fohaic-1

文章来源：医学界肿瘤频道   HAIC-FOLFOX方案为晚期肝细胞癌患者带来新希望！ 我国肝癌患者在首次治疗中手术切除仅占20%~30%[1]，大多数患者需要进行介入治疗和全身系统性治疗。在临床上，肝动脉栓塞化疗（TACE）是中晚期肝癌治疗的主要手段。 近年来，肝动脉灌注化疗（HAIC）也走进了临床医生的视野。TACE和HAIC究竟谁更胜一筹？ 图源  soogif 2021美国临床肿瘤学会年会（ASCO）“胃食管癌、胰腺癌和肝胆癌”专场上，一项“肝动脉灌注奥沙利铂联合氟尿嘧啶化疗对比索拉非尼治疗晚期肝细胞癌的生物分子探索性随机Ⅲ期研究（FOHAIC-1研究）”口头报告结果公布。 这项由中山大学附属肿瘤防治中心赵明教授牵头开展的III期研究，旨在评估肝内肿瘤负荷较重的晚期肝细胞癌（aHCC）患者使用HAIC-FOLFOX方案作为一线治疗的效果，同时寻找获益相关的生物标志物。 “医学界肿瘤频道”特邀中山大学附属肿瘤防治中心赵明教授对该研究进行解读，为广大临床医生分享学术见解，传递中国学术声音。 赵明教授口头汇报研究截图 TACE和HAIC应用于中晚期肝癌的优劣势 ■ TACE治疗适用于中晚期肝癌 赵明教授指出，目前全球存在多种肝癌分期系统，如常见的巴塞罗那（BCLC）分期系统、中国肝癌分期方案（CNLC）、美国癌症分期联合委员会（AJCC）分期系统以及欧洲肝脏学会（EASL）指南等。在这些分期系统和指南中，均为我们提供了良好的肝癌治疗决策。 如TACE治疗，在CNLC中，其主要用于中期和晚期肝癌，即IIb期和IIIa期。所谓IIb期，病灶呈多结节性的肝癌，TACE治疗会取得较为理想的效果，并作为主要推荐方案；IIIa期，肝内病灶并同时合并有门静脉癌栓，CNLC也推荐TACE治疗作为选择的方法之一。 而在中国临床肿瘤学会（CSCO）指南中，TACE治疗主要适用于肝内多结节性肝癌（CNLC：IIb期）。 在国际指南中，包括BCLC，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，TACE治疗主要适用于多结节性肝癌，也就是中期肝癌。 那么，TACE治疗为何适用于中期肝癌？ 主要是因为中期肝癌呈多结节性，通过经导管对肿瘤供血动脉化疗及栓塞后，可达到良好的控制肿瘤的作用。但在肝癌的逐渐发展过程中，很多患者肝内肿瘤进展甚至合并门静脉侵犯及癌栓形成、伴患者的体能下降或肝外转移，此时已为晚期肝癌，单一TACE治疗往往疗效不佳。   ■ TACE治疗存在局限性 晚期肝癌全部使用TACE治疗会存在一定的局限性。 第一，晚期肝癌患者本身肿瘤体积负荷较大，此时行TACE治疗，由于受TACE药物的剂量限制及肿瘤本身血供差异的影响，导致药物难以进入或全面覆盖肿瘤组织。 第二，如果肿瘤的体积增大，往往合并多支动脉供血或侧枝循环形成等方面的改变，TACE的用药剂量及联合栓塞理论上即使可以完全达到栓塞血管的作用，药物在肿瘤内的往往分布也难以均匀，同时对肿瘤血管也不易一一超选栓塞化疗。 第三，当肿瘤侵犯血管如门静脉系统的情况下，TACE治疗药物难以进入癌栓，对癌栓进行彻底栓塞化疗的比例非常低；此外，门静脉内癌栓侵犯后，入肝血流受阻，此时我们进行肝动脉栓塞后，这样导致正常肝脏处于缺血状态；如果门静脉周围未形成侧枝，不可避免的导致肝功能急剧恶化；动脉-静脉瘘等，对TACE治疗提出了更高的要求，甚至完全不合适TACE治疗。 中期肝癌使用TACE治疗也存在一定的局限性，这种局限性被临床研究所证实，如在“Six-and-twelve”模型研究中提示，单纯TACE治疗疗效在不同亚分期中差异明显，不适于肝内多结节性肝癌肿块数＞12个的病例。在国际指南中，如日本肝病学会分期和Blondi分期中，可以看到在超“up to seven”的情况中，单纯TACE治疗效果不佳，所以目前国际上特别是亚洲的指南对部分中期肝癌治疗更多倾向于联合应用系统治疗或HAIC治疗。 ■ HAIC治疗适用于晚期肝癌 与TACE治疗不同，HAIC治疗主要用于肿瘤负荷较大，即结节数目非常多的中晚期肝癌，或CNLC分期系统中IIIa期肝癌，多项研究结果表明更适用于HAIC治疗或系统治疗。 诚然，在国内指南中，目前HAIC治疗仅在2020 CSCO指南中作为二级推荐用于BCLC C期肝癌，即IIIa期肝癌。