肿瘤分期

了解和掌握真实的病情信息，拥有疾病知情权，对于患者和家属至关重要。只有这样，患者和家属才能够最大限度的保证患者接受良好和正确的治疗，这样就可以尽可能避免出现高花费且疗效反而更差的治疗。掌握真实的病情不仅可以减轻恐慌、和医生更容易交流，还可以避免一些不良医疗行为。 临床上，让医生比较头痛的一件事，就是有很多患者和家属对疾病相当不了解，描述病情的时候颠三倒四，并且对所患疾病的许多认识都可能是错误的。他们不知道如何获取准确的有关疾病的信息，经常被网络中错误和夸大的信息所诱导，或者被周围的人灌输了错误的知识，同时，主管医生可能因为非常忙，没有足够时间来解释清楚病情和各种治疗方式的利弊，于是不少肿瘤患者对疾病及治疗会很迷茫和混乱，自己所患疾病到底是什么类型？肿瘤分期是什么（多严重）？如果这些都不清楚，更别说知道这个疾病大概的生存率，以及应该怎么治疗，治疗的获益和毒副作用大概是什么样子。 本文就是协助肿瘤患者和家属自测对病情的掌握程度，并给出对应的建议。 首先，我把对病情掌握程度分为六个等级，如下所示： 第一等级：连准确的病理类型都不知道 有时会碰见有人问我：张医生，肺癌怎么治疗？我问：请问是什么类型肺癌？然后对方茫然地回答：不知道。这种情况是万万不行的。因为只知道肺癌完全不够，肺癌有很多类型，常见的比如腺癌、鳞癌和小细胞肺癌，性质和治疗方式存在明显的不同，所以必须准确的知道病理类型，比如肺腺癌、肺鳞癌。 建议： 患者和家属需要仔细看病理报告，以及出具报告的时间，这样可以知道准确的病理。举个例子：患者于2021年9月1日行肺穿刺活检或支气管镜检查或手术治疗，病理报告是肺腺癌，这种描述就很清楚。 第二等级：知道准确的病理，不知道肿瘤分期（严重程度） 这也属于对病情掌握的很不好，比如患者和家属知道肺鳞癌，当询问肿瘤分期时，就完全答不上来，要不就是错的。肿瘤分期的知识有些复杂，不同的肿瘤分期方式不同，一般都使用AJCC分期，到达第8版，可以参见我既往写的知识，确诊肿瘤后如何评判严重程度（怎么评估恶性肿瘤的严重程度？）。 注意，肿瘤分期是可以变化的，初诊断的分期和最新的分期可以不同，以肺癌为例，初诊断时可以是手术治疗后的IIA期，过了2年出现骨转移和肝转移，就成为最严重的IV期。 建议： 了解AJCC的肿瘤分期，并推荐找一位可信的专业医生帮忙核实，避免出错。举例：患者于2021年9月行肺腺癌手术治疗，术后分期是IIIA期T3N1M0，2022年5月出现骨痛，完善CT检查发现骨转移和肝转移，于是成为IV期肺癌，也就是晚期肺癌。 第三等级：知道准确的病理和分期，不知道重要的免疫组化和基因检测 即使知道了正确的病理类型和分期，这经常还不够。因为很多肿瘤可能存在重要的免疫组化和基因突变，并且会有不同的治疗方案。（注意：也有很多类型的肿瘤无需去了解免疫组化和基因检测结果，因为都不重要，仅仅知道病理类型就够了，比如小细胞肺癌、肝细胞肝癌、肾透明细胞瘤等） 比如：肺腺癌可能存在EGFR、ALK或ROS1、BRAF等突变，以及免疫组化PDL1； 胃癌最重要的是免疫组化：MMR蛋白、HER-2蛋白和PDL1蛋白表达； 乳腺癌最重要的免疫组化包括：ER、PR、HER-2和ki67； 结直肠癌最重要的免疫组化是MMR蛋白和HER-2蛋白，基因是Kras、Nras和Braf。 建议： 了解该肿瘤的最重要的免疫组化和基因检测是什么，并在病理结果中查找。