免疫组化

什么是“免疫组化和基因检测”？这是最通俗易懂的解释，网友：秒懂

今日给亲们讲一下恶性肿瘤的免疫组化和基因检测。目前抗肿瘤药品层出不穷，日新月异，针对不同类型肿瘤，针对不同靶点，针对一个指标的不同表达，每个临床试验的要求都不一样。因此，还是非常有必要给大家普及一下免疫组化和基因检测的区别，各自的特点，以及对临床用药的指导意义。考虑到大家医学基础知识高低不均，讲解的过于深奥反而更令人困惑不解。所以，本文采用生动形象的比喻手法以便大家更好的理解。如有不妥偏颇之处，还望谅解。首先，免疫组化用于病理诊断。通过取得患者的肿瘤组织或细胞，例如穿刺活检、手术切除等方式，然后对肿瘤组织进行固定、切片、染色、分析等最终确定该组织性质——良性or恶性，以及具体肿瘤分型——什么肿瘤，哪个类型。通常病理诊断分为两个部分，一个部分是形态学，另一个部分就是免疫组化。说白了，病理组织先做形态学分析，这时候有一部分表现非常典型，教科书般的恶性肿瘤就可以被诊断了，而其他表现不典型，或者从形态学上不能明确的肿瘤，就需要做第二步——用免疫组化的方法，通过深深浅浅的染色来判断这块组织第一是不是恶性肿瘤，第二具体是哪一种恶性肿瘤。免疫组化就是对已经病理白片进行染色，根据不同Marker表达的阳性还是阴性，染色深浅程度，不同Marker的表达程度高低不等，最终分析汇总而成的最终病理诊断结论。通常病理报告在文字描述后会附有各种Marker的表达情况。上图中第一行的前半句话“非小细胞肺癌伴坏死”——这是形态学表现的描述，而最后两行就是患者免疫组化的结果，各种阳性和阴性的结果组合最终诊断为肺腺癌。这两张图中的第一张图——低分化癌，伴大片坏死——是形态学描述。第二张图是患者免疫组化的结果，但由于肿瘤分化非常差，各种免疫组化的Marker表达互不能印证，因此最终也无法确定是哪一种肺癌。由此，可以看出对于恶性肿瘤的最终病理诊断主要依据免疫组化的结果。而这个诊断的过程就好比拿着一份没有照片的工作简历去找人，免疫组化给的就是针对这个简历特点的文字概述—— 形态学：内地超高人气一线演员免疫组化示：男性（-），女性（+），汉族（-），维吾尔族（+），回族（-），单眼皮（-），双眼皮（+），血型AB（+），血型A（-），演员（+），导演（-），90后（+），80后（-），双子座（+），水瓶座（-），颜值水平（+++++）。那么，形态学结合免疫组化表型符合迪丽热巴。形态学：国外知名歌手免疫组化示：男性（+），女性（-），欧洲（-），澳洲（-），美洲（+），在世（-），已故（+），白种人（-），混血黑人（+），血型A（-），血型O（+），处女座（+），天秤座（-），曲风古典（-，）曲风流行（+++），50后（+），80后（-），整容（++），白癜风（+++），歌唱水平（+++），太空步（+++++），粉丝痴迷程度（+++++）那么，形态学结合免疫组化表型符合迈克尔·杰克逊。希望以上两个“实例”能让各位小可爱更直观的理解免疫组化的大概其。讲完了免疫组化，接下来说说基因检测。基因检测是在已经明确诊断为恶性肿瘤的基础上，在肿瘤细胞DNA的水平上针对不同位点进行的检测。通常来讲，基因检测主要用于指导用药。譬如非小细胞肺癌的基因检测通常包括EGFR、Her-2、ALK、ROS-1、KRAS、BRAF、MET、RET、NTRK等等，每一个位点的突变分别对应着相关药品的使用。