吗啡

乳腺癌、前列腺癌和肺癌等恶性肿瘤具有很高的骨转移风险，肿瘤在骨内播种和生长会导致神经炎症、骨稳态失调，从而导致疼痛。另外癌症骨转移会促进慢性疼痛和进行性骨质破坏，增加了病理性骨折和加剧疼痛的风险。 癌症疼痛可以分为两类，一类是慢性的持续性疼痛和酸痛，其中酸痛会随着时间的推移而恶化。另外一类是突发性疼痛，特征是自发地或随着运动或触诊而出现的突然、严重的疼痛。 对于疼痛的处理那就是止痛药了，尽管30%的癌症患者使用阿片类药物无法充分控制中度至重度的癌症疼痛，但是基于阿片类药物的镇痛药是主要的办法。当然任何的止痛药都有不良反应，阿片类药物的持续使用有便秘、呼吸抑制、身体依赖性和过敏的不良反应。 另外阿片类药物还会增加骨质流失，这个已经在多种癌症患者有了临床记录。而且阿片类药物的使用还会增加骨折的风险，这个风险与患者的年龄、性别无关。而且一旦使用阿片类药物导致了病理性骨折，这就会增加癌症进展、复发和死亡的风险。最近有一篇报道讲述了这些问题，我们为大家做一下编译。 一、长期使用吗啡会增加骨折流失和疼痛 一般学术论文首先证明的是一种机制，也就是我们口头说某种药物会导致什么不良反应，这需要有科学的依据，发表在《疼痛》杂志上的研究就揭示了这个原因。 根据美国国立卫生研究院的数据，近70%的前列腺癌和乳腺癌会出现骨转移，30%至40%的肺癌会有骨转移，骨转移最常见的症状就是疼痛。 亚利桑那州健康科学综合疼痛和成瘾中心主任托德·范德拉教授介绍，长期使用吗啡（阿片类药物的一种）治疗转移性癌症可能不是最好的，因为这会降低骨密度。当然也不是说就一定拒绝使用，关键的问题是长期使用会导致一定危害。 阿片类药物导致试验小鼠骨质流失 这些研究者首先在实验的小鼠模型证实了这个结论，当吗啡和TLR4相互作用时，就会启动细胞级联反应，包括炎症增加、破骨细胞活性和产量增加，由于破骨细胞会降解骨骼细胞，结果就是导致骨质更多的流失，疼痛就会加剧。当然如果可以将TLR4阻断，吗啡就不会增加疼痛或骨质流失。如果从更广的范围来看，慢性阿片类药物会在任何炎症条件下加剧骨质流失，比如因关节炎而使用止痛药的情况。 二、讨论和启示 这篇文章希望可以给到大家一个启发就是注重止痛药的使用，尤其是阿片类药物的使用。目前研究者正在研究大麻素作为非阿片类药物治疗癌症骨痛的情况。但在阿片类药物替代品出现之前，如果能通过其他机制抑制癌痛，或者可以将阿片类药物的使用往后推迟。 其实要是说什么止痛的秘方，大家也可以考虑一些替代疗法，如针灸、按摩疗法等等。如果在没必要直接上阿片类药物吗啡的时候，不要图省事一直吃下去了，因为这种止痛药后面可能会导致更加严重的骨痛，那个时候已经没有了更好的办法。

