早中期肺癌

对癌症患者来说，“能手术”一直以来都称得上是不幸中的万幸，毕竟能做手术往往意味着尚有治愈的机会。   不过大家也明白，肿瘤的状态不是非黑即白的，在“切完就痊愈”和“无法手术”之间，其实还有一段中间态——这一部分患者虽然有手术机会，但却面临很多问题：或是肿瘤体积太大，不好切；或是肿瘤位置不佳，手术风险大；或是有纵隔、淋巴结等处的转移，术后复发风险高…总之就是，手术能做，但效果无法保证。 为解决这个问题，医疗工作者们提出了围手术期治疗的概念。今天，我们就以非小细胞肺癌为例，跟大家聊聊这个事关患者生存的大事。 围手术期治疗的目标： 提升手术效果，降低降复发概率 围术期治疗按应用的时间大体分为两类——新辅助治疗和辅助治疗。新辅助治疗指手术前的治疗，目的是让肿瘤组织坏死、缩小，以提升手术的效果；辅助治疗则是指术后的治疗，可以扫除术后残余的微小病灶，以降低复发概率。 早在化疗时代，新辅助化疗和辅助化疗就已经应用到了早中期肺癌的治疗之中，但疗效较为有限，5年生存率的提升只有5%左右。 而免疫治疗的出现让早中期肺癌的治疗格局发生了巨变，CheckMate-816和IMpower-010两项研究的成功，让肺癌正式开启了新辅助和辅助的免疫治疗时代。免疫治疗高效低毒的特点，也让治疗得以从术前贯穿到术后，真正实现了“围”手术期治疗。 到如今，多个免疫治疗药物在肺癌围术期的数据陆续发表，今天我们就挑选其中的优秀代表：替雷利珠单抗，来看看它在围术期的表现带给患者朋友们多少惊喜。 助力手术，超四成患者 手术切除组织中没有活肿瘤细胞！ 替雷利珠单抗RATIONALE-315研究纳入了453例可切除Ⅱ-ⅢA期NSCLC患者，旨在评估替雷利珠单抗联合含铂双药化疗“新辅助+辅助”围术期免疫全程治疗的疗效和安全性。2023 ESMO大会期间，我们就曾报道过研究初步结果的亮眼数据（早中期肺癌能否根治？这个数据你必须了解！），咱们先回顾一下其中的关键点： 一句话概括——pCR率（病理完全缓解率）、MPR率（主要病理缓解率）、手术率均创下同类研究历史最高纪录。 高达41%（对照组仅6%）的病理完全缓解率（pCR率），较同类研究20%左右的pCR率直接翻倍。这意味着，41%的患者经过替雷利珠单抗新辅助治疗后，其所有切除的原发灶和淋巴结中均没有残余的活肿瘤细胞！预示着更多患者有更高的治愈可能性。 84.1%的患者完成手术，为同类研究最高，避免患者错失手术机会。   以上数据，真切地说明了替雷利珠单抗新辅助治疗对于手术效果的提升，超高的pCR率也预示着良好的预后，留给我们很大期待。   减少复发 EFS公布为围手术期治疗获益再添力证 在最近的2024 ESMO Virtual Plenary上，我们迎来了RATIONALE-315研究的EFS（无事件生存期）数据公布：替雷利珠单抗联合化疗显著延长EFS，相较对照组将疾病进展/复发/死亡风险降低了44%！1年EFS率达80%，2年EFS率达68.3%，替雷利珠单抗让超过三分之二的患者在2年时没有出现疾病复发！ RATIONALE-315研究的EFS数据 并且，EFS的显著获益在各患者亚组中均一致，无论II期和III期、鳞癌和非鳞癌患者，无论患者的PD-L1表达情况，均全面受益于替雷利珠单抗围术期治疗。RATIONALE-315研究作为首个成功且最大规模针对中国II-III期肺癌患者围术期免疫治疗的III期研究，这也意味着我们拥有了一个应用人群更广、疗效更优、获益更全面的围术期免疫治疗方案。 很多患者可能对EFS的概念还比较陌生，EFS全称叫做“无事件生存期”，这里面的事件包括肿瘤进展、复发、无法手术、因副作用终止治疗等等，这些事件对于患者来说都是坏消息。因此，延长EFS对患者来说意味着提高长期生存乃至治愈的可能性。这也在此次公布的OS（总生存期）数据中得到了验证，虽然数据尚不成熟，但首次OS分析替雷利珠单抗联合化疗已显示出良好的延长趋势（HR：0.62，95% CI: 0.39-0.98），也让我们期待更长时间的随访结果。 