌症，不得不提起高发病率和高死亡率的肺癌。据2019年新一期全国癌症统计报道，肺癌的发病率及死亡率分别占全部恶性肿瘤的20.03%及26.99%，高居各癌种首位。因此，肺癌治疗一直受到了持续广泛的关注。 1 肺癌分期很重要 治疗手段各不同 众所周知，准确的癌症分期能作为临床医生治疗方案的重要依据。在肺癌患者中，有85%左右的患者是非小细胞肺癌（NSCLC），新确诊的NSCLC患者中，有30%左右的患者是Ⅲ期肺癌。通常情况下，肺癌可以分为：I期、II期、III期、IV期。I期和II期也称为早期，IV期称为晚期，而III期处于早期和晚期中间，也称为叫做局部晚期，也就是我们常说的中期。对于Ⅲ肺癌患者而言，其治疗是NSCLC治疗的一个重要分水岭。 不难发现：不同分期的肺癌，在治疗方式上大不相同。 对于早期（I期/II期）肺癌：大部分情况下医生都会建议直接手术切除，彻底治愈，手术之后也会根据患者情况选择是否使用辅助治疗手段，防止肿瘤复发； 对于晚期（IV期）肺癌：医生一般都会建议使用药物全身系统治疗，根据基因检测情况看是否使用靶向药或者免疫治疗药物； 对于中期（III期）肺癌：治疗方案选择相对复杂，很多时候可能既需要考虑手术切除又需要考虑药物系统治疗。 III期肺癌如果处理治疗得好，经过靶向、免疫、化疗和放疗后，则有可能变成I期、II期，甚至肿瘤消失，实现“临床治愈”。但如果处理不好会导致术后处理复发率较高，即使加入化疗、靶向辅助治疗，也容易进展为IV期远端转移。因此III期肺癌属于临床上确定治疗手段最复杂、判断预后最不确定的肺癌阶段，也最考验临床医生的水平。 图1. 第八版肺癌TNM肺癌（https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)32136-0/fulltext） 2 Ⅲ期肺癌的尴尬地位和 免疫治疗现状 整体而言，只有部分患者能进行根治性手术治疗，更多的患者在初诊时已无根治手术治疗机会。因此，绝大多数的III期肺癌患者无法像早期患者那样做根除治疗，也不能完全像晚期患者那样做维持治疗，这使得III期肺癌的临床治疗处于“尴尬”的地位。 Ⅲ期NSCLC患者的同步放化疗标准治疗模式，是在2000年以后才确定的。该治疗方案的无进展生存期（PFS）只有17个月，而5年生存率仅为15%（IIIa期15%~20%，IIIb期5%~10%）。 近年来，随着免疫治疗的兴起，Ⅲ期NSCLC也有了许多重大突破，改变了治疗格局。和单纯的铂类化疗比，免疫治疗联合化疗可以取得更好的生存获益，该疗法也被NCCN指南推荐使用。即便如此，免疫治疗在NSCLC中仍有许多问题需要明晰： 如何选择治疗时机，治疗时长； 如何评估疗效，预测的标志物； 是否需要调节剂量； 联合使用是否比单药使用效果好…… 除此之外，III期肺癌的异质性较强，临床治疗方案不好统一。更进一步的细化III期分期，精准治疗是未来临床的发展方向，但技术上难度很高。为保证III期肺癌患者治疗效益最大，NCCN指南和ESMO指南都特别强调多学科综合治疗。指南认为治疗团队应该至少有一个内科医生、放疗科医生及手术医生，我们称之为MDT（多学科会诊），这样对于患者来说才最靠谱。 3 精细化分期，提高治愈可能 根据流行病学数据，首次发现的肺癌患者，1/4为III期，对于这样一个庞大的患者群体，临床上做好精细化的精准治疗，能降低误诊或者错失治疗机会的可能。因此，多学科综合治疗对于患者而言，是非常有必要的。 对于一个家庭，一个患者，可治愈和不可治愈是有天壤之别的。对于有治愈希望的III期患者，临床医生和好的治疗方案拉他一把，就有可能将患者救回来。但是如果按照单学科治疗的思路，这个病人就有可能会错失治疗机会，甚至会被诊断变为IV期的患者。 图2. 第八版肺癌分期和预后（图片来源：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26762738/） 期望未来III期肺癌能在临床上有更加精细的分期，有更加精细化的精准临床治疗方案，实现患者获益最大化。 “以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士” 参考文献： [1]. The IASLC lung cancer staging project: Proposals for revision of the TNMstage groupings in the forthcoming (eighth) edition of the TNM Classificationfor […]

