高热，肺癌，发热，肿瘤热，超进展，免疫治疗，感染

老年多发肿瘤患者免疫治疗后高热并影像学病灶增大，到底该怎样鉴别？如何诊断？做何处理？金陵肺癌MDT论坛为您答疑解惑。 老年肺癌免疫治疗有哪些特殊表现？高龄肺癌患者免疫治疗有何额外风险？免疫治疗后发热因何而来？免疫治疗出现不良反应如何处理？ 8月31日，由南京大学医学院附属金陵医院宋勇教授MDT团队、中国人民解放军总医院第二医学中心张东教授MDT团队、河南省肿瘤医院赵艳秋教授MDT团队、南通大学附属医院冯健教授MDT团队参与的金陵肺癌网络论坛围绕这些问题展开了精彩的讨论。 中国人民解放军总医院第二医学中心王鹏教授分享了一例83岁肺癌患者治疗经过。 病例情况 患者于2020年4月，外院肺部CT发现右肺下叶结节影。2020年6月外院PET-CT发现右肺下叶内基底段异常高代谢灶（2.3*0.9cm，SUV=5.08）、肝顶部异常高代谢结节（1.6*1.4cm，SUV=7.45）。患者拒绝病理穿刺活检。 临床诊断为：肺癌并肝转移？ 肝脏病灶有所消退， 肺结节病灶竟进展？ 2020年6-7月 行肺结节病灶伽马刀，剂量30Gy/15F。 2021-3-25 胸腹CT：右肺下叶病灶较前明显进展。 2021年4月 当地医院PET-CT：右肺下叶内基底段异常高代谢病灶（大小3.7*1.5cm，SUV=9.96，考虑肺癌，较2020-6-18检查增大。肝右叶团块状结节状异常高代谢灶（大小3.6*2.2cm，SUV=18.4）考虑肝转移，较前检查为新发。肝顶部异常高代谢结节较前检查消失。 2021-4-26 首次来到解放军总医院第二医学中心就诊。 2021-5-17 完善肝穿刺活检，病理结果显示非霍奇金淋巴瘤，DLBCL非GCB型IV期B IPI4分。 2021-5-27至11-10 于血液科行6疗程R-miniCHOP方案化疗，肝脏病灶达到了完全缓解，然而肺部病灶仍呈增大趋势。2021-7-15查肺部CT：右下肺基底段实性斑片影，不除外恶性肿瘤，与2021-4-26比稍增大。 肺部病灶进展 2021-8-19 PET-CT：1.右肺下叶脊柱旁不规则软组织密度影伴高代谢，需警惕淋巴瘤浸润或原发肺癌可能；2.双非门淋巴结代谢增高，考虑反应性改变。患者右下肺基底段脊柱旁结节性质不明，肿瘤增大且肿瘤标志物CA724逐渐升高，考虑为第二肿瘤可能性大，患者同意穿刺活检。 2021-11-8 肺穿刺活检病理：肺浸润性粘液性腺癌（肠型）；免疫组化：TIF-1（灶+），NapsinA（灶+），Alk-，CDX2+，Villil+，PD-L1（TPS＜1%）。分子病理检测结果示CD74-NRG1融合突变。非霍奇金淋巴结化疗完成后暂时出院，2022年1月再次入院。 2022-1-11 PET-CT：与2021-8-17检查比较：1.右肺下叶脊柱旁病变较前增大，代谢较前增高，考虑肺部病变较前进展（长径72mm，SUVmax12.8 vs 8.0）；2.双肺门淋巴结代谢较前增高，考虑反应性改变可能性大；右侧胸膜增厚；3.肝右叶两处略低密度区较前相仿，肝内未见异常高代谢征象。 院内MDT讨论结果： 放疗科：考虑其既往有针对肺部放疗史，放疗剂量较大，因此不建议患者继续放疗。 介入放射科：考虑患者目前肺部肿瘤病灶较大，且牵连周围气管、血管，范围较大，考虑胸膜可能也有侵袭，因此不建议患者进行粒子植入及热消融等局部治疗。 胸外科：考虑患者肿瘤病灶贴附在肺静脉及气管附近，风险较大，不建议手术治疗。 免疫治疗后发热， 是感染？还是超进展？ 2022-1-21 行第一周期帕博利珠单抗治疗。 2022-2-5 （C1D15）：开始发热，体温＞38℃（38-39℃），轻度畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛，无尿频、尿痛等症状。完善血常规：CRP 11mg/dl，白细胞5.9*10^9/L，中性粒0.783，内毒素测定（-），PCT正常。血培养阴性。肺部CT：右下肺基底段实性团块影，较2021-11-18、2022-1-15对比，逐渐增大，未见感染灶。 2022-2-10 血常规：CRP 10.09mg/dl、白细胞4.21*10^9/L，中性粒0.587，血培养阴性。 2022-2-11 肝胆胰脾超声：肝右叶不均质低回声结节，与上次检查（2022-1-7）略有缩小，肝脏多发小囊肿。G试验、GM试验（-），类风湿因子（-），免疫球蛋白全套（-）。 行抗感染治疗：美罗培南→舒普深，万古霉素，卡泊芬净 不排除输液港导管相关感染，抗感染同时，2-13摘除输液港，体温未改善。导管微生物培养（-）。 抗感染期间热型图 2022-2-17 人免疫球蛋白5-10g qd*7d，输注血浆。 2022-2-18 请呼吸科专家会诊，建议停用所有抗生素。 […]