如果说pCR数据还只是预示着患者获得治愈的几率，那本次公布的EFS数据可就实打实的证明了替雷利珠单抗能给可手术非小细胞肺癌患者带来的显著临床获益。 此外，还有一点值得患者朋友们关注，RATIONALE-315研究在术后免疫辅助治疗阶段创新性地采用了替雷利珠单抗400mg Q6W（每6周使用一次）8周期方案，相较于免疫治疗常规的200mg Q3W（每3周使用一次），400mg Q6W方案让患者仅需返院8次就能完成辅助治疗阶段。在兼顾安全性和有效性的前提下，既减少了每次患者入院治疗的麻烦，也降低了家属需要陪护的时间和成本，是非常人性化的设计。 相信随着越来越多的研究面世，以替雷利珠单抗为代表的免疫治疗药物会在肺癌围术期治疗中扮演越来越重要的角色，造福更多患者。 一贯优秀，免疫治疗优等生 替雷利珠单抗在围术期治疗中的优秀表现，只是它“生而优秀”的一个缩影。事实上，仅在肺癌领域，替雷利珠单抗就实现了非小细胞肺癌围术期治疗、鳞癌一线治疗、非鳞癌一线治疗、经治非小细胞肺癌治疗、广泛期小细胞肺癌一线治疗5大III期临床试验的全部报阳，可谓步步生花。 如此优异的疗效，源于它独特的药学优势。替雷利珠单抗的Fc段经过了特殊改造，不会引起抗体依赖细胞介导的吞噬作用（ADCP），避免了对T细胞的消耗。同时，替雷利珠单抗还具有亲和力高、半衰期长、抗肿瘤活性高等特点，为它在临床上的出色表现奠定了基础。 归功于广泛的临床研究布局和优秀的疗效，目前替雷利珠单抗已有11项适应症纳入医保，为同类最多，其中包含3项晚期肺癌适应症（鳞癌一线治疗、非鳞癌一线治疗、经治非小细胞肺癌治疗），大大减轻了肺癌患者的经济负担。 近期，替雷利珠单抗联合化疗用于可切除II~III期非小细胞肺癌围术期治疗新适应症的申请也已获得国家药品监督管理局（NMPA）受理，我们期待这一适应症可以早日获批，尽快惠及中国患者！  

每天早上送孙子上学，然后去菜市场买菜，午饭后小憩一下，下午出门跟一帮老头打打牌……悠闲自在，平静幸福，这就是老李一天的生活，似乎跟别的老人没什么不一样。看着眼前精神矍铄的他，谁又能想到3年前，他正经历着肺癌的生死考验。 幸运的是，在这场没有硝烟的战争中，老李打了一场胜仗，而且赢得非常漂亮！而这一切都要归功于围术期的免疫治疗。 关于老李的治疗经过，我们跟他儿子聊了聊。 “预料到治疗效果会很好，但没想到这么好。当时想着按三年生存期50%算，能活过三年就已经很好了，转眼间我们也快三年了。” 电话那头的声音轻松愉悦，充满了劫后余生的庆幸。   以下内容来源于老李儿子的讲述：   天有不测风云，三年前父亲确诊肺鳞癌 时间倒回到2020年3月，父亲感觉肚子胀，吃不下饭，体重也下降了不少。以为是消化道问题，就去了医院的消化科检查。哪想到查了胸部CT，显示肺部有占位，怀疑是肺癌。 其实我们家对肺癌并不陌生，因为我爷爷和大姑都是因为肺癌去世的，说不害怕那是假的。我自己就是肿瘤医药行业的，知道早诊早治的重要性，所以赶紧把父亲转到了胸外科。通过气管镜取病理做了分析，确诊是左肺上叶鳞状细胞癌。 私下跟医生沟通了一下，我知道情况不算太坏，有手术指征，悬着的心才放下了。而且父亲的PD-L1表达（80%）非常高，这意味着免疫治疗效果会很好。当时我就确信，过去发生在我们家族里的悲剧不会再次上演。当务之急是稳住父亲，让他配合治疗。 我没有隐瞒病情，告诉父亲是肺癌但是分期比较靠前，有手术的机会，只要配合治疗应该会有很好的效果，不用太担心。其实我也不确定他是不是接受了，但他没有表露出明显的情绪波动和抗拒，心态总体还算平和。 化疗联合免疫肿瘤缩小60%，术后达到病理完全缓解 经过一系列的检查之后，医生评估父亲的分期是Ⅲ期，有手术根治的机会，但肿瘤侵犯到了大血管，直接手术风险比较大，建议先用特瑞普利单抗+化疗的方案缩小肿瘤，然后再行手术。我很清楚，免疫联合化疗已经是当前最好的治疗方案，没有第二条路可走。 化疗开始后，父亲的反应比较大，尤其第二个周期治疗期间脱发很厉害，身体的不适让他的心态变得消极。 父亲是典型的山东人，大男子主义，要强不服输，认为没有他克服不了的事情。