有大家比较熟悉的EGFR 19外显子缺失突变，可以使用奥希替尼等三代EGFR-TKI靶向药物；ALK-EML4融合，可以使用阿来替尼等ALK抑制剂；MET 14外显子跳跃突变，可以使用MET抑制剂赛沃替尼治疗等等。另外基因检测的某些指标对该肿瘤的预后有一定的提示作用。比较常见的包括微卫星不稳定MSI或基因错配修复缺失dMMR，还有BRCA1/2缺失的患者。这为临床医生向患者及其家属交代病情，沟通治疗效果有一定的帮助和指导意义。当然，这里需要说明的是，免疫组化在某些指标上，例如ALK、PD-L1等的表达上也可以检测的出来。只不过组织学的基因检测更为全面。在这一点上二者呈互为补充。如果说免疫组化好比拿着没有照片的简历去找人，那么基因检测就像是找到了人（明确了病理诊断），然后根据其特点针对性的赋予特殊类型的工作（进行靶向治疗）。基因检测报告：肺腺癌 1、EGFR基因：未见突变 2、ALK-EML4基因：未见融合突变 3、KRAS基因：未见突变 4、ROS-1基因：未见融合突变 5、MET基因：未见突变 6、BRAF基因：可见V600E突变 7、RET基因：未见突变 8、NTRK基因：未见突变 […]

2022年05月23日半夏

肿瘤患者或家属对病情的掌握程度如何？六个等级自测，看看自己属于哪个等级以及一些建议

了解和掌握真实的病情信息，拥有疾病知情权，对于患者和家属至关重要。只有这样，患者和家属才能够最大限度的保证患者接受良好和正确的治疗，这样就可以尽可能避免出现高花费且疗效反而更差的治疗。掌握真实的病情不仅可以减轻恐慌、和医生更容易交流，还可以避免一些不良医疗行为。临床上，让医生比较头痛的一件事，就是有很多患者和家属对疾病相当不了解，描述病情的时候颠三倒四，并且对所患疾病的许多认识都可能是错误的。他们不知道如何获取准确的有关疾病的信息，经常被网络中错误和夸大的信息所诱导，或者被周围的人灌输了错误的知识，同时，主管医生可能因为非常忙，没有足够时间来解释清楚病情和各种治疗方式的利弊，于是不少肿瘤患者对疾病及治疗会很迷茫和混乱，自己所患疾病到底是什么类型？肿瘤分期是什么（多严重）？如果这些都不清楚，更别说知道这个疾病大概的生存率，以及应该怎么治疗，治疗的获益和毒副作用大概是什么样子。本文就是协助肿瘤患者和家属自测对病情的掌握程度，并给出对应的建议。首先，我把对病情掌握程度分为六个等级，如下所示：第一等级：连准确的病理类型都不知道有时会碰见有人问我：张医生，肺癌怎么治疗？我问：请问是什么类型肺癌？然后对方茫然地回答：不知道。这种情况是万万不行的。因为只知道肺癌完全不够，肺癌有很多类型，常见的比如腺癌、鳞癌和小细胞肺癌，性质和治疗方式存在明显的不同，所以必须准确的知道病理类型，比如肺腺癌、肺鳞癌。建议：患者和家属需要仔细看病理报告，以及出具报告的时间，这样可以知道准确的病理。举个例子：患者于2021年9月1日行肺穿刺活检或支气管镜检查或手术治疗，病理报告是肺腺癌，这种描述就很清楚。第二等级：知道准确的病理，不知道肿瘤分期（严重程度）这也属于对病情掌握的很不好，比如患者和家属知道肺鳞癌，当询问肿瘤分期时，就完全答不上来，要不就是错的。肿瘤分期的知识有些复杂，不同的肿瘤分期方式不同，一般都使用AJCC分期，到达第8版，可以参见我既往写的知识，确诊肿瘤后如何评判严重程度（怎么评估恶性肿瘤的严重程度？）。