比如：患者于2021年2月行结肠癌手术治疗，术后分期是IIIB期T3N1M0，免疫组化为PMMR，HER-2阴性，Kras G12D突变，Nras和Braf为野生型。2022年1月完善CT检查发现肝转移，于是成为IVA期结肠癌肝转移。 第四等级：知道准确的病理和分期，重要的免疫组化和基因检测，不知道既往治疗经过 既往治疗的经过很重要，影响着后续治疗方案的制定。 建议： 尽可能了解既往的治疗经过和时间阶段，并准确描述。 举例：患者于2021年2月行结肠癌手术治疗，术后分期是IIIB期T3N1M0，免疫组化为PMMR，HER-2阴性，Kras G12D突变，Nras和Braf为野生型。术后2021年3月-8月行6周期奥沙利铂+卡培他滨化疗，2022年1月完善CT检查发现肝转移，于是成为IVA期结肠癌肝转移，2022年2月-4月采用Folfiri+贝伐珠单抗化疗4周期。 这么描述可以清楚的知道病理、分期、重要的免疫组化和基因检测，以及治疗过程：也就是奥沙利铂+卡培他滨化疗和Folfiri+贝伐珠单抗。 第五等级：知道准确的病理和分期，重要的免疫组化和基因检测和既往治疗经过，但难以准确描述患者最新的具体状况 能掌握第四等级的水平已经挺好的，但可以描述患者最新的具体状态会更好，这难度要高一些。 建议： 学会描述患者最新的具体状况。包括四方面： （1）体力状态。ECOG评分，我曾经写过文章，一定要维护患者良好的体力状态以及如何评估ECOG评分。如果和正常人一样体力充沛，就是体力状态好，ECOG 0分，如果体力很差，每天需要卧床休息，白天卧床休息时间大于50%，这就是ECOG 3分。 （2）病变的范围。有时知道分期还不够，肿瘤转移通常是IV期，但IV期的患者存在显著不同，转移的数量、大小和部位很重要。比如肝转移1处的肠癌对比肝转移10处加肺转移3处的肠癌，治疗的最终目的就完全不同。所以可以用CT等检查描述具体的病变数量、大小和部位。 （3）患者目前最严重的症状，比如疼痛、咳嗽、咯血、乏力等。 （4）血常规、肝肾功能电解质血糖、肿瘤标记物的数值。 举例：患者于2021年2月行结肠癌手术治疗，术后分期是IIIB期T3N1M0，免疫组化为PMMR，HER-2阴性，Kras G12D突变，Nras和Braf为野生型。术后2021年3月-8月行6周期奥沙利铂+卡培他滨化疗，2022年1月完善CT检查发现肝转移，于是成为IVA期结肠癌肝转移，2022年2月-4月采用Folfiri+贝伐珠单抗化疗4周期。目前无症状，体力还不错，ECOG 1分，血常规提示血红蛋白110g/L，肝肾功电解质血糖大致正常，CEA 90ng/ml，CT提示肝脏有4处转移灶，最大直径3.5cm。 这样描述病情是不是就非常的简洁明了，重点突出。 第六等级：知道准确的病理类型和分期，重要的免疫组化和基因检测和既往治疗经过、可以描述患者最新的具体状况 能够达到第六等级，知道准确的病理类型和分期，重要的免疫组化和基因检测和既往治疗经过、可以描述患者最新的具体状况，已经做的很不错。 各位肿瘤患者和家属，读完后可以自己比对下，看看自己对病情的掌握到达哪个阶段。如果没有达到第六等级，尽量学习和了解下，或请教医生，争取达到第六等级。如果只停留在第一至第三等级，那对病情的掌握还远远不够，完全无法掌握主动权。 