深知他的个性，我就劝他，现在所有的努力都是为了手术能把肿瘤切干净，咱们用的是最高端的药物，最好的治疗手段，遇到困难咱们克服一下，一切以大局为重。他也就坚持下来了。 两个周期的治疗结束后，复查评估，治疗效果非常明显，肿块缩小了60%！父亲的精神也为之一振。 治疗前后影像对比 9月初，父亲终于迎来了手术。那天的情景至今仍历历在目，看着父亲被推进手术室，我虽然外表强装镇定，但心里其实非常忐忑。根据我的经验，通常这种手术一般两三个小时就能完成，但父亲的手术进行了4个多小时。守在手术室外，每过一分钟，我内心的煎熬就增加一分。 所幸手术非常顺利，切得很干净很彻底，病理显示pCR（病理学完全缓解），也就是说在切下来的肿瘤组织里找不到活的肿瘤细胞了，接近临床治愈。当时我们全家人都非常高兴，半年来郁积于心的担忧一扫而空。 老李术后的病理报告（2020-9-11） 术后免疫巩固治疗，“治愈”两年无复发 术后父亲又面临新的挑战：化疗部位渗液。正常可能一周就吸收了，但他一直持续了十多天。再加上术后伤口疼痛，人有些难受，他就显得很烦躁。 为了安抚他的情绪，我们一方面求助医生利用辅助手段尽量减轻他的痛苦，一方面鼓励他手术很成功，坚定治疗的信心。医生也劝他，前期的化疗对机体造成了损伤，需要一段时间才能恢复。伤口愈合慢，有积液渗出是正常现象，都在可控范围内，养养就会好的。 我们的努力没有白费，终于说服父亲配合术后的巩固治疗，又接受了两个周期的特瑞普利单抗+化疗的治疗。期间父亲的状态一直不错，挺过了最艰难的时期，他的身体也恢复得越来越好。 出院后的一次CT显示还有点胸腔积液，我们担心复发还专门抽了积液去做病理，结果显示找不到任何的肿瘤细胞。后续又做了近一年的特瑞普利单药治疗，没有出现免疫相关的不良反应。直到今天父亲的情况始终很稳定，没有任何的复发转移迹象。 我感受最深的一点是，经过这一场重大的人生变故，父亲变了。以前他脾气很暴躁，现在变得圆融豁达了。父亲是农民，操劳了一辈子，如今也懂得享受生活了。 父亲回归健康，我们家又恢复了往日的平和安乐。我要特别感谢特瑞普利单抗这个药，感谢所有医护人员的辛苦付出，也要感谢我母亲无微不至的照顾。我个人的体会是医患之间的沟通特别重要。因为我是医药业内人士，对肿瘤治疗有比较充分的了解，也能接受新的治疗模式，对治疗过程中可能会遇到的问题也有预期，所以跟医生、跟我父亲之间的沟通很顺畅，也能帮助、鼓励父亲克服化疗、手术的痛苦，始终配合医生积极治疗。也正是因为医生、家属和患者三股力往一处使劲，这才使得我父亲最终能够抗癌成功。 现在我只希望治疗效果能一直持续下去，跟肿瘤彻底byebye。作为医药行业工作者，自己的父亲享受到了医药进步的红利，用上先进的药物和治疗方案迎来了新生，我深感骄傲和自豪，也深切体会到了我们医药人肩负的责任和使命。我希望这么好的治疗方案可以尽快普及并且进入医保，惠及更多人，让所有符合适应症的患者，尤其是经济条件不太好的患者都能得到更好的救治。 专家点评   宋平平  教授 山东省肿瘤医院 山东省肿瘤医院胸外科一病区科主任 主任医师，肿瘤学博士，硕士研究生导师 山东省肿瘤医院十大名医 山东省肿瘤医院十佳科主任 中华医学会胸心外科分会肺外科学组  委员 山东省临床肿瘤学会胸部外科专家委员会  主任委员 山东省医学会精准医学分会副主任委员  兼胸外科学组组长 山东省医学会胸外科青委会  副主任委员 山东省抗癌协会胸部肿瘤分会  副主任委员 中国医促会胸外科分会  委员 中国肺癌防治联盟山东联盟  常委兼秘书 中国胸外科肺癌协作组山东肺癌协作组  委员 山东省医学会胸外科分会委员兼肺外科学组副组长 山东省抗癌协会肺癌分会  常委 山东省医学会肺癌MDT分会  委员 山东省医学会数字医学分会  委员 山东省医师协会胸外科分会  委员   非小细胞肺癌（NSCLC）以鳞癌和腺癌多见，肺鳞癌常见于中央型肺癌，发现时病情较晚、常侵犯大血管及周围器官，从而丧失手术机会，且鳞癌敏感基因突变少，未能从靶向药物中获益，因此部分肺鳞癌的预后相对较差。 […]