注意，肿瘤分期是可以变化的，初诊断的分期和最新的分期可以不同，以肺癌为例，初诊断时可以是手术治疗后的IIA期，过了2年出现骨转移和肝转移，就成为最严重的IV期。建议：了解AJCC的肿瘤分期，并推荐找一位可信的专业医生帮忙核实，避免出错。举例：患者于2021年9月行肺腺癌手术治疗，术后分期是IIIA期T3N1M0，2022年5月出现骨痛，完善CT检查发现骨转移和肝转移，于是成为IV期肺癌，也就是晚期肺癌。第三等级：知道准确的病理和分期，不知道重要的免疫组化和基因检测即使知道了正确的病理类型和分期，这经常还不够。因为很多肿瘤可能存在重要的免疫组化和基因突变，并且会有不同的治疗方案。（注意：也有很多类型的肿瘤无需去了解免疫组化和基因检测结果，因为都不重要，仅仅知道病理类型就够了，比如小细胞肺癌、肝细胞肝癌、肾透明细胞瘤等）比如：肺腺癌可能存在EGFR、ALK或ROS1、BRAF等突变，以及免疫组化PDL1；胃癌最重要的是免疫组化：MMR蛋白、HER-2蛋白和PDL1蛋白表达；乳腺癌最重要的免疫组化包括：ER、PR、HER-2和ki67；结直肠癌最重要的免疫组化是MMR蛋白和HER-2蛋白，基因是Kras、Nras和Braf。建议：了解该肿瘤的最重要的免疫组化和基因检测是什么，并在病理结果中查找。比如：患者于2021年2月行结肠癌手术治疗，术后分期是IIIB期T3N1M0，免疫组化为PMMR，HER-2阴性，Kras G12D突变，Nras和Braf为野生型。2022年1月完善CT检查发现肝转移，于是成为IVA期结肠癌肝转移。第四等级：知道准确的病理和分期，重要的免疫组化和基因检测，不知道既往治疗经过既往治疗的经过很重要，影响着后续治疗方案的制定。建议：尽可能了解既往的治疗经过和时间阶段，并准确描述。举例：患者于2021年2月行结肠癌手术治疗，术后分期是IIIB期T3N1M0，免疫组化为PMMR，HER-2阴性，Kras G12D突变，Nras和Braf为野生型。术后2021年3月-8月行6周期奥沙利铂+卡培他滨化疗，2022年1月完善CT检查发现肝转移，于是成为IVA期结肠癌肝转移，2022年2月-4月采用Folfiri+贝伐珠单抗化疗4周期。这么描述可以清楚的知道病理、分期、重要的免疫组化和基因检测，以及治疗过程：也就是奥沙利铂+卡培他滨化疗和Folfiri+贝伐珠单抗。第五等级：知道准确的病理和分期，重要的免疫组化和基因检测和既往治疗经过，但难以准确描述患者最新的具体状况能掌握第四等级的水平已经挺好的，但可以描述患者最新的具体状态会更好，这难度要高一些。建议：学会描述患者最新的具体状况。包括四方面：（1）体力状态。ECOG评分，我曾经写过文章，一定要维护患者良好的体力状态以及如何评估ECOG评分。如果和正常人一样体力充沛，就是体力状态好，ECOG 0分，如果体力很差，每天需要卧床休息，白天卧床休息时间大于50%，这就是ECOG 3分。（2）病变的范围。有时知道分期还不够，肿瘤转移通常是IV期，但IV期的患者存在显著不同，转移的数量、大小和部位很重要。比如肝转移1处的肠癌对比肝转移10处加肺转移3处的肠癌，治疗的最终目的就完全不同。所以可以用CT等检查描述具体的病变数量、大小和部位。（3）患者目前最严重的症状，比如疼痛、咳嗽、咯血、乏力等。（4）血常规、肝肾功能电解质血糖、肿瘤标记物的数值。