如今，“癌症”这个词已经不是我们身边的新鲜事儿了。根据最新癌症大数据调查显示，全国每天约1.2万人确诊癌症，7500人因癌症逝世，平均每分钟就有8人确诊患癌。而肺癌，恰是其中恶性程度最高的一类癌症。   所谓的“恶性”程度最高，指的是两个方面。   其一是发病率高，近些年来，肺癌在我国的恶性肿瘤发病率排行榜中多年位居第一，同时也是男性恶性肿瘤发病率第一位，女性发病率第二位。   其二是肺癌的难治程度较高。众所周知，肺癌最大的特点是“起病隐袭”，当患者发觉有所症状时，往往已经进入肺癌“中晚期”了。一旦进入这个阶段，癌症的治疗目标就会由治愈转向控制病情、带瘤生存。丧失治愈机会，无疑是非常令人沮丧的。   因此，这里我们就引申出了一个重要概念：肺癌分期。对不熟悉肺癌的朋友来说，肺癌的分期就只有“早期”和“晚期”，实际上这并不是准确的。只有准确的掌握了肺癌的分类及分期问题，才能帮助我们更加精准的对肺癌进行治疗，也能让我们更好的预防肺癌的侵袭。   1 肺癌的类型   首先，罹患肺癌，我们第一个要搞清楚的问题就是肺癌的类型。事实上，我们在日常生活中所说的“肺癌”，并不是同一类型的疾病，而是几十种病组合在一起的统称。举个例子，就好比我们日常所说的感染，其实也是由不同的细菌或病毒引发的。   就像治疗感染一样，针对每一种不同的肺癌，我们都有最佳的治疗方式，所产生的治疗结果也不尽相同。因此，当患者确诊为肺癌后，第一个需要搞清楚的，就是搞清楚患者的肺癌到底是什么类型，这是精准治疗的基础。   在临床上，肺癌的类型规范的说法叫做病理信息。当医生要求患者进行病理检测时，其实就是需要了解到底是什么样的肺癌类型。   根据癌细胞在显微镜下的特点，肺癌可以初步分为两种类型：小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。   这两种类型的肺癌具有完全不同的属性，病情进展方式和治疗方案也都大不相同，区分它们是非常重要的。   在这两种分类中，绝大多数患者都属于非小细胞肺癌，约占所有肺癌患者中的85%。非小细胞肺癌中，又能进一步分为三个种类，分别是腺癌，鳞癌和大细胞癌。其中又以腺癌最多，约占非小细胞肺癌中的50%。尤其是当不吸烟的女性罹患肺癌时，出现非小细胞腺癌的概率更大。   这一期，我们主要为大家介绍出现情况更多的非小细胞肺癌的具体分期。   2 非小细胞肺癌的具体分期   肺癌的分期，指的是临床中医生为了判断患者肺癌进展情况进行的一个科学评估，也叫作TNM分期。而判断标准，也不是以“晚期”、“中期”或是“早期”来进行判断的，这只是我们一种通俗的说法。   通过肺癌分期，医生便可直接了解到肿瘤的位置在哪儿、是否已经发生了转移、对身体其他的器官功能有没有造成影响。而确定患者肺癌的分期结果，也需要医生通过影像学检测甚至是手术中的切除过程来确定患者的实际分期。   对于非小细胞肺癌而言，它们的分期临床上我们用0-4期来描述（也就是罗马数字中的I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）。下面几张关于肺癌分期的分期图，就是通过针对患者肺癌情况不同的进展标准，来判断实际分期的。     根据TNM来判断肿瘤，就能实际上判断出患者的肿瘤到底处于哪一期：     0期：0期我们又称其为原位癌，也就是说肿瘤仅仅局限在它刚刚“出生”的地方，还没有来得及侵犯人体周围组织，也没有肺外转移。当癌症在这样的情况下被发现时，可以说是“不幸中的万幸”了。这种情况下及时进行切除手术，复发的概率可以说相对非常低   I期：这一阶段的肿瘤仍然比较小，虽然已经有一定侵犯周围的组织，但没有淋巴结转移，通过手术可以完全切除。根据我们发现肿瘤大小，又可将I期分为IA期和IB期，肿瘤较小的为IA期，较大的为IB期。肿瘤在I期被发现，也是相对来说及时发现了，治愈率相对较高。   II期：在这一阶段，就要将II期直接分为IIA期和IIB期两个类型来了解了。IIA期存在两种情况：一是肿瘤稍大，但周围没有淋巴结转移，二是虽然肿瘤较小，但存在周围的淋巴结转移。而IIB期是指患者存在较大的肿瘤，并伴有淋巴结转移。   虽然肿瘤情况不同，但总的来说0期、I期、II期可以被理解为我们常说的早期。在这个阶段，肿瘤是可以通过手术进行及时的根治性切除的，这样患者的治愈率往往较高。   而来到III期，甚至是IV期，医生就面临到棘手的问题了：   III期：这一阶段，III期也要分为IIIA和IIIB期来判断，但综合起来而言，无论是IIIA期或是IIIB期，由于各种原因肿瘤都是很难或是根本无法手术切除。这样就只能通过辅助治疗+手术或是手术后+辅助治疗的方式，来尽量争取患者的生存期；   IV期：这一阶段，就是我们通常说的“肺癌晚期”了。癌细胞从原发位置转移到另一侧肺部的多个部位，或是肺周围、心脏周围癌性积液，更糟糕的就是癌细胞经患者的血液转移至身体其他部位。   癌细胞一旦进入血流，就像在水里漫无目的游荡的小船，可以转移至身体的任何部位，但更多见的转移部位是脑、骨、肝和肾上腺。总的来说，IIV期的肺癌患者医生一般不会考虑进行手术治疗，而转而采取药物进行全身治疗。 […]

肺癌早期和晚期之间，还有一个局部晚期