肿瘤复发

你知道肿瘤治疗为什么有“5年”这个概念吗? 5年，对于肿瘤患者来讲是一道坎，如果能跨过5年就被称为“临床治愈”。 提起“五年生存率”，不少患者并不了解，还有人问“难道得了病，只能活5年？”。 其实，五年生存率是临床上用来反映某种癌症严重程度、进展快慢或凶险程度的一个指标。在医学上，也用这个指标来评价癌症治疗效果。 五年生存率是个统计学概念，通俗地来说，癌症五年生存率可以理解为：某种癌症经过治疗后，生存五年以上的患者所占的比例。实际上，确诊癌症后，活到五年以上的人随处可见，早期乳腺癌的五年生存率甚至超过95%，五年生存率已不再是一个令人惊恐的指标。 一、为什么选择5年作为标准，而不是1年或3年？ 癌症之所以难以治愈，是在于它存在复发和转移的风险。据五年生存率统计，晚期癌症患者五年生存率较低的原因，大多并非手术或治疗不成功，而是在治疗前已经转移或残留在体内的癌细胞经过一段潜伏时间，又重新增殖，或通过淋巴、血管在别处形成新病灶。 临床上通常用“五年生存率”来评估肿瘤治疗的长期疗效有其一定的科学性，主要是由于大多数肿瘤经过综合治疗后，部分患者会出现复发转移或者耐药进展甚至死亡。对于可通过根治性手术切除的肿瘤，约80%的复发或转移事件发生在根治性手术后3年内，另有约10%左右发生在根治术后5年内，如果根治术后5年都没有出现复发转移，再次复发的风险和几率就很低了，可以认为是临床治愈（但不代表完全没有复发风险）。 因此，常用五年生存率来评估肿瘤治疗的疗效，也便于比较不同国家地区之间治疗疗效差异。实际上，这里的5年生存率包括了5年内不管是否复发转移但生存期均超过5年的患者人群（无瘤生存或带瘤生存）。此外，临床上也常用3年无病生存率来评估治疗疗效，是指术后3年内没有出现复发转移且仍生存的患者比例，因为大多数的复发转移是在3年内发生。 越早期发现的肿瘤，根治性手术切除后5年生存率越高。例如结直肠癌，I期结直肠癌的5年生存率是90%左右，II期结直肠癌的5年生存率约70%，III期结直肠癌的5年生存率约50%。而对于晚期肿瘤，部分恶性程度高、治疗效果差的肿瘤，可能5年生存率为0，对于这部分患者的疗效评估，经常采用的指标是中位生存期，是指累积生存率为50%时所对应的生存时间，表示有且只有50%的患者可以存活过这个时间。例如晚期肺癌在单纯化疗年代的中位生存期仅1年左右，意思是只有50%的患者能活过1年时间，5年生存率也不到5%。但随着治疗手段的进步，晚期肺癌的治疗水平大大提高，在免疫治疗时代，晚期现癌的5年生存率也提高了3-4倍，达到20%左右。5年生存率越高，意味着治疗水平越高，治疗效果越好。 二、别拿概率的事往自己头上套 “哎呀，我只有30%的5年生存率，完了……”，这种是不对的想。 五年生存率只是一个统计概念，并不指某个患者的生死结局。五年生存率是一个对总体人群的预估、预期，对于个体而言，不必将总体的预估概率往自己头上套。 虽然是同一种肿瘤，但每个人还是有个体差异，即使五年生存率仅有5%的胰腺癌，也有可能术后生存五年以上（临床治愈），任何人都有可能成为那5%。 因此，面对肿瘤，不要盲目恐慌或者轻易放弃治疗。 三、确诊后的5年内，疾病是如何发展的？ 确诊肿瘤后，不同的分期，治疗手段和后续疾病的发展不同。 