举例：患者于2021年2月行结肠癌手术治疗，术后分期是IIIB期T3N1M0，免疫组化为PMMR，HER-2阴性，Kras G12D突变，Nras和Braf为野生型。术后2021年3月-8月行6周期奥沙利铂+卡培他滨化疗，2022年1月完善CT检查发现肝转移，于是成为IVA期结肠癌肝转移，2022年2月-4月采用Folfiri+贝伐珠单抗化疗4周期。目前无症状，体力还不错，ECOG 1分，血常规提示血红蛋白110g/L，肝肾功电解质血糖大致正常，CEA 90ng/ml，CT提示肝脏有4处转移灶，最大直径3.5cm。这样描述病情是不是就非常的简洁明了，重点突出。第六等级：知道准确的病理类型和分期，重要的免疫组化和基因检测和既往治疗经过、可以描述患者最新的具体状况能够达到第六等级，知道准确的病理类型和分期，重要的免疫组化和基因检测和既往治疗经过、可以描述患者最新的具体状况，已经做的很不错。各位肿瘤患者和家属，读完后可以自己比对下，看看自己对病情的掌握到达哪个阶段。如果没有达到第六等级，尽量学习和了解下，或请教医生，争取达到第六等级。如果只停留在第一至第三等级，那对病情的掌握还远远不够，完全无法掌握主动权。其实仔细想想并不难，仅仅只需要掌握最重要的五个方面罢了：具体的病理类型、肿瘤分期、重要的免疫组化和基因检测结果、既往治疗经过、患者最新的具体状况，只要肯用心去学或请教专业医生，一定可以做到，这样就能对病情有较为清晰的认识。此外，要注意，第六等级也只是掌握了病情，我希望患者和家属还能继续学习，比如从CSCO指南、NCCN指南或我既往写的的文章，学习不同肿瘤大致的治疗原则和方案，知道大概的生存期，不同的时候应该选择什么样治疗才合理，治疗的获益和毒副反应大致是怎样。只要大家认真学习、仔细整理病情、多向专业医生请教，才能真正了解病情，才可以保护患者和家庭，尽量让患者可以接受到最简洁、权威、标准、高医疗质量的治疗方式，活的可能最长，并且可以减少很多无效的花费和过度治疗。 END

2022年05月10日半夏

免疫组化指标分不清，肺癌病理报告不会看？一文轻松搞定！

肺癌作为全球范围内发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，诊断离不开病理这个“金标准”。对于肿瘤患者而言，疾病诊断最终要依靠支气管镜或者手术切除获取的标本进行病理检测来判断。病理诊断是诊断肿瘤的“金标准”，其它检查都只是有助于医生发现、判断病情，或在治疗过程中跟踪治疗效果。如CT、MRI等，即使在影像上发现有肿块、病灶，都不能最终判断病变的性质、类型，确诊还要依靠病理诊断。一、什么是病理报告？病理报告一般分为三大部分：标本的一般信息；肉眼所见和显微镜下所见的描述。“肉眼所见”的是标本的大体描述，切下来的组织有多大，包括肿瘤的位置、大小、表面是否光滑、边界是否清楚、周围浸润情况、周围淋巴结情况等；病理诊断部分。“光镜所见”是病理科医生进一步用显微镜观察到的肿瘤细胞的情况，主要包括细胞大小、核仁、核膜、胞质以及癌细胞间的排列生长方式等，但这些数据一般不会描述出来，在病理报告里只是一张彩色 /黑白的图片。肺癌病理单，最重要的部分就是病理诊断部分，它给出了所检测的标本是否有恶性肿瘤细胞，以及恶性肿瘤细胞来源于哪种组织，简单地说就是明确是不是肺癌，是小细胞还是非小细胞，是鳞癌还是腺癌。此外，如果肿瘤病变不典型，在病理报告内容中还需增添鉴别诊断的内容，而肿瘤的鉴别诊断常常运用免疫组化的方法来实现。