立体定向放射治疗

从1895年伦琴发现了X射线起，放射学这门学科迅速在医疗界里奠定了它不可替代的重要地位： 用于医学影像，它让人类第一次认识到了自身到底是什么样的； 用于疾病的治疗，它让我们拥有了面对病魔的锋利武器——放疗。 说起放疗，总会让各位读者感到讳莫如深。这柄锋利的武器在临床中主要运用于恶性肿瘤的治疗，同时也是肿瘤患者最重要的治疗手段之一。对部分读者而言，放疗颇有些被妖魔化的味道，而事实上就在X射线发现的第二年（1896年），伦琴就运用放疗治疗了第一例肿瘤患者。经过一百多年的不断更迭，放疗已经可以完成精准、高效的肿瘤治疗，并尽可能减轻对人体的伤害。 到底怎样理解放疗的治疗过程？今天我们的主题就是和大家聊聊放疗是怎样精准杀死癌细胞的。 严格来说，放疗应该称为放射治疗。它通过高能射线的电离辐射作用破坏肿瘤细胞的遗传物质DNA，使其失去再生功能从而杀伤癌细胞。我们常说的“放化疗”其实指的是放疗和手术、化疗并列为肿瘤治疗的三大手段。X射线、γ射线和带电粒子如电子、质子和重离子是用于癌症放疗的常见辐射类型。 一次放射区域精准、剂量恰当的放疗，不亚于一位高明的外科医生进行的手术。 约70%的恶性肿瘤患者在治疗的不同阶段需要接受放疗。 在美国，约70%的癌症患者在治疗过程中根据病情对不同区位的病灶进行了放疗。根据美国放疗协会ASTRO的研究，超过三分之二的患者达到了预期的治疗目标。 而在我国，调查显示我国的新发肿瘤患者接受放疗的比率为23%。这个数据仅为肿瘤治疗强国美国的三分之一。 比这个数据更加触目的，根据世界卫生组织（WHO）的推荐，每百万人群（正常人群而非患者）应覆盖3-4台放疗加速器才可覆盖基本的肿瘤患者治疗需求。英国、法国都高于这个推荐标准，分别为每百万人5台及每百万人7台；在美国，每百万人拥有12台加速器。在中国，每百万人仅拥有1.2台加速器。相差十倍的放疗加速器设备数量，折射出中国在放疗领域存在的差距。 肿瘤需要多学科综合治疗，放疗的缺席可能会让绝大多数肿瘤患者的治疗效果大打折扣。   放疗：精准的“隐形”手术刀   到底怎样才能准确用好放疗这柄锋利的抗癌武器呢？ 精准的放疗可以看作是一次高明的外科手术，并且没有实际的手术伤口，被医生们形象的称为“隐形”手术刀。肿瘤治疗中，放疗是最多被运用，也是最高效的治疗手段之一。 根据世界卫生组织的统计，目前恶性肿瘤5年的治愈率为55%。在这其中，手术贡献率为27%，放疗贡献率为22%，化疗贡献率为6%。 从这个数据来看，放疗并不逊色于手术。一次精准的放疗可以避免大部分放疗副作用，同时可以避免手术对患者带来的伤害。从这一点来看，放疗确实是被我们严重低估的治疗措施之一。当然，化疗也是肿瘤治疗最重要的手段之一。其贡献率低是由于患者分期、治疗措施不同综合导致的。 如何实现放疗精准高效的治疗？在针对肿瘤患者的治疗中，放疗医生把放疗分为根治目的与姑息目的。在使用方式上，放疗可以单独使用，也可以与手术、化疗/靶向药物治疗等手段结合使用。 最佳的放疗方式无疑是根治性放疗。在患者肿瘤对放疗敏感的基础上，如果肿瘤生长在重要器官或邻近重要器官，手术切除将严重影响重要器官的功能或无法彻底切除，就是选择根治性放疗的最佳时机。例如头面部皮肤癌、鼻咽癌、头颈部恶性肿瘤（包括扁桃体癌，口腔癌，口咽癌等）。此外，由于种种原因（例如年龄、身体情况特殊等）不可接受手术治疗的肿瘤患者，根治性放疗也是他们的最佳选择。 除了通过放疗直接消灭病灶，根治性放疗另一个重要的运用领域是患者手术前或手术后对病灶进行放疗，这样做可以缩小早期手术范围，从而保留患者器官的功能，改善患者生活质量，也可提高肿瘤的局部控制率。 不仅如此，精准的放疗还可帮助无法进行手术的局部晚期肿瘤患者。通过放疗使肿瘤缩小，这些病人仍有接受手术切除，达到临床治愈的可能。即便经过放疗后仍无法手术，仍可通过放疗联合化疗的方式，使肿瘤得到相当程度的控制，延长患者的生存期和改善生活质量。 