预防复发

  肿瘤的发生发展是一个涉及多基因改变、多阶段渐进性积累的复杂过程，饮食习惯、生活方式、生活环境等因素都会影响这个过程，其中饮食因素占有重要地位。   英国癌症研究会发布报告表明，英国每年确诊的癌症患者中，超过 4 成是由吸烟、饮酒、缺乏蔬菜水果、不运动等不良生活方式引起的。   随着对肿瘤认识的深入，越来越多的研究证实，通过控制吸烟、饮酒、不良饮食习惯和体重超重等肿瘤的高危因素可以有效降低肿瘤发生和复发风险。   对于出院后的康复期肿瘤患者，既要结合肿瘤治疗及机体的代谢状况，也要充分考虑患者的基础疾病情况。《恶性肿瘤患者康复期营养管理专家共识》收集了大量循证医学证据，提出在肿瘤康复期必须重视营养管理，科学饮食，进行规范的营养治疗，避免一些饮食误区。因此，康复期的肿瘤患者应定期寻求 专业营养师的帮助，以改善自身营养状况，预防肿瘤复发和转移。   一、能量及营养素供给    1. 能量   参考健康人群标准及体力活动状况等，予以 25～35kcal/kg/d，再根据患者的实际能量需求进行调整；如存在摄入不足，需考虑提高膳食摄入的能量密度。 2. 碳水化合物   如患者不存在胰岛素抵抗，碳水化合物供能应占全日总能量的 50%～65%；如存在胰岛素抵抗，应占总能量 40%或更低；在胃肠功能允许的条件下，应增加全谷物食物、蔬菜和水果摄入，限制添加糖摄入。  3. 蛋白质   肝肾功能无明显异常者应摄入充足蛋白质，达到 1.0～1.5g/(kg·d)，其中优质蛋白质应占总蛋白量的 50%以上。 4. 脂肪   如不存在胰岛素抵抗，膳食脂肪供能应占全日总能量的 20%～35%；如存在胰岛素抵抗，可在保证必需脂肪酸供应的基础上，增加中链脂肪酸供给；并减少碳水化合物的供能比，优化糖脂比例；应限制饱和脂肪摄入，增加 n-3 多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入。  5. 营养素补充剂 应该从均衡膳食摄入必需的各类微量营养素，没有必要时不盲目使用营养素补充剂；在膳食摄入营养素不足，或经生化检查或临床表现证实存在某类营养素缺乏或不足时，可经有资质的营养（医）师评估后使用营养素补充剂。 6. 营养支持   存在营养风险的患者应及时就诊于有资质的营养（医）师，经营养咨询加强膳食营养供给，必要时加用口服营养补充（ONS）或特殊医学用途配方食品；如膳食摄入没有改善营养状况，或不能满足 60%目标能量需求超过 1 周，可依次选择肠内或肠外营养。     二、膳食模式  恶性肿瘤完全缓解患者食物应多样化，多吃新鲜蔬果和全谷物食品，摄入充足的鱼、禽、蛋、乳和豆类，减少红肉，限制加工肉类摄入；如存在早饱、纳差等症状，建议少量多餐，减少餐时液体摄入，餐间补充水分。  三、运动和心理治疗  恶性肿瘤康复期患者可在专业人士指导下选择适合自身特点的规律性身体活动，并遵循循序渐进原则；心理问题应及时应用心理疗法进行干预。 四、康复期肿瘤患者的合理饮食指导 […]