最后一般都会列出免疫组化所检测的抗原种类和阳性率，那么肺癌的常用免疫组化指标如何解读吗，有什么意义呢？免疫组化，即免疫组织化学检测，是病理诊断中一种常用的检测手段。即对送检的标本，无论是小标本还是大标本，进行切片、染色，进而根据化学反应使标记抗体的显色剂显色，以此来确定组织细胞内的抗原，对其进行定位、定性及定量的研究。免疫组化对于病理诊断中肿瘤的鉴别诊断、肺癌类型的判断，甚至对肺癌后续治疗都是十分有帮助的。另外，免疫组化可用于肺癌分子分型的判断，即运用免疫组化的方法进行基因检测。二、免疫组化中“+”或“-”表示什么？ “+”代表免疫组化中颜色为阳性，也就是所检测的指标有表达或有基因突变； “-”则表示阴性也就是无法染色，即无表达或无基因突变。三、免疫组化常用指标有哪些？ 1、p63/p40、CK5/6和TTF-1：病理医生用来区别腺癌和鳞癌的特殊检测方式，明确肺癌是鳞癌还是腺癌类型。（1）TTF-1在超过70%的非粘液腺癌亚型中表达，小细胞肺癌、小部分未分化大细胞肺癌和非典型类癌、少数典型类癌表达TTF-1；而肺鳞癌、胸膜间皮瘤不表达以及肺的转移性腺癌中，TTF-1几乎均阴性。（2）p63/p40在超过90%的肺鳞癌细胞核强阳性，但有10%-33%的肺腺癌呈局灶性低水平表达。P40是P63蛋白的亚型，定位在细胞核。P40是特异性和敏感性最高的鳞癌标志物。与P63相比，P40在肺鳞癌中的敏感性与P63相当，而在肺腺癌和淋巴瘤中几乎不表达，故而特异性也很高。（3）CK5/6正常时主要表达于鳞状上皮细胞、导管上皮基底细胞、肌上皮细胞和间皮细胞中。超过75%的肺鳞癌CK5/6呈阳性，上皮样间皮肿瘤高表达，2%-33% 的肺腺癌局灶阳性。（4）DSG3（桥粒芯糖蛋白）在85%-90%肺鳞癌中表达，肺腺癌几乎不表达（<2%）。 2、Ki-67（增殖指数）是与细胞增殖有关的指标，阳性率越高，肿瘤生长越快，组织分化越差，对化疗也越敏感。肺神经内分泌肿瘤可以利用Ki-67诊断和分级。典型类癌的 Ki-67≤5%，属于低级别，非典型类癌约为5%-20%，属于中级别，大细胞肺癌≥60%，属于高级别。 3、乳腺雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、CA199、CEA、PSA、VIM等：用来鉴别是否是转移性肺癌以及转移癌的原发器官是什么。一般而言，转移到肺的腺癌以乳腺癌、胰腺癌（CA199、CEA）、前列腺癌（PSA、PAP）、子宫颈腺癌（CEA、VIM）、子宫内膜癌（VIM）、结肠腺癌（CA199、CEA、CDX2）及间皮瘤（CK5/6、WT1、VIM）多见，通常转移瘤与原发瘤具有共同的抗原表达。但是鳞癌可能来自食管、头颈部、皮肤等部位，目前尚无有效的标志物可以用于肺原发性鳞癌与转移性鳞癌的鉴别（科学家们要努力啊）。 4、ALK、EGFR：EGFR、ALK是肺癌中常见的两个分子类型，特定的癌细胞的基因变异，这些变异可能影响治疗癌症的最佳方式，目前全世界都推荐肺癌患者一定要去检测这两个基因，因为一旦检测出基因突变阳性，患者可以使用靶向药物。在腺癌中开展的检测较多，因为这种肺癌最常被这些基因突变影响。四、哪些情况下，才需做基因检测？常规病理诊断后，如果诊断患者属于腺癌、鳞癌等，才建议再做基因检测。