国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为：与实际或潜在组织损伤相关，或类似的令人不快的感觉和情感体验。癌痛是肿瘤患者病程中最常见的症状之一。本文以问题为导向为您梳理美国国家综合癌症网络（NCCN）最新版癌痛指南中的癌痛管理要点。
癌痛的评估可以从两方面入手，一方面是癌痛评估的原则，另一方面是癌痛的程度的评估。
1.癌痛评估原则
2.癌痛程度评估
疼痛的问诊：在问诊中患者应该被问及“目前”的疼痛情况，以及“最严重”的疼痛情况，“一般”的疼痛情况，以及“过去24小时内疼痛最轻时”的疼痛情况。对于每一种疼痛强度等级，指南推荐使用以下量表进行评估。
口头询问：“从数字0（无痛）到10（最严重程度的疼痛），哪一个描述了您的疼痛？”
疼痛描述圈写：列出数字0-10，让患者用笔圈出能代表自己疼痛的数值。
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0：无痛
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1-3：轻度疼痛
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4-6：中度疼痛
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7-10：严重疼痛
使用方法：给予上图，告知患者以上面部表情展示了疼痛的程度。最左边的脸表示无疼痛，从左往右疼痛程度逐渐增加，让患者指出能代表自己疼痛程度的面部表情。
疼痛的评估还应参考：过去24小时疼痛的程度、起病情况（休息或是活动）、疼痛的性质、持续时间、加重缓解因素、既往止痛治疗的方案及效果等。
对于癌痛的治疗管理，NCCN指南将人群按是否长期使用阿片类药物分为阿片药物初治患者和阿片药物耐受患者进行分层管理和治疗。
虽然指南对癌痛病人进行了分层但同时也拟定了通用的总体原则，以便临床管理：
①根据疼痛病因诊断、合并症和潜在的药物相互作用选择最合适的药物。
②镇痛药物包括阿片类药物、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和/或辅助镇痛药。
③及时处理预期和治疗后镇痛药物的副作用，如阿片类药物引起的便秘。
④提供心理支持、患者及患者家庭、护理人员关于防治癌痛的教育
阿片类药物初治患者癌痛管理
阿片类药物耐受患者癌痛管理
对于癌痛危象和难治性癌痛的管理，指南按口服用药止痛和静脉止痛进行分层，详情请看下表：
阿片类药物家族成员不少，临床使用剂量转换免不了，指南给出了常用阿片类药物的剂量转换表格如下：
阿片类药物口服和静脉用药等效性剂量表
备注：
①阿片类药物剂量转换一般以吗啡作为中介，即如果A止痛药要转换为B止痛药，可以将A止痛药的剂量和吗啡进行等剂量转换再将吗啡剂量转换为B止痛药的剂量。
②对于6次以下的单剂量给药，10mg吗啡IV等效于大约100mcg芬太尼IV，但是当芬太尼长期给药时，10mg 吗啡IV的等效于大约250mcg芬太尼IV。
③口服吗啡转换为芬太尼透皮剂，考虑按200mg/d口服吗啡=100mcg/h芬太尼贴剂。
一个来自指南的小例子：
一位正在接受吗啡8 mg/h静脉给药的患者，现需要转换为二氢吗啡酮静脉给药。
1.确定当前该患者一个24小时所需静脉注射吗啡的剂量：
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8mg/h×24h=192mg/d
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即该患者静脉注射吗啡的总剂量为192mg/d
2.根据转换表，计算静脉注射二氢吗啡酮的等效剂量：
3.如果静脉注射吗啡控制疼痛有效（192mg/d），静脉用二氢吗啡酮的剂量减少25％-50％：
4.如果静脉注射吗啡控制疼痛无效，二氢吗啡酮可从100％等效剂量开始
以上我们通过6个小问题，基本“溜”了一遍NCCN新版癌痛管理指南中的大致内容。临床实践中，免除疼痛是患者的基本人权，癌痛的管理需要全程规范个体化。良好的疼痛控制既离不开止痛药物的合理使用，更少不了用药过程中医患沟通及配合。两手都要抓，两手都要硬，方能使“癌痛”尽在掌控之中。
①FDA警示使用非甾体抗炎药会增加心脏病发作或中风的风险，因此应谨慎使用。
②非甾体抗炎药选用时优先使用患者既往使用有效且耐受性良好的药物，如无，推荐优先使用布洛芬。
③非甾体抗炎药应谨慎长期使用，因为许多肿瘤患者由于基础病及放化疗，长期使用该类药物更易引发肾、胃肠道、或心脏毒性、血小板减少症或出血障碍。
④出于对肝脏毒性的考虑，应严格控制对乙酰氨基酚的用量，减少使用阿片类药物-对乙酰氨基酚的复合剂，以防止过量的对乙酰氨基酚剂过量。如果肝功能检查提示高于正常值上限1.5倍，应停用NSAID。
⑤长期使用非甾体抗炎药患者应至少每3月监测一次血分析、生化常规（关注：ALP、LDH、SGOT、SGPT、BUN、肌酐）、粪潜血试验、基础血压。
NCCN指南推荐的癌痛管理辅助用药使用（试验性使用抗抑郁药）
①抗抑郁药常作为一种辅助止痛剂，与阿片类药物联合用于神经性疼痛。其镇痛效果不依赖于其抗抑郁活性且镇痛缓解的发生可能早于抗抑郁作用。有效的镇痛剂量可能低于治疗抑郁症所需的剂量，因此指南推荐从小剂量开始使用，如患者能耐受，推荐5-7天增加一次剂量。
②用药前应评估患者目前的用药情况，避免与5-HT活性药物使用，避免引起5-HT综合征的风险。
③三环类抗抑郁药对于传导异常的患者，包括QTc间期延长或缺血性心脏病，应谨慎使用。
④注意阿米替林和地昔帕明的镇静、口干、尿踌躇等抗胆碱能的不良反应。
注：抗惊厥药也常作为一种辅助止痛剂与阿片类药物联合治疗神经性疼痛。具体药物NCCN指南中主要推荐加巴喷丁和普瑞巴林两种，但是指南同时也推荐使用其他已被证实与癌症无关的神经性疼痛有效抗惊厥药物。
[1]What Is Pain?—For the first time in 40 years,IASP revises pain’s definition by Judy George,Senior Staff Writer,MedPage Today July 17,2020
[2]NCCN clinical practice guidelines in Oncology: Adult Cancer Pain Version 1.2020 — April 8, 2020
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