穿刺

一例很有警示意义的病例

今天介绍一例病例，应该会对大家有点警示作用。简要概述：50岁患者，因右上腹不适，增强CT发现胰腺肿物和多发肝转移，肝转移病变非常严重，占据了超过50%的肝脏，CT诊断为胰腺恶性肿瘤伴有多发肝转移，肝脏最大病变15cm。就诊于当地多位主任医生，都摇头叹息：晚期胰腺癌，发现的太晚了，手术肯定做不了，也不用穿刺活检了，因为病灶太大，化疗也没什么意义，还是回去吃好喝好。这是巨大的噩耗，患者的家属已经哭的死去活来。但是，那时候患者的状况还不错，能吃能跑能跳，自己就很懵了，总觉得自己还不至于就不行了，应该还能支撑的住治疗，于是飞到了北京，积极进行了综合治疗，最后竟然治愈出院了。患者回去偶然再去当地的主任就诊，这位主任非常之惊讶，连呼不可能，因为这么严重的胰腺癌肝转移是不可能治愈的，但在看完整个患者在北京的就诊记录，就完全明白是怎么回事。其实初始的诊断就是错的，胰腺的恶性肿瘤有多种类型，如果是常见的占90%的胰腺导管腺癌类型（也就是大家通常所说的胰腺癌），那真是大罗金仙难救，任患者去哪个医院都是一样的结局。但这患者在北京进行肝脏穿刺活检后证实是少见的胰腺神经内分泌瘤，还是G1的低度恶性的类型，后续全身的药物治疗缩小病灶，顺利手术后也没有复发（其实也经受了两次大手术，患者身体底子好，安然无恙的度过了）。注意的是，如果不去北京进一步检查和治疗，即使是低度恶性的肿瘤，也会逐渐破坏人体导致死亡。所以这个病例给我们的经验教训是： 1. 患者不要轻言放弃，尤其是体力状态比较好的时候。（体力状态是诊断后患者和家属最需要注重的因素）。 2. 医生不可太过武断，需要仔细的鉴别和判断，别过早地放弃希望。最后，提一点小知识：很多患者很害怕穿刺，其实不同的部位穿刺风险不一样，副反应不一样。但是，常规的体表肿物或淋巴结穿刺、甲状腺穿刺的风险极低，肝穿刺的风险也非常低，死亡率接近于0，整体的认为低于0.1%，只有很特殊的情况，比如原先就有血小板显著下降或者肝脏严重的基础病变，才会让风险升高。风险较高的是肺结节的CT引导下穿刺活检，有气胸、血气胸、血肿和空气栓塞等风险，有低于5%的可能性比较严重。穿刺的死亡率分医生的水平，有的医生可能是数百分之一，技术娴熟的医生可以降低到数千分之一。所以，别畏惧穿刺，该进行穿刺活检就应该进行。尤其是体表肿物和肝脏的穿刺活检，都非常安全，不用过度担心。 END