EGFR、ALK的基因检测均有明确的指南和专家共识推荐。《中国EGFR与ALK阳性NSCLC诊断及治疗指南》推荐，所有腺癌或者含有腺癌成分的肺癌，原则上都需要做EGFR和ALK基因检测。另外，以前并不推荐鳞癌做基因检测，但新指南中指出，获取的小标本中由于鳞癌可能会混杂部分腺癌，因此，使用小标本进行病理检测诊断为鳞癌的患者，如果是不吸烟的年轻女性，其它基因检测为阴性时，建议做ALK基因检测。穿刺标本也可以做EGFR、ALK基因检测。但值得注意的是，大标本由于标本量充足，不存在什么问题，但小标本由于标本量有限，在进行检测前需要做规范的质量评估。主要评估两个方面：第一，所取的标本有没有肿瘤；第二，肿瘤的含量是否适合做基因检测，因为做基因检测需要足够的细胞量提取DNA才行。因此，对小标本检测前的质量控制是病理科质控很重要的部分。经过严格、规范的质量评估，发现小标本没有任何问题后进行基因检测，由于与大标本采用相同的检测方法，其检测结果的准确性和大标本之间没有太大差异。五、EGFR在肺癌中的突变情况 EGFR是肺癌中常见的一种突变基因，在这个基因上有很多片段，每个片段的异常对临床用药都可能有一定指导意义。EGFR中大部分的基因片段属于敏感性突变，部分属于非敏感性突变。而EGFR-E746、EGFR-L858都是EGFR基因检测中，针对一些片段所检测的位点，当EGFR-E746、EGFR-L858出现“+”时，说明有基因突变，如果出现“﹣”时，说明没有基因突变。除了这两个检测位点外，还需要检测其他位点，查看检测位点对应的基因片段是否出现突变。当检测出某些片段存在基因突变时，患者一定要及时咨询临床医师或者病理医师，该片段基因突变阳性是否适合使用靶向药物，医生都会给出专业的建议。目前中国的专家共识中，推荐免疫组织化学（IHC）、聚合酶链反应（PCR）以及荧光原位杂交（FISH）等方法检测ALK基因。只要推荐的方法中有任何一种方法检测出ALK为阳性，都表示患者需要进行靶向治疗。在检测方法中，有一种比较常用的免疫组化方法为Ventana IHC。通过Ventana IHC检测出ALK为阳性时，可以直接进行后续的靶向治疗，不用做其它分子检测。六、不同基因检测方法，所需要的时间也不一样以检测ALK基因为例：采用Ventana IHC这种免疫组化方法大约1-2天就可以出结果；采用FISH（荧光原位杂交）时大概需要3-4天出结果；采用PCR（聚合酶链反应）这种比较复杂的分子生物学检测方法，则大约需要5-7个工作日出结果（国际上要求两周之内出基因检测结果）。七、基因检测的准确率高吗？任何一种生物学检测方法，准确率都不可能达到100%。但是，目前国际、国内共识中推荐使用的基因检测方法，都是经过大量实验数据验证和临床评估的，都能很好地表现肿瘤的基因状态。所以，虽然不同的基因检测方法敏感性、特异性之间稍有差别，但总体而言，只要是通过了国家官方认证的检测技术，都可以使用。八、病理报告该如何解读？病理报告的解读，应当以专业医生的意见为主。医生会根据患者的个人情况作出准确的判断。每个肿瘤细胞的恶性程度和它的性质有关系，所以要求肺癌术后的患者，前期一定要复查详细。患者复查需做胸部和腹部强化CT，至少半年做一次头部的CT。如出现骨头疼，一定要去复查骨扫描。肺癌患者开始服用靶向药后，如果没有发生耐药的话，医生会建议患者持续服用。参考文献： […]

2022年03月07日半夏