对于最早期（I期）的肿瘤，例如肺癌或肠癌，大多是无明显症状，而且往往是体检发现的，这种情况下手术是首先治疗手段，I期的肺癌和胃肠道肿瘤，均不需要后续化疗，术后定期复查。对于II-III期的肿瘤 ，在确诊后，有些可以直接手术，术后行药物辅助治疗，有些遇需要先进行手术前的药物治疗或者放疗，待肿瘤缩小后再行手术，术后再行巩固治疗。 不论是哪种情况，同样需要在5年之内，定期复查，防止复发，即使出现复发转移也能早发现早治疗。而对于初诊即为晚期不可手术的肿瘤，有部分患者是可以通过药物转化治疗，达到可手术的标准，同样有机会达到根治，例如肠癌肝转移，目前5年生存率达到30%-40%。另有一些患者则进入到药物长期的维持控制中，在兼顾患者生活质量的同时，控制肿瘤的发展，延长生存时间。 四、“5年生存率”或“5年内不复发”有怎样的临床意义？患者应该如何看待？ “5年生存率”包括了确诊肿瘤后存活时间超过5年的无瘤生存患者和带瘤生存患者； “5年内不复发”或者叫5年无病生存率是指术后5年内没有出现复发且仍存活患者的比例，这部分患者很大程度上是达到了临床治愈。 在临床中，医生提到5年生存率，并不是指得了这个病只能活5年，而是生存时间能超过5年的概率，5年生存率越高，说明该疾病治疗效果越好；而5年内不复发既体现了治疗的效果，也反映了肿瘤本身的生物学行为恶性度并不是那么高，治愈率较高。 五、活过5年就高枕无忧了吗？ 癌症的五年生存率只是一个统计指标，并不代表每个癌症患者的预后，而且，并不是5年之后，百分百保证不会复发或者转移。 因此，五年之后依然不能放纵自己，需根据医生要求注意健康生活方式，定期复查。这样即使发现复发转移，也可以早期诊断、及时治疗与控制，从而延长生存以及提高生活质量。

人们常常“谈癌色变”，原因就在于肿瘤具有无限增殖、复发、转移等特性。多数肿瘤患者在经过手术、化疗、放疗等规范化治疗后，肿瘤依然会卷土重来，也就是我们常说的复发。 肿瘤一旦复发，意味着疾病可能进入中晚期，很难控制病情的发展，甚至威胁生命！肿瘤复发与很多复杂因素有关，有些不可避免，但有些却可以通过改变行为习惯来降低风险。 负面情绪 处于康复期的肿瘤患者多数离开了原来的工作或学习环境，在家静养，闲暇时间变多，部分人负面情绪也会逐渐增加，如对疾病的恐慌、经济压力大、与社会脱节后的落差感等等。 有调查显示，32%～40%恶性肿瘤患者存在不同程度的焦虑、抑郁，不仅增加患者的癌性疼痛程度，降低应激耐受力、影响治疗效果，还很大程度上影响患者的生活质量[1]，加速肿瘤复发！ 如何应对？ 日常生活中，家属应该多给予患者一些关爱和陪伴，多进行有效的沟通交流。 患者本人也可以多培养兴趣爱好，比如唱歌、写毛笔字、画画、做饭等转移注意力。 努力尝试走出家门，做一些缓和的运动，或参加适合的社会团体活动，尽可能回归到正常的生活中来。 失眠 失眠症状主要包括入睡困难、多梦、早醒、醒后不易再次入睡等。失眠是肿瘤患者最常见的睡眠障碍，也是仅次于疲乏肿瘤患者的第二大常见症状，癌症患者中失眠的患病率在18%～68%。 《癌症研究》上的一项新研究表示，低质量睡眠会加速肿瘤生长，增加肿瘤的侵袭性；同时抑制免疫系统控制和消灭早期癌症的能力，进而增加转移复发的风险。 如何应对？ 患者应该制定睡眠“生物钟”，固定睡眠和起床的时间。 白天适当做一些体育锻炼，如打太极拳、散步等，减少白天卧床时间。 如果失眠严重，可在医生的指导下服用镇静催眠药，切记不可擅自加量。 