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晚期肺癌怎么治:最新指南这么说!

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2017年8月14日,美国临床肿瘤协会(ASCO)在全世界著名的肿瘤期刊——《JCO》在线发布了“IV期非小细胞肺癌的全身治疗:ASCO临床实践指南更新(Systemic Therapy for Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update)”[1]。在这份指南中详细地向大家介绍了对于IV期非小细胞肺癌的一线、二线和三线的治疗,并对证据级别也做了定义。在此,和大家分享,看看美国医生是如何治疗晚期非小细胞肺癌的。

 

一线治疗


1:首先考虑的是需要做基因检测,并未限定是腺癌,因为有少部分的鳞癌患者可能也会伴有驱动基因的改变。

  • EGFR敏感突变患者:推荐阿法替尼、厄洛替尼或吉非替尼(证据质量:高;推荐程度:每种药物疗效都很强)。
  • ALK基因重排患者:推荐克唑替尼(证据质量:中;推荐程度:中)。
  • ROS1重排患者:推荐克唑替尼(类型:非正式共识;证据质量:低;推荐程度:弱)。

 

2:体内无EGFR敏感突变、ALK或ROS1基因重排,且体能状态评分为0~1。

  • 检测PD-L1表达水平高(肿瘤比例评分[TPS]≥50%),在没有治疗禁忌的情况下,鳞癌和非鳞癌(腺癌或大细胞癌)均推荐单用派姆单抗治疗(证据质量:高;推荐程度:强)。不推荐其他免疫检查点抑制剂、检查点抑制剂的联用或免疫检查点抑制剂联合化疗。
  • 对于PD-L1表达较低(TPS<50%)的患者,临床医生应给予标准化疗。几种不同组合的细胞毒药物化疗方案均可被推荐,可以是铂类为基础的化疗方案(证据质量:高;推荐程度:强),也可以是非铂类为基础的化疗方案(证据质量:中;推荐程度:弱)。对于非鳞癌,如果应用卡铂和紫杉醇,可以联用贝伐珠单抗;贝伐珠单抗联合培美曲塞与卡铂的证据不足。

 

3:PS评分为2的患者。
可选择联合/单药化疗或单用姑息疗法(化疗[证据质量:中等;推荐程度:弱];姑息疗法[证据质量:中;推荐程度:强])。

 

二线治疗


1:一线靶向药物治疗后进展的患者。

  • 有敏感性EGFR突变的患者:EGFR-TKI一线治疗后疾病进展、且伴有T790M突变的患者,推荐奥希替尼治疗(证据质量:高;推荐程度:强)。若未发生T790M突变者,推荐含铂双药化疗(类型:非正式共识;证据质量:低;推荐程度:强)。若起初有反应,但随后发生孤立部位的缓慢/微少的疾病进展,EGFR-TKI联用针对孤立病灶的局部治疗是一种选择(类型:非正式共识;证据质量:不充分;推荐程度:弱)。
  • ROS1重排患者:对于未接受过克唑替尼治疗的患者,推荐克唑替尼(非正式共识;证据质量:低;推荐程度:中)。若患者之前接受过克唑替尼治疗,推荐铂类为基础的化疗±贝伐珠单抗的二线治疗(非正式共识;证据质量:不充分;推荐程度:中)。
  • BRAF突变患者:未接受过免疫检查点抑制剂治疗且PD-L1表达水平较高(TPS>1%)的患者,推荐阿特珠单抗、纳武单抗或派姆单抗(类型:非正式共识;证据质量:不充分;推荐程度:弱)。之前接受过免疫检查点抑制剂治疗,单用达拉非尼或联用三线曲美替尼治疗也是一个选择(类型:非正式共识;证据质量:不充分;推荐程度:中)。

 

2:一线免疫检查点抑制剂治疗后进展的患者。
临床医生应给予标准化疗(铂类为基础的化疗[证据质量:高;推荐程度:强];非铂类为基础的化疗[非正式共识;证据质量:低;推荐程度:强])。

 

3:一线化疗治疗后进展的患者。

  • 对免疫检查点抑制剂治疗无禁忌的患者,对于PD-L1表达水平较高(TPS≥1%),之前未使用过免疫疗法的患者,在没有治疗禁忌的情况下,推荐单用纳武单抗、派姆单抗或阿特珠单抗治疗(证据质量:高;推荐程度:强)。PD-L1表达阴性或未知(TPS<1%),推荐纳武单抗或阿特珠单抗治疗。
  • 对免疫检查点抑制剂治疗有禁忌的患者,推荐多西他赛治疗(证据质量:中;推荐程度:中)。对于未接受过培美曲塞治疗的非鳞癌患者,推荐使用培美曲塞(证据质量:中;推荐程度:中)。

 

三线治疗


1:EGFR敏感性突变,接受过至少一种一线EGFR-TKI以及含铂化疗方案治疗的患者,还没有足够的数据证明免疫治疗优于化疗(培美曲塞或多西他赛[类型:非正式的共识;证据级别:不足;推荐强度:弱])。

 

2:没有EGFR敏感突变或无ALK和ROS1基因重排、PS为0或1(以及适合的PS2)的非鳞癌患者、接受过化疗联合/不联合贝伐单抗和免疫检查点抑制剂治疗,可选择单药培美曲塞或多西紫杉醇(类型:非正式的共识;证据级别:低;推荐强度:强)。

 

四线治疗


患者和临床医生应考虑和讨论实验性疗法、临床试验和持续的最佳支持(姑息)治疗。

参考文献:
[1]Hanna, N., et al., Systemic Therapy for Stage IV Non-Small-Cell Lung Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol, 2017: p. JCO2017746065.

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