  目前，肺癌Ⅲ期肿瘤有局部扩散，手术无法切除的患者的境遇其实是很尴尬的。这类病人，一般是先接受放化疗，然后只能按时体检，等待病情进展，大约等待5、6个月到病情恶化后再进行后续治疗。这样的等待，是绝望的。现在，这种情况有所改变。 今年的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上，阿斯利康公布了一个名为PACIFIC的三期临床研究重磅结果。 对于无法进行手术切除的局部晚期肺癌患者，PD-L1免疫药物Durvalumab可显著延长病人的无疾病进展生存期。Durvalumab维持治疗组患者的中位无进展生存时间为16.8个月，安慰剂组为5.6个月（PD-L1延长三倍生存期，这三点启示更震撼）。 另外，对于非小细胞肺癌（NSCLC）可手术的患者的后续辅助治疗手段也比较单一，无论是Ⅱ期还是Ⅲ期患者，无论是中国还是国外的指南都推荐以铂类为基础的辅助化疗治疗3-4个疗程，但其有效性非常有限，且毒性反应大，NP方案治疗4个疗程，3-4级以上的毒性反应发生率可达60%-70%。 因为完全切除的NSCLC患者预后仍不理想，国际上也为此开展过了一些术后靶向药物辅助治疗的研究。 早在2002年,以铂类为基础的术后辅助化疗都尚未建立，就启动了BR19研究来探究NSCLC术后辅助吉非替尼治疗的疗效。 在今天看来，BR19研究是存在缺陷的：①当时研究入组的是未经选择的完全切除术后的ⅠB-ⅢA期 NSCLC患者；②入组病例数不足；③吉非替尼疗程不足。最后导致该研究最后以阴性结果结束。 2007年开始的RADIANT研究，选择性入组EGFR表达增多的ⅠB-ⅢA 期NSCLC 病例, 厄洛替尼辅助治疗2年。研究共随机入组973例患者。2014年ASCO报告显示，厄洛替尼辅助治疗并不能延长总体患者的不病生存期。分析显示EGFR表达量和KRAS对于总生存期和不病生存期均无预测作用。但在161例 EGFR 敏感突变（19 Del 和 L858R）的患者的亚组中，发现厄洛替尼组的中位无病生存期为46.4个月。 ‍RADIANT研究提示 EGFR表达增多并非EGFR-TKI 有效的预测因子, 低效的预测方法导致所选择的人群EGFR-TKI 治疗效率低, 最终RADIANT研究得到阴性结果。 同样是2007年，SELECT研究启动，是一项厄洛替尼辅助治疗早期可切除的 EGFR 突变阳性NSCLC患者Ⅱ期研究。研究提示EGFR突变阳性 NSCLC患者行2年厄洛替尼辅助治疗是可行的。2 年无病生存率分别为：Ⅰ期 96%, Ⅱ期 78%, ⅢA期 91%。‍ ‍SELECT研究是首个报告 EGFR 突变患者可能从辅助厄洛替尼治疗中获益的前瞻性研究。但该研究没有随机对照也缺乏长期随访结果, 仍难以确定术后TKI治疗能否使该类患者获益。 在吸取了BR19、RADIANT和SELECT等研究的经验教训后，吴一龙教授主持ADJUVANT（CTONG1104）的临床研究是第一个吉非替尼与辅助化疗用于早期EGFR突变NSCLC的头对头比较疗效和安全性的III期多中心临床试验结果在2017年ASCO会议上发表。 研究共筛选了400多例NSCLC患者，其中222例是明确证实肿瘤中存在EGFR突变的Ⅱ~ⅢA有淋巴转移的NSCLC患者。按1:1进行随机分组，一组每日给予吉非替尼250 mg，治疗24个月，另一组给予标准化疗方案（长春瑞滨联合顺铂）辅助治疗4周期。 结果发现，相比化疗组的18个月，接受吉非替尼治疗组的患者无病生存期达到28.7个月，延长了10.7个月，并且肿瘤复发风险下降40%。另外，吉非替尼治疗组的3年无病生存率也有所提高。 另外，由天津市肿瘤医院王长利教授牵头、全国16家中心联合开展的厄洛替尼对比长春瑞滨联合顺铂辅助治疗完全切除术后的ⅢA期有EGFR敏感突变NSCLC的最新研究结果在2017年WCLC会议上公布。该研究设计非常严谨，历时7年左右。 入组患者为：18~75周岁，体能状态良好，ⅢA期，有EGFR敏感突变，病灶完全切除的NSCLC患者。以1:1的比例，将患者随机分至厄洛替尼组或化疗组。靶向用药方案为每天口服厄洛替尼150 mg，持续2年，直至疾病复发或出现不可耐受的不良反应。化疗用药方案为长春瑞滨联合顺铂，4周期。 研究结果令人鼓舞，无论是2年无病生存期还是3年无病生存期，厄洛替尼组均优于化疗组。尽管该研究的总生存期数据还不成熟，但从目前的统计数据分析来看，厄洛替尼组患者总生存期也具有明显延长。到目前为止，厄洛替尼组死亡人数只有3例，而化疗组已经有13例，还是很有差别的。 从王长利教授与吴一龙教授的研究结果来看，我们有足够理由相信未来术后靶向治疗会应用于临床，尤其是会给EGFR突变和淋巴结转移患者带来生存获益。 参考文献： [1]Goss G D, O’Callaghan C, Lorimer I, […]

回顾一下PD-1抗体药物在2016年创造的这些奇迹，期待2017更多的惊喜。