其实仔细想想并不难，仅仅只需要掌握最重要的五个方面罢了：具体的病理类型、肿瘤分期、重要的免疫组化和基因检测结果、既往治疗经过、患者最新的具体状况，只要肯用心去学或请教专业医生，一定可以做到，这样就能对病情有较为清晰的认识。 此外，要注意，第六等级也只是掌握了病情，我希望患者和家属还能继续学习，比如从CSCO指南、NCCN指南或我既往写的的文章，学习不同肿瘤大致的治疗原则和方案，知道大概的生存期，不同的时候应该选择什么样治疗才合理，治疗的获益和毒副反应大致是怎样。只要大家认真学习、仔细整理病情、多向专业医生请教，才能真正了解病情，才可以保护患者和家庭，尽量让患者可以接受到最简洁、权威、标准、高医疗质量的治疗方式，活的可能最长，并且可以减少很多无效的花费和过度治疗。 END

不同的疾病，其严重程度不同。即使患者罹患同一种病，严重程度的差别也可以极其巨大。比如新冠肺炎，轻型新冠肺炎经常无需处理即可自愈，危重型新冠肺炎经常意味着极大的危险、即使治愈也可能有后遗症长期存在。恶性肿瘤确诊后，第一件事就是区分严重程度，目前和肿瘤预后最相关的就是两个要素：1.病理类型；2.肿瘤分期。（当然，确诊的时候病理类型已经知道了。） 恶性肿瘤的发展有一个过程，肿瘤细胞会逐渐增大、向周围侵犯、出现淋巴结转移和远处转移，并继续加重直到患者死亡，其实是一个连续性过程。但我们需要人为地划分这个连续性过程，区分成数个不同的分期阶段，才可以对肿瘤进行更好的描述、归类和统计。 经过多年的研究，医学已经建立了模型来区分肿瘤的严重程度，目前最权威和最常用的是AJCC（美国癌症联合委员会，American Joint Committee On Cancer）的分期手册，通常把恶性肿瘤患者分为I期、II期、III期和IV期，每个分期有时依据类型不同还会继续划分，比如结肠癌的III期就有IIIA、IIIB和IIIC，2021年使用的是AJCC第8版，为什么是第8版？因为恶性肿瘤分期的方式也是在不断地进行修订和更新。 那么肿瘤分期是依据什么划分的呢？怎么把恶性肿瘤划分为I、II、III、IV期？ 通常是肿瘤的T、N和M。T是指肿瘤原发部位的侵犯严重程度，N是指淋巴结转移的严重程度，M是指有无远处转移。（看似非常之简单，但实际操作中，相当复杂、存在很多的问题，非常考验医生的水准）。要评判TNM的I、II、III、IV期，初诊时最重要的是进行影像学检查，主要是CT、核磁和PET-CT等检查。 以胃癌患者为例，医生已经做了胃镜确诊胃癌，但是胃镜只是能在内镜下看见肿瘤的大小和形态、有无出血，无法准确的评估肿瘤的严重程度，三个要素（T、N、M）都无法判断准确。最多是内镜下看见胃癌的范围巨大，推测很可能已经出现多发淋巴结转移或远处转移，仅仅是推测。因此，我们需要更准确的评估严重程度，需要做胸部CT平扫和腹盆腔增强CT（有时加上超声内镜和锁骨上淋巴结B超），这样可以更好地判断肿瘤的范围，有没有淋巴结转移和远处转移，才能初步判断TNM分期。但要注意，这叫临床的TNM分期，也就是通过影像学判断的TNM，不一定准确，经常会和肿瘤术后的病理TNM分期有差别。 另外，不同的肿瘤需要做的评估检查并不相同，这是依据肿瘤的转移特点来决定的。比如肺癌非常容易出现骨转移和脑转移，因此要求确诊后不仅要做胸腹部增强CT，还要完善头颅核磁和骨扫描检查。但对于胃肠癌，因为复发转移最常见的是在腹腔内比如肝脏和腹膜，通常只需要做腹盆腔增强CT和胸部CT即可，不需要做骨扫描和头颅核磁（除非有相关症状）。所以不同的肿瘤确诊后，完善的检查通常并不一致。 最后总结：确诊恶性肿瘤之后，需要尽快依据肿瘤的病理类型做对应的CT、核磁或者PET-CT等检查来判断恶性肿瘤的严重程度，也就是AJCC的临床肿瘤分期，看属于I期、II期、III期还是IV期，之后才能决定合适的治疗方式。   END