据统计，癌症病人中有超过一半经历疼痛，转移或终末期病人癌痛发生率更高，有38.0% 的癌痛病人正在经历中重度疼痛 。 癌痛是癌症相关疼痛的简称，是指肿瘤直接引起的疼痛，或是癌症相关的特殊治疗带来的疼痛。 对癌症患者来说，癌痛不仅是一种身体上的疼痛，更是身心的打击。 当前，对癌痛的了解需要更多的普及，不妨通过以下判断题进行了解吧！ 1.只有晚期癌症患者才会癌痛吗？ 不是的。 实际上，任何阶段的癌症患者，都有可能出现癌痛。 数据显示，临床治愈的癌症患者疼痛的比例大约占34%，初诊癌症患者疼痛比例大约为25%，治疗期间30%~50%的患者存在疼痛，晚期癌症患者的疼痛比例则可以达到70-90%。 2.出现癌痛代表进入中晚期吗？ 不是的。 癌症疼痛可以出现在癌症的各个阶段，早期癌症和临床治愈的癌症患者也有可能出现癌痛，随着病情的变化，癌痛情况可以改善或加重，但不可以用癌痛情况来判断病情。 3.癌症治愈后，就不会再痛了？ 也不是的。 癌痛出现的时机因人而异，癌症的每个阶段，甚至痊愈后都有可能会合并癌痛。 但不应该泄气！治愈癌症后的癌痛可以通过医疗手段进行治疗。 4.疼痛而已，忍一忍，没必要处理？  不对。 疼痛是一种主观感受，一个“痛”字包含了从蚊子叮的一级痛到分娩的八级痛，而癌痛，在医学上被称为“生命不能承受之痛”，可以达到十级疼痛，不能只是忍一忍。 癌症患者要向医生、家人朋友等说出自己的疼痛情况，积极寻求帮助。 目前，癌痛的治疗方法众多，可以根据具体情况进行选择： ● 口服药物：最基本也是最主要的治疗方法。轻度疼痛可选择布洛芬、双氯芬酸钠等非甾体药物；中度疼痛使用曲马多、可待因等弱阿片药物；重度疼痛使用吗啡等强阿片药物。注意按照三阶梯止痛原则规范给药。 ● 手术治疗：是一种重要的治疗方法，需严格遵循手术指征。 ● 放疗、化疗：多用于骨癌、骨转移等患者，机制尚未明晰。 ● 中医药：包括中药内服外用，静脉用药、针灸/针刺治疗、滴鼻等多种途径，止痛效果因人而异。 ● 其他：认知心理治疗等。 另外，正常人无法靠想象去体会癌痛的疼痛程度，癌症患者家人、朋友应给予理解、鼓励和支持，同样是癌症治疗上很重要的一部分。 5.吗啡等止痛药容易上瘾？ 并不，成瘾机率很低。 常说的药物成瘾是指心理成瘾，指明知药物有害，但为了精神上的快感，无法自控地长期使用药物。 吗啡等阿片类药物是止痛作用，达到生理疼痛的缓解，而非精神上的快感。 因此，患者使用吗啡等阿片类药物大可不必紧张，规范用药即可。 6.疼痛不知道怎么描述，全靠医生判断？ 不对。 疼痛是一种主观感受，患者可以学着进行自我评估： ● 无痛（0分） ● 轻度疼痛（1-3分）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 ● 中度疼痛（4-6分）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰。 ● 重度疼痛（7-10分）：疼痛剧烈，不能忍受，必须用镇痛药，睡眠严重受干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。 描述疼痛时，可以补充以下信息，帮助医生诊断： ● 疼痛部位，局部疼痛还是全身疼痛？ ● 疼痛时间和频率：什么时候开始疼的？是间歇性的还是持续性的？ ● 疼痛性质：刀割样疼痛、钝痛、隐痛，还是刺痛等？ ● 用过什么止痛方法？有没有吃过止痛药？是否有效？ 7.病友也癌痛了，我吃这个止痛药挺好的，可以分享给ta吗？ 不可以。 不同的药物适用于不同的患者，不良反应也因人而异。 我国2018年《癌症疼痛诊疗规范》明确指出，应根据癌症患者疼痛的性质、程度、正在接受的治疗和伴随疾病等情况，合理地选择止痛药物和辅助镇痛药物，注意预防和对症处理不良反应。 NCCN指南也明确指出，要维护患者安全性并最大限度地降低阿片类药物的误用和滥用，不要与家人或朋友分享阿片类药物。 […]

有人问我，疼痛严重时或咳嗽剧烈时需要用什么药物？这里统一做个简单回答。 很多晚期癌症患者会遭受疼痛和剧烈咳嗽的困扰，需要使用止痛药和止咳药。最强的三阶梯止痛药，比如奥施康定、美施康定、芬太尼、吗啡是毒麻药，最强的止咳药，如阿桔片和可待因，这些也是属于毒麻药，也就是受国家管制，只适合特殊患者使用的药物。 很多晚期癌症患者会担心这些药物的成瘾性，但这确实是过度担心，这些药物的成瘾性并没有这么强，不用担心；更何况，哪怕真有点成瘾相比晚期癌症患者的各种痛苦症状其实也不算什么，晚期癌症患者的生活质量应该是第一位，所以该使用时建议使用。但是，受管制的毒麻药品并不可以随便开出，只有拥有权限的医生判断患者的确适合使用后，才会允许。 通常，常规流程如下：当第一次需要使用毒麻药时，患者除了需要携带病例资料，还需要身份证正反面的复印件（正反面在同一张纸上）到医院就诊，可以挂肿瘤内科、外科或疼痛科，大多数情况这些科的医生都有权限。医生会交代相关事宜，签署毒麻药使用的知情同意书，之后把复印件一起归档，就可以开出（只有第一次需要，以后不需要，因为已经有记录）。 最重要的一点就是，如果需要初次使用上述这些药物，带着身份证正反面的复印件去，否则会是白跑一趟。 需要注意几个事项： 1. 止痛药奥施康定等药物是要从小剂量开始，逐渐加量，一般不会超过50%，不能增加过快。 2. 医生只能开15天的长效止痛药和7天的短效止痛药。比如奥施康定和美施康定只能开15天，吗啡片和阿桔片只能开7天。所以不要随意指责或抱怨医生开的少，不为病人考虑，因为国家的规定就是这样的。 3. 建议开了长效止痛药后，短效吗啡片或泰勒宁也开一些，在爆发疼时可以临时应用。长效和短效结合，可以更好地控制疼痛。 4. 很多患者使用该类止痛药后，很容易会出现便秘恶心等不适症状，需要积极对症处理，可以考虑胃复安止恶心，乳果糖加或不加福松治疗便秘。 5. 门诊开上述药物只能选择一个医院，不能更换医院。如果非要更换，需要在第一家医院注销，在新的医院重新办理。 6. 三阶梯止痛药中有一种叫做芬太尼，外贴使用，效果不错，但存在危险，需要谨慎。因为接触热源或者患者发热会让芬太尼的吸收入人体的速率增加数倍甚至数十倍，可能导致呼吸抑制至死亡。所以，此类患者一定要小心是否发热。 7. 注意一件事，如果咳嗽患者合并明显的粘痰难以咳出，需要积极化痰，并且要小心使用阿桔片或可待因，因为强力镇咳后有可能导致痰液继续难以咳出，堵塞气管。 最后，还是再次建议，明显疼痛的患者，别强忍着，止痛药可以明显缓解你的痛苦，让生活质量更高。 END

规范和有效的止痛手段其实有很多……

干货图表，值得收藏！