除根治性放疗外，姑息性放疗也是放疗的重要方式。在我国，姑息性放疗更多的运用于临床中。姑息治疗的目标不是治愈癌症，而是控制病情、缓解症状。姑息性放疗常用于局部晚期癌症或已经发生了远处转移的肿瘤患者。 肿瘤转移到任何位置都可能引起压迫。压迫会导致病人产生严重的临床症状。肿瘤转移常发于骨、脑和其他一些容易引发并发症的组织。其中，骨转移会引起疼痛，脊椎转移更是有瘫痪风险；脑转移可能会造成颅内压升高，造成呕吐头晕，复视等问题，还有一些关键位置的转移，如上腔静脉的压迫会导致综合症，导致水肿等情况的发生。 这些肿瘤转移产生的疼痛和急症在全身治疗效果不佳时无疑会给患者带来非常大的困扰。在这个时候，姑息性放疗成了解决急症的最佳方式。 在近期进行的临床研究中，研究者们还发现了放疗具有的一个重要肿瘤治疗意义：协同免疫治疗，产生互相促进的效果。最近，权威期刊《柳叶刀-肿瘤》发表了重磅研究成果，科学家发现：跟从来没有接受过放疗的患者相比，曾经接受过放疗的患者使用PD-1抑制剂治疗的效果更好，生存期翻倍，10.7个月 VS 5.3个月。初步的临床试验已经证明了放疗与免疫治疗的协同作用，如何挖掘放疗和免疫治疗的联合，将是临床医生们的重要目标之一。   标准放疗流程实现精准病灶打击   放疗对患者而言总是神秘的：巨大的直线加速器，复杂的通过影像扫描过程，有时还会在身体上画线，制作身体石膏模型……对完全陌生的患者而言，一系列的准备容易产生陌生感和恐惧感。 确实如此，放疗的直线加速器有一系列复杂的操作标准，才能实现对病灶的精准治疗。 放疗的首要原则，是在精确且最大限度杀灭癌细胞（保证优秀的疗效）的同时，最大限度的减少周围正常组织的损害（减少副作用）。这就要求放疗计划必需精准制定，放疗过程必需严谨实施，才能最大限度地避免副作用。例如，在放疗中，脊髓能承受最高的放疗剂量是50Gy（Gy是放疗剂量的单位），如果放疗计划中剂量超过50Gy，就可能造成患者瘫痪。同时，某些类型的正常组织更容易受到辐射的损伤。例如生殖器官（睾丸和卵巢）对辐射比骨骼更为敏感。放疗医生和物理师在制定治疗计划中需要考虑到所有这些信息。 此外，患者身体能承受的放疗剂量是有上限的，并且这个上限是永久的。如果患者身体的某个部位曾经接受过放疗，那么病人的此部位可能无法接受第二次放疗，这取决于在第一次放疗中接受了多少放疗剂量，是否达到了该区域可承受的最大剂量。与之对应的，如果因顾及剂量问题，在放疗中接受的放疗剂量不够或者放疗区域没有完全覆盖病灶区域，就会导致放疗的失败，肿瘤很快会复发转移。这种复发间隔时间一般很短，患者很难再接受第二次放疗。 这就对放疗方案的制定，包括区域、剂量、放疗分割等方面的制定，提出了非常高精准度的要求。因此，放疗方案的制定是整个放疗过程中的重中之重。 随着现代肿瘤放疗技术及放疗设备的不断更新，放疗技术也出现了不同的类型，和不同的实现技术。在这些技术中，最值得一提的是近年来的明星技术:SBRT（立体定向放射治疗）技术。这个技术通常用于局限的小病灶。一般而言，SBRT的治疗次数较少，单次剂量通常远高于其他放疗方式。在治疗效率上，SBRT已经可以实现精准有效消灭肿瘤细胞，并对周围组织的伤害最小。 更多其他的放疗技术，详情可参见：咚咚抗癌锦囊丨说说肿瘤放疗（1） 虽然放疗具有种种不同类型的治疗方式，但在进行放疗的过程中，多数方案都按照每天一次的方式给予。通过分次治疗，有利于正常组织的射线损伤修复，有利于增加肿瘤对放射线的敏感性，提高肿瘤放疗的效果。一个常规的放疗计划是每周照5次，单次剂量为1.8Gy-2Gy，持续5到7周时间。此外，分次治疗可以尽量减少对正常组织的损害，细胞周期中当癌细胞最易受到DNA损伤的时候，增加癌细胞暴露在辐射下的可能性。 正确选择放疗时机，精准制定放疗方案，就能为肿瘤治疗提供最大助力。用好放疗这把抗癌的锋利武器，早日实现抗癌的胜利！