刚查出肿瘤时，几乎所有人都难以接受，对听到的消息既怀疑又恐惧。这些情绪的产生都是正常现象，但除了害怕和担心，在这个阶段更应该弄清楚以下这些问题，才能让自己活得更长、活得更体面。 1、确诊了吗？ 这个问题的答案是后续一切治疗有没有必要的源头，至关重要。 是增生还是癌症？ 是结节还是肿瘤？ 是良性还是恶性？ 恶性肿瘤确诊的金标准是组织病理检查，最为准确可靠。但是，现实情况并不是所有组织都能够成功取到，而需要结合病史、化验结果、影像检查（CT、B超、核磁共振等）综合分析。因此，经常会听到“高度怀疑恶性肿瘤”的结论。 那么，到底怎样才能较为准确地判断 是不是恶性肿瘤？ 01 症状：怀疑肿瘤前提下，并有对应部位肿瘤的相关症状者（如肺癌-咳嗽咯血），基本上可以确诊肿瘤，且有可能进入晚期。 02 影像学检查：影像学检查往往需要根据肿块的大小、形状以及多次检查结果显示的生长速度来判断，特别是某些疾病在特定影像学检查的特异性非常高，如90%的的乳腺癌可钼靶检查确诊。 03 实验室检查：尤其是肿瘤标志物检查，虽然特异性和准确性并不是很高，但是可作为诊断时的参考。 04 内镜检查：对于食管、胃、肠等消化系统的肿瘤，通过相应的内镜检查可以得到非常高的诊断准确性。 2、什么是肿瘤分期与分型？ 确定肿瘤分期与分型是后续制定具体治疗方案的前提，不可或缺。 肿瘤分期 分期一般是描述恶性肿瘤的严重程度和范围，也就是我们通常所说的肿瘤早期、中期和晚期。临床上广泛应用的是TNM分期系统。 T分期：原发肿瘤大小和范围 1. TX表示原发肿瘤情况无法评估 2. T0表示没有证据说明存在原发肿瘤 3. Tis表示一般指粘膜上皮层内或皮肤表皮内的非典型增生(重度)累及上皮,但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者 4. T1-4表示肿瘤大小及对周围组织的影响，T1期肿瘤最小，T4期肿瘤最大；T1和T2后面有时还有小写字母abc，也表示肿瘤大小，a最小，c最大 N分期：有无淋巴结转移 1. NX表示区域淋巴结情况无法评估 2. N0表示没有区域淋巴结受累（淋巴结未发现肿瘤） 3. N1-3表示淋巴结受影响的程度及范围；数值越大，局部淋巴结转移越严重 M分期：有无远处转移 1. MX表示转移情况无法评估 2. M0表示没有远处转移 3. M1表示有远处转移 另外，临床分期常用I-IV期来表示，通常I期为早期，II、III期为中期，IV期为晚期。 临床分期与TNM分期的关系如下： 肿瘤分型 同样的癌症和分期，有的人可能只能活1年，有的人却可以活10年或更长。这与肿瘤分型密切相关。 肿瘤的分型是反应肿瘤的组织来源和形态学特征，不同分型的肿瘤具有不同的生物学行为和侵袭转移能力，例如，小细胞肺癌比非小细胞肺癌更容易出现早期转移，治疗难度更大。 而从肿瘤细胞分化角度看，低分化的肿瘤比高分化的肿瘤更容易转移、恶性程度更高。 3、选择治愈率高的医院和医生，积极治疗 明确了肿瘤的分型、分期后，就进入治疗阶段。针对同一病人的情况，不同的医疗团队给出的治疗方案可能有差别，也在一定程度上决定了患者能够取得何种治疗效果。因此，医院和医生的选择就非常关键。 医生 与大众想法相同，经验丰富的医生团队是首选。因为临床经验的累积让医生在选择治疗方案是更全面的考虑患者的基础情况，从而制定出最适合患者的方案。 另外，能够经常接收到国内外最新治疗理念、治疗方案的医生可能做到有更好的病情的评估，制定更优的治疗方案。 […]