在国际指南中，NCCN指南、ESMO指南均未提及，仅在泛亚指南推荐中晚期不可手术的肝癌可以行HAIC治疗。该指南主要结合了ESMO研究与中国亚太数据提出的；同时也看到，在日本肝脏病协会的指南中，对于肿瘤负荷大，或IIIa期合并门静脉癌栓的情况下也推荐HAIC治疗。 ■ TACE治疗和HAIC治疗是否存在矛盾？ 总体而言，HAIC治疗及系统性药物治疗在韩国、亚太、日本及中国CSCO指南中，均将其作为晚期肝癌治疗手段。就FOHAIC-1研究而言，HAIC治疗主要用于肿瘤负荷基本上或完全位于肝内的不可手术切除的中、晚期肝癌，特别是对于不适合于TACE治疗的患者，可考虑行HAIC治疗。事实上这两种疗法适应的人群有所不同，那么在众多会议上都提及TACE和HAIC治疗，二者是否矛盾？ 赵明教授表示，这两种疗法并不矛盾，而且互相补充。对中晚期肝癌的治疗，两种疗法均能提高中晚期肝癌的疗效，甚至有报道联合使用，但需要选择真正适应人群。中期肝癌更多选择TACE治疗，目前，在中国临床实践中TACE治疗的比例较大，约占总体肝癌治疗的51%，这其中也包括部分CNLC的IIIa期及BCLC的晚期患者。晚期肝癌或肿瘤负荷大的不适合TACE治疗的中期肝癌，HAIC治疗及系统药物治疗的选择会更有优势，尤其最近年HAIC越来越多的被中国专家所了解并运用于临床，也获得更多的宝贵临床经验。   FOHAIC-1研究 HAIC治疗或将成为主要关注对象 FOHAIC-1研究主要是针对进展期肝癌展开。 目前在中国，肝癌患者肿瘤体积较大或伴有血管侵犯已是常见现象。但在初诊时，肝癌患者伴有肝外转移现象较少，更多的是肝内病灶，使得HAIC有其特定的适应人群。 而在国际上多项临床研究中，如IMbrave150研究，SHARP研究等除上述情况、也包括更多合并肝外转移的患者。这类合并肝外转移的患者在既往研究中，约占整个研究计划的半数以上。那么，为何出现不同研究的入组人群差异的现象？ HCC手术后的5年复发率占70%，TACE治疗也属于姑息性治疗的范畴，由于患者行TACE治疗或外科手术等治疗后进展均会纳入既往研究中，其中也包括肿瘤负荷高或伴有血管侵犯的患者。 赵明教授说道，“FOHAIC-1研究就是针对肿瘤负荷主要位于肝内的特别是高负荷患者，通过与标准靶向药物索拉非尼（在进行FOHAIC-1研究设计时仅有此款靶向药）对比，进行III期临床研究。本研究入组患者随机1：1分为肝动脉灌注奥沙利铂+氟尿嘧啶组和索拉非尼组，主要研究目标是比较两组的总生存期（OS），次要终点为无进展生存期（PFS）、肝内病灶控制情况如客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）和安全性。我想该研究临床意义是获得2021ASCO口头报告原因之一。” FOHAIC-1研究设计 纵观FOHAIC-1研究的基线特征，患者肿瘤的平均直径约为10cm，肿瘤伴有胃血管大血管侵犯比例超过20%，合并门静脉侵犯比例约占68%。 因此，入组患者既有肿瘤体积约占50%，又有门静脉主干癌栓侵犯，VP4侵犯约占53%。该研究两组ORR具有显著统计学差异，两组OS分别为13.9个月vs.8.2个月，PFS也为阳性结果。 此外，分层分析显示，不论对于高风险和低风险的人群，两组患者都有显著性统计学差异。 主要终点OS结果 关于安全性，HAIC组最主要的是3~4级不良反应，约占到20%，其次为疼痛，介入过程中腹痛患者约占疼痛不良反应的40%，这一点不同于索拉非尼组。在治疗过程中，所有患者均可耐受肝动脉灌注的治疗。 此外在肝动脉灌注组130例患者中，98/108例患者成功进行活检，测序结果提示，某些突变基因的组合能够预测患者的生存，预测的概率性事件达83%。 未来，该结果可用于筛选HAIC治疗优势人群。同时，对于肝内病灶为主的高负荷肝癌患者，HAIC治疗或将成为主要关注对象。 HAIC临床应用的思考 HAIC治疗的基础最早可追溯到秦叔逵教授FOLFOX方案的EACH研究，北京大学肿瘤医院前期也针对中晚期肝癌患者行HAIC联合TACE治疗的研究。本研究从II期临床研究开启，并逐步开展III期临床并取得成功，研究显示HAIC治疗确实有效。 目前，鉴于靶向药物及免疫治疗药物的选择性和有效性，未来HAIC联合治疗是趋势，如联合靶向药物，联合TACE，或联合免疫治疗+靶向药物。 […]