便秘 便秘是恶性肿瘤患者尤其是老年患者及晚期肿瘤患者常见的症状，约70%的晚期肿瘤患者会出现便秘。 从临床观察发现，便秘若不及时合理的处理则可显著影响患者的精神和食欲，降低生活质量，从而影响肿瘤本身的治疗，久而久之就会使毒素堆积在体内，成为癌症复发的源头。 如何应对？ 多摄入高纤维的食物，如芹菜、粗粮、水果等。 增加运动量，可根据自己的身体情况每天规律运动，如散步、游泳、跳广场舞等。 平躺后顺时针绕肚脐周围按摩，每天10分钟可促进肠蠕动。 如便秘不能缓解，可在医生的指导下使用导泻剂。 大补 患病后，很多患者为了保持体重，刻意摄入很多高脂肪、高胆固醇的食物“大补”，但这种行为很可能促进癌细胞复发转移。 研究显示：当为小鼠提供高脂肪饮食时，50％以上的小鼠体内癌细胞变得更大、转移得更快。在另一项研究中，为小鼠提供高胆固醇食物后，发现过多的胆固醇促进了肿瘤的生长和转移[2]。显然，高脂肪、高胆固醇食物的摄入加速了癌细胞的扩散。 如何应对？ 肿瘤患者在康复过程中，应该保持膳食均衡，多摄入优质蛋白，如鱼虾、牛奶、豆制品，多吃各种蔬菜、水果、全谷类和豆类，而不是一味“大补”高脂肪高胆固醇食物。 吸烟喝酒 人们对与烟酒的危害并不陌生，但仍有部分人患癌之后抱有侥幸心理，继续抽烟喝酒，殊不知这是在为肿瘤复发创造“机会”！ 研究显示，吸烟能够使肿瘤细胞能动性和上皮间质转变增加，可激活自噬途径、信号通路，促进肿瘤的侵袭和转移；另外一项研究结果显示，饮酒可以促进小鼠移植肿瘤的生长及转移[3]。 如何应对？ 戒烟，同时避免吸二手烟。 戒酒。 剧烈运动 适度运动会增强人体的免疫功能，而长时间的剧烈运动则会使人体产生“空窗期”，致使淋巴细胞的功能受到抑制，间接影响肿瘤患者的康复，增加肿瘤复发风险。 什么是剧烈运动？ 运动时平均心率达到140次/min及以上，通常剧烈运动时会产生心率加快，运动表现下降和大量出汗的情况。 例如对于前列腺癌，激烈的耐力运动则会导致内分泌激素如生长激素(GH)、胰岛素样生长因子1(IGF-1)升高，由此可能会促使前列腺癌细胞进一步恶化。 如何应对？ 肿瘤患者经过一番治疗后，要想恢复原来的体力活动，一般需要经过一段较长的时间，此时不应急躁，要缓慢而循序渐进地进行锻炼。 可根据自己的身体状况选择和缓的运动方式，如散步、快走、游泳、打太极拳、跳广场舞等。 患者在运动过程中以“不出现剧烈的心慌气喘”为判断标准，心率一般保持在120次每分钟。 参考文献 1、谭华凤,许素莲,林兰珍,等.音乐疗法干预提高恶性肿瘤患者化疗期间睡眠质量的研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(9):1382-1383. 2、RazaS,MeyerM,GoodyearC,etal.Thecholesterolmetabolite27-hydroxycholesterolstimulatescellproliferationviaERβinprostatecancercells[J].CancerCellInternational,17(Suppl5):2893-2917. 3、卢艳敏.饮酒对小鼠乳腺癌生长与转移的影响[D].安徽医科大学,2012. 4、陈永,李朝龙,文卫锋,等.运动原则指导肿瘤患者康复的价值[J].临床肿瘤学杂志,2014.  

