肺癌指南

  2017年8月14日，美国临床肿瘤协会（ASCO）在全世界著名的肿瘤期刊——《JCO》在线发布了“IV期非小细胞肺癌的全身治疗：ASCO临床实践指南更新（Systemic Therapy for Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update）”[1]。在这份指南中详细地向大家介绍了对于IV期非小细胞肺癌的一线、二线和三线的治疗，并对证据级别也做了定义。在此，和大家分享，看看美国医生是如何治疗晚期非小细胞肺癌的。   一线治疗 1：首先考虑的是需要做基因检测，并未限定是腺癌，因为有少部分的鳞癌患者可能也会伴有驱动基因的改变。 EGFR敏感突变患者：推荐阿法替尼、厄洛替尼或吉非替尼（证据质量：高；推荐程度：每种药物疗效都很强）。 ALK基因重排患者：推荐克唑替尼（证据质量：中；推荐程度：中）。 ROS1重排患者：推荐克唑替尼（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐程度：弱）。   2：体内无EGFR敏感突变、ALK或ROS1基因重排，且体能状态评分为0~1。 检测PD-L1表达水平高（肿瘤比例评分[TPS]≥50%），在没有治疗禁忌的情况下，鳞癌和非鳞癌（腺癌或大细胞癌）均推荐单用派姆单抗治疗（证据质量：高；推荐程度：强）。不推荐其他免疫检查点抑制剂、检查点抑制剂的联用或免疫检查点抑制剂联合化疗。 对于PD-L1表达较低（TPS＜50%）的患者，临床医生应给予标准化疗。几种不同组合的细胞毒药物化疗方案均可被推荐，可以是铂类为基础的化疗方案（证据质量：高；推荐程度：强），也可以是非铂类为基础的化疗方案（证据质量：中；推荐程度：弱）。对于非鳞癌，如果应用卡铂和紫杉醇，可以联用贝伐珠单抗；贝伐珠单抗联合培美曲塞与卡铂的证据不足。   3：PS评分为2的患者。 可选择联合/单药化疗或单用姑息疗法（化疗[证据质量：中等；推荐程度：弱]；姑息疗法[证据质量：中；推荐程度：强]）。   二线治疗 1：一线靶向药物治疗后进展的患者。 有敏感性EGFR突变的患者：EGFR-TKI一线治疗后疾病进展、且伴有T790M突变的患者，推荐奥希替尼治疗（证据质量：高；推荐程度：强）。若未发生T790M突变者，推荐含铂双药化疗（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐程度：强）。若起初有反应，但随后发生孤立部位的缓慢/微少的疾病进展，EGFR-TKI联用针对孤立病灶的局部治疗是一种选择（类型：非正式共识；证据质量：不充分；推荐程度：弱）。 ROS1重排患者：对于未接受过克唑替尼治疗的患者，推荐克唑替尼（非正式共识；证据质量：低；推荐程度：中）。若患者之前接受过克唑替尼治疗，推荐铂类为基础的化疗±贝伐珠单抗的二线治疗（非正式共识；证据质量：不充分；推荐程度：中）。 BRAF突变患者：未接受过免疫检查点抑制剂治疗且PD-L1表达水平较高（TPS＞1%）的患者，推荐阿特珠单抗、纳武单抗或派姆单抗（类型：非正式共识；证据质量：不充分；推荐程度：弱）。之前接受过免疫检查点抑制剂治疗，单用达拉非尼或联用三线曲美替尼治疗也是一个选择（类型：非正式共识；证据质量：不充分；推荐程度：中）。   2：一线免疫检查点抑制剂治疗后进展的患者。 临床医生应给予标准化疗（铂类为基础的化疗[证据质量：高；推荐程度：强]；非铂类为基础的化疗[非正式共识；证据质量：低；推荐程度：强]）。   3：一线化疗治疗后进展的患者。 对免疫检查点抑制剂治疗无禁忌的患者，对于PD-L1表达水平较高（TPS≥1%），之前未使用过免疫疗法的患者，在没有治疗禁忌的情况下，推荐单用纳武单抗、派姆单抗或阿特珠单抗治疗（证据质量：高；推荐程度：强）。PD-L1表达阴性或未知（TPS＜1%），推荐纳武单抗或阿特珠单抗治疗。 对免疫检查点抑制剂治疗有禁忌的患者，推荐多西他赛治疗（证据质量：中；推荐程度：中）。