很多患者和家属会很担心地问我一堆类似的问题：肿瘤低分化是不是很不好？ki6明显升高是不是一定会复发转移？年轻的患者是不是死亡率就高？kras或braf突变的患者严重不严重？ 简单地说，这些患者和家属是拿肿瘤的某个特性或某个指标来咨询预后如何，但显然，这种问题很难回答。医生判断患者的严重程度最重要的是肿瘤分期，一般采用的是AJCC的第8版TNM分期，T指的是原发肿瘤的严重程度；N指的是淋巴结转移的严重程度；M指的是有无远处转移，比如肝、肺和腹膜转移，三者结合后来判断肿瘤I期、II期、III期、IV期。 TNM分期通常是最为重要的指导患者预后的指标，其它影响预后的指标非常多，但都是次要因素，权重因不同情况而不同，需要有经验的医生才能准确判断。比如II期结肠癌术后脉管癌栓、神经侵犯和低分化是高危因素，但在I期、III期和IV期这些都不是，因为和预后相关性不强。 胃癌的严重程度不同，对应的是不同的分期，下面介绍胃癌的三个分期系统：病理分期、临床分期、新辅助化疗后分期。其实很简单，按下图一个个对应就行，确认T、N和M的数值。                                            01 病理分期 病理分期是最重要的，绝大多数人知道这个就行。 病理分期对应的是胃癌根治手术后的的患者（姑息手术的不算），称作pTNM，P就是Pathological，病理的意思。手术后的标本由病理科详细检查，用显微镜看T侵犯到多深，看淋巴结转移有多少个，这就可以明确肿瘤具体的病理分期。 举例：胃癌术后患者，肿瘤侵犯到浆膜层，那对应上图是T4a，5个淋巴结转移，对应上图是N2，无远处转移，为M0。那么在下图一找，就是IIIA期（T4aN2M0）。   02 临床分期 临床分期的是没有手术的患者通过临床检查的分期，叫cTNM，clinical指的就是临床的意思。一般采用的是增强CT来判断。 比如医生一看片子，肿瘤看着侵犯到浆膜下，对应的就是T3，有1个或多个淋巴结转移，那就是N1-3（只要淋巴结转移都相同分期），结果就是III期，非常简单，值得注意的是，在临床分期中，有个特殊的T4b，只要是T4b的患者，专门归类为IVA期。 03 新辅助化疗后分期 新辅助化疗后分期指的是胃癌诊断后先化疗或放疗后缩小，治疗后手术切除了，就像第一种，病理科仔细用显微镜评判T和N，这种情况不能用病理分期，需要用新辅助治疗后的分期系统，称为ypTNM，指的就是新辅助治疗后的分期，具体如下图所示。不再举例，自己一一对应即可，还是先T，后N，最后M。   其实不难，只要仔细认真，不同情况套用不同的分期系统，别混淆就行。 所以，尽量不要拿肿瘤的某个不重要的指标去问医生预后情况，其实最重要的是准确的肿瘤分期，为什么要加“准确”两个字呢？因为种种原因有时候医生分的不是很准甚至分错了，有的是因为技术原因没办法，有的是因为不够仔细。分错期很麻烦，因为不同分期的治疗决策有时候是显著不同，可能会增加患者的治疗风险，所以准确分期很重要。