2021年09月23日半夏

活检真的会造成癌细胞的扩散和转移吗？

文章来源：与爱共舞订阅号作者：许柯之前写过一篇文章《手术真的会造成癌细胞的扩散和转移吗？》（点击阅读原文），告诉大家手术造成癌症的扩散、转移的风险微乎其微，完全可以忽略不计。很多朋友看完文章之后在认同之余又提出了新的疑问“既然手术不会造成癌症的扩散和转移，那组织活检会不会呢？” 确实，很多患者喜欢为疾病进程中一些不好的变化去寻找原因，一是为了及时纠正，避免恶化的持续发生，二是找到原因可以缓解许多内心的压力。因此，当癌细胞在体内发生扩散和转移的时候，直接接触病理组织的活检与手术自然就成了“头号嫌疑人”。之前我们已经为手术洗刷了冤屈，接下来就好好审审活检这个“嫌疑人”。 01 “嫌疑人”信息介绍组织活检是指从患者体内切取、钳取或穿刺等取出病变组织，进行病理学检查的技术。按照采样方式的不同可分为开放式活检（手术切取）、内窥镜活检（活检钳钳取）、经皮穿刺活检（活检针穿刺）。依据我们之前的介绍，手术切取可以直接排除嫌疑。接下来就将目光直接锁定在内窥镜活检和经皮穿刺活检上。内窥镜活检是使用内镜进行检查，发现病变组织，使用活检钳将部分病理组织钳取出来，整个过程几乎没有什么风险会造成癌细胞的转移。术后严重并发症包括出血和穿孔，主要原因是深取或重复取样，与采样过程无关。因此，可以暂且排除内窥镜活检的嫌疑。内窥镜活检钳穿刺活检需在CT下进行，依据先前所拍摄的CT合成立体图像，找到肿瘤位置，将穿刺针刺入，抽取活体组织后拔出。整个过程穿刺针与组织虽然接触面积小但有穿刺的动作，可能会造成组织位移。同时，在抽取穿刺针的过程可能会将穿刺针上粘连的癌细胞带至别处。因此，穿刺活检嫌疑较大，应作为重点审讯对象。穿刺活检过程 02 信息梳理及分析：既然只剩下穿刺活检这一个“重点嫌疑人”，我们就一起来分析一下它“犯罪”的可能性。以肺穿剌为例，穿剌针逐层穿过皮肤、皮下脂肪、肌肉、筋膜、胸膜、肺组织，最后到达肺肿物，取到极少部分组织后沿原路退出。肺部活检CT图像在这个过程中，确实可能会发生癌细胞沿着穿剌孔道种植转移。但经过我们多方调查，现已将此彻底排除。 2008年，美国俄亥俄州克利夫兰医疗中心的莱恩等报告了2001年之前发表的关于肾肿物穿刺活检的英文文献系统评价结果。在该系统评价中，肿瘤穿刺道种植较为罕见，发生率<0.01%，甚至小于穿刺活检的死亡率（0.031%）。 2015年，美国的梅奥诊所在《肠道》杂志上发布了一项研究，该研究对2034名胰腺癌病人进行研究，其中98名患者行超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA），1536名患者未进行活组织检查。在平均21个月的随访期内，经EUS-FNA活检的285名患者(占比57%)死亡，未经EUS-FNA活检的1167名患者(占比76%)死亡。由胰腺癌引起死亡的患者中，经EUS-FNA活检的251名患者(占比50%)死亡，未经EUS-FNA活检的980名患者(占比64%)死亡。接受了EUS-FNA的患者中位生存时间达到了22个月，未接受的仅为15个月。因此，该研究团队得出结论，活检不会引起癌症扩散。同时，活检可以帮助医生对患者进行个体化的药物治疗，从而获得更好的治疗结果。我们常说“拔出萝卜带出泥”，除了刺入过程有风险，拔出的过程风险似乎更大。对此，人们也是早有防备。穿刺针都采用套管设计，外部有一个类似圆珠笔套的保护套，在靠近肿瘤表面时，将针头刺入，保护套不与肿瘤细胞直接接触。取样后再将针头收回保护套内，在穿刺抽离人体时就避免了肿瘤细胞外漏。活检穿刺针哈佛大学医学院附属丹娜法伯癌症研究院的乳腺癌外科专家Thanh Barbie医生指出“即使有癌细胞在活检中进入周边组织，也很快就会被周边组织中的免疫细胞清除。” 03 案件判决有足够的证据证明活检是不会造成癌细胞的扩散和转移的。我们在继手术之后，再次为活检洗刷了罪名。同时，活检作为最准确的诊断方式，被誉为是癌症诊断的“金指标”。影像学等手段无法替代活检在癌症诊断与病情判断时的重要地位。因此，我们只需要依照医生指示和要求正常完成各项诊断检查即可，在做活检的时候不必有任何担心与顾虑。并且，随着医疗水平的不断提高，活检给患者带来的伤害也越来越小，不仅时间很短，而且在手术过程中几乎感觉不到不适。如果实在担心或者需要多次取样，还可以选择更为安全的液体活检方式。只是准确率就要打一些折扣了。最后，癌细胞扩散和转移的原因很多，但最主要的还是因为它自身的特性造成的，即无限增殖和可以通过血行、淋巴转移等方式转移至远端。这是我们无法避免的，不要将其怪罪于手术或活检，从而对医生及医疗技术产生不信任。想要阻止癌细胞扩散和转移的最好方法就是好好治疗，让癌细胞得到有效控制，生命力低下它也就不会乱跑了。参考文献： [1] Pancreatic Cancer; Mayo researchers find cancer biopsies do not promote cancer spread[J]. Biotech […]

2021年03月15日半夏