难以早期发现，是卵巢癌的“致命伤“ 卵巢癌是女性生殖器中常见的恶性肿瘤。与其他恶性肿瘤相比，它的发病率并不算高,但死亡率极高，居妇科恶性肿瘤之首，严重威胁着女性的健康与生命。究其原因，主要是早期症状不明显或无症状，并且缺乏早期诊断方法。前来就诊的卵巢癌患者70%～80%已属于晚期，虽然大多患者经手术和术后化疗可获完全缓解,还是有80%的患者会复发,复发时间一般在治疗后2年左右。目前国际上的统计数据显示，卵巢癌的5年生存率为30%,但早期卵巢癌患者的5年生存率可达90%,可见早诊断早治疗的重要性。 卵巢癌的发病多见于40～65岁女性，发病原因至今不明。流行病学研究发现不孕妇女易患卵巢癌，口服避孕药能降低卵巢癌的发生。卵巢癌早期无症状，且无特异性检测方法，随着肿瘤的增大，可出现腹部不适、消化不良、腹胀、腹痛、尿频、体重减轻、腹部肿块等症状，而一旦出现这些症状时一般已到了晚期。 提高早诊率，普查是关键 但由于卵巢癌早期无症状，也无特异性检测方法，早期诊断十分困难。所以对35岁以上妇女做好每年一次的普查工作尤为重要，可以在一定程度上提高卵巢癌的早诊率。 普查项目： 1、盆腔检查; 2、腹盆部B超检查; 3、血清肿瘤标志物CA125、CA199、CEA的检测; 4、对家族性、遗传性的卵巢癌高危人群从30岁开始就需进行定期检查。早期卵巢癌治疗效果普遍很好。 卵巢癌的治疗概况 手术是卵巢癌治疗的基础，手术范围包括全子宫、双附件、大网膜、阑尾、盆腔及腹主动脉旁淋巴结的清除，手术中要力争切除全部肿瘤，不能完全切除者，尽量使肉眼可见的残留肿瘤最大径控制在1cm以内。手术如能达到以上目的，那算是满意的肿瘤细胞减灭术了，术后再辅以紫杉醇、卡铂联合化疗6～8个疗程。这种手术加辅助化疗的方式对卵巢癌尤为适用，因为卵巢癌的癌细胞对化疗比较敏感。 前面我们已经提到，化疗在卵巢癌治疗中起到极为关键的作用，除了极少数早期患者可以不用化疗外，其余均需术后化疗，才有治愈的希望。回顾卵巢癌化疗的发展历程，上世纪80年代之前主要用烷化剂，80年代起开始用顺铂、卡铂，疗效有了显著提高，90年代起又有了紫杉醇类药物，与铂类药联合使用，疗效又提高了一大步。接着又出现了托泊替康等新药，随着新药的不断开发、应用，卵巢癌的疗效有了逐步提高。 合理应用新辅助化疗 由于卵巢癌确诊时很多患者都已处于晚期，手术已经无法完全切除肿瘤。为了提高疗效，上世纪90年代起临床上开始试用新辅助化疗——手术之前采用的化疗。20多年来，卵巢癌的新辅助化疗至今仍有争议。据2000年曼谷国际妇科肿瘤会议、欧洲及加拿大国际多中心临床试验结果显示：新辅助化疗、中间型细胞减灭术和术后化疗这一组合与直接手术和术后化疗这一组合相比较，总体生存期相仿(分别是29个月和30个月)，但新辅助化疗组患者的并发症较少。目前，卵巢癌的新辅助化疗可考虑应用于初次手术无法切除肿瘤的晚期卵巢癌患者，特别是已经发生肝实质转移、肠系膜根部大块转移灶、大量胸腹水或身体情况极差的老年患者。其他患者还是以直接手术和术后辅助化疗的方案为宜。 复发“可怕”却“可治” 从事卵巢癌的诊疗工作多年，接触了许多卵巢癌患者，发现患者关心的问题具有一定的集中性，最突出的就是关于复发的问题，我们也就这些问题进行了多年的临床研究。下面对患者常问的两个问题进行解答： 怎样降低复发率或延长无病生存期? 首先要提醒的是，已完成肿瘤减灭术并取得满意效果的患者，除了少数早期病例外，都不可避免地需要进行术后化疗，并且要求化疗过程正规，药量充足，按时完成6～8个疗程，获得完全缓解。但是，在这样的治疗条件下，仍有80%的患者复发。规定疗程后还需要巩固治疗吗?国内外很多专家就这一点还有争议。我认为有选择并合理应用巩固治疗对延长无病生存期和总生存期是有一定帮助的。 肿瘤复发后，如何延长生存期和提高生活质量? 这也是非常令人关注的问题，因为大部分卵巢癌患者都要经历这个过程。