对于未接受过培美曲塞治疗的非鳞癌患者，推荐使用培美曲塞（证据质量：中；推荐程度：中）。   三线治疗 1：EGFR敏感性突变，接受过至少一种一线EGFR-TKI以及含铂化疗方案治疗的患者，还没有足够的数据证明免疫治疗优于化疗（培美曲塞或多西他赛[类型：非正式的共识；证据级别：不足；推荐强度：弱]）。   2：没有EGFR敏感突变或无ALK和ROS1基因重排、PS为0或1（以及适合的PS2）的非鳞癌患者、接受过化疗联合/不联合贝伐单抗和免疫检查点抑制剂治疗，可选择单药培美曲塞或多西紫杉醇（类型：非正式的共识；证据级别：低；推荐强度：强）。   四线治疗 患者和临床医生应考虑和讨论实验性疗法、临床试验和持续的最佳支持（姑息）治疗。 参考文献： [1]Hanna, N., […]

  2015年8月31日，美国临床临床肿瘤学会（ASCO）曾发布上一版晚期肺癌诊治指南；2017年8月14日，时隔两年，ASCO发布更新版的晚期肺癌诊治指南，指南的全文发布在顶尖学术杂志《JCO》上，全文有几十页。我们挑重点点评一下其中最重要的几条更新。 K药正式写进指南：用于PD-L1表达超过50%的非小细胞肺癌   咚咚点评： 对于没有驱动基因突变的晚期非小细胞肺癌患者，没有合适的靶向药可以用，原本首选的治疗是含铂的双药化疗，鳞癌是顺铂+紫杉醇类/吉西他滨，非鳞癌（主要是腺癌）是顺铂+培美曲塞。 现在，指南做出了改变。强烈建议检测PD-L1表达，如果PD-L1表达高于50%；首选的治疗是K药单独用，不再推荐化疗。改变的依据，是著名的K药临床试验Keynote024，具体详见：再下一城：欧洲批准PD-1抗体一线用于肺癌 令人意外的是，对于PD-L1表达低于50%的非鳞非小细胞肺癌，ASCO更新的指南尚未纳入最新的一线方案：K药联合化疗；依然坚持推荐单用化疗。这或许是因为美国FDA批准K药联合化疗用于晚期非鳞非小细胞肺癌的依据是基于一个二期临床试验，样本量不算太大，ASCO的专家们觉得还要再等一等更大规模的三期临床试验的最终结果。 关于K药联合化疗在今年5月正式被批准用于晚期非鳞非小细胞肺癌首选治疗的详情，请见：全网独家快讯：PD-1联合化疗成肺癌首选治疗！   PD-1抗体无效或耐药：推荐化疗   咚咚点评： 单独使用PD-1抑制剂等免疫抑制剂的有效率，总体徘徊在20%左右；对于PD-L1表达超过50%的肺癌病人，有效率可以接近40%-50%；但是依然存在不少治疗无效的患者。 此外，即使一开始对PD-1抑制剂治疗有效，依然存在20%-30%的患者会在用药一段时间后出现耐药。 不管是一开始就无效，还是治疗一段时间后出现耐药。PD-1治疗失败以后，这个患者应该怎么治疗，目前是一个悬而未决的难题。萝卜医生曾写过成文探讨8大解决方案：重磅：PD-1耐药了怎么破？(文末有彩蛋) 本次指南中推荐的首选的解决方案是：含铂类的化疗！ 关于这个问题，未来依然会是研究热点，值得大家继续关注和期待。   BRAF突变：靶向治疗和免疫治疗，均可   咚咚点评： 达拉非尼+曲美替尼治疗BRAF突变的晚期肺癌，于今年6月22日正式获得美国FDA批准，总体的有效率大约是60%，中位缓解持续时间是12.6个月；因此萝卜医生看来，如果明确是BRAF V600E突变，应该首选这个方案。ASCO指南给出的推荐级别是“中”，或许是由于上述有效率的数据仅来自于一个93人参与的不算大规模的国际多中心临床试验。 该指南同时也不排除对于既有BRAF突变又PD-L1阳性的患者，尝试PD-1抑制剂等免疫治疗，这一点其实目前相关的数据并不多。因此，指南给出的推荐级别是“弱”。 BRAF突变大约占所有非小细胞肺癌的1%-3%。虽然阳性率不高，但是肺癌人口基数大，建议经济条件允许的患者，未来都应该测一下BRAF突变。   参考文献： Systemic Therapy for Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. DOI: 10.1200/JCO.2017.74.6065