在此我要强调 ：首次复发若能及时分析过去的治疗史，查清复发部位，制定合理的治疗方案，往往效果较好。千万不要乱投医，采用不适当的治疗方法，结果延误了病情，或者不合理地使用药物产生耐药性，最终束手无策。因此我们建议患者一旦肿瘤复发，应速到肿瘤专科医院诊治，从而少走弯路。 国际上普遍认为治疗复发卵巢癌的目的是延长生存期，提高生活质量，不是治愈肿瘤。据统计，复发病例的中位生存期为12～24个月，难治性病例中位生存期为10个月。在实践中，我们体会到复发卵巢癌的治疗的确十分复杂，每个患者的情况都不一样，而采用个体化的多学科综合治疗，往往效果更好，若能合理治疗，复发后带瘤生存3年以上者不在少数，甚至少数患者还得到了根治，下面举几个在我手中治疗的例子： 例一：周女士 44岁 1998年10月，周女士因患卵巢低分化腺癌在芜湖医院手术，术后辅助化疗。99年3月，盆腔出现复发，肿块6*4cm大小，99年6月来到我院就诊，经切除复发灶并进行多药联合化疗，合并放疗，随访至今仍未复发。复发后治愈10年。 例二：翁女士 55岁 翁女士患卵巢浆液性癌Ⅲc期，于1999年3月在瑞金医院手术，术后常规化疗获完全缓解。2000年2月复发后再进行化疗无效。2000年12月翁女士来到我院治疗，当时她的CA125已上升至600U/mL，盆腔肿块直径5  cm，经过多药联合化疗及局部放疗，肿瘤消退，随访至今未有复发。复发后治愈10年。 例三：徐女士 42岁 1999年4月，徐女士因卵巢内膜样腺癌Ⅲc期在上海市第一医院手术，术后常规化疗获完全缓解。03年7月，发现盆腔复发并来我院就诊，经多药联合化疗后，手术切除病灶，获完全缓解。06年2月左锁骨出现转移，经化疗后病情稳定，但未完全缓解，以后又有多次反复，均用二线药物控制病情。徐女士复发至今已带癌生存7年，生活质量很好。 复发卵巢癌的诊断及分类 大多卵巢癌患者经初次手术和化疗后可达到缓解，仍有80%的患者会在近期或远期复发，复发的诊断依靠盆腔检查、腹盆部B超检查、血清肿瘤标志物CA125、CA199、CEA的检测以及CT、MRI及PET/CT的检查，这些检查可帮助确定是否复发、复发的范围、病灶是局限性还是广泛性。 由于目前初次治疗均是以铂类药为基础的联合化疗，国际上将在停用铂类药后出现复发的时间分为四类： 1、治疗中肿瘤发生进展或未达到缓解，称为铂类抵抗型 2、治疗后达到缓解，停止治疗后6个月复发，称为铂类耐药型; 3、治疗后达到缓解，停止治疗后7～12个月复发，称为部分敏感型; 4、治疗后达到缓解，停止治疗后12个月后复发，称为铂类敏感型。 复发卵巢癌的治疗 复发卵巢癌的治疗十分复杂，目前尚无较好的治疗方案，在确定了复发及复发部位和类型后，制定合理的多学科综合治疗方案，治疗的目标是延长生存期，提高生活质量。一般以全身化疗为主，适当配合局部治疗，如手术、放疗、介入化疗等，首次复发要抓住机会，力求再次获得缓解或未得到缓解但能病情稳定，带瘤生存。下面我们具体讲讲每种治疗方法。 二次手术：主要用于铂类敏感者，病灶局限，最好是单个病灶，争取完成满意的肿瘤减灭术，术后再进行化疗，二次手术也可用于解除肠梗阻等。 放疗：主要用于化疗后的残存病灶，可以提高局部控制率。 中医中药：能稳定病情，提高机体免疫机能。 化疗：是治疗复发卵巢癌最主要的手段，对3、4类复发病例可以再用原方案治疗，再次达到缓解后考虑巩固治疗，如达不到缓解，改用二线化疗。对1、2类病例，可考虑改用二线化疗，托泊替康为主的联合化疗应首先考虑。化疗中要时刻注意患者的全身情况，以不影响患者的生活质量为原则。等病情稳定后可考虑停药，进展时再使用，让机体有恢复的机会，但要对不同情况的患者实行个体化治疗，不能千篇一律。 我们处在一个医技飞速发展的时代，新药不断被开发研制出来，卵巢癌的生物治疗、基因治疗的临床试验已经起步，虽然目前的疗效仍不满意，但也在逐年提高，相信在不久的将来，一定能战胜这个病魔。