不良医疗行为

文章来源：与爱共舞订阅号   作者：博雅 编者按 北医三院肿瘤内科张煜医生实名质疑上海某三甲医院同行，开出“垃圾”处方，诱骗患者接受天价无效治疗方案，这个事情最初是在微博上开始发酵，之前有圈内公众号以此事件撰写过类似的文章，也有相熟的医生小窗把链接发给我，问我对这个事情怎么看。由于当初张煜医生在微博上质疑的是胃癌的治疗方式，对于胃癌我不是很懂，所以也不便评价，相熟的专业医生评价说“一线用安罗替尼，培美，确实意义不大，细胞治疗，是否已经跟患者家属说清楚了，我们并不知道”。作为患者家属聚集的平台，我当时没有想好如何去报道，或者说去评论这件事，担心如果立意和尺度把握不好的话，反而会对脆弱的医患关系造成重大伤害，所以对这个事情一直在关注，但没有进行报道。 直到本周，张煜医生在知乎上、微信公众号、以及今日头条等平台上，发表了《医生实名质疑同行，请求国家设立红线，遏制肿瘤医疗不良行为》的文章，在患者群体里引起了轩然大波，论坛的几十个微信群里不停的有病友在转发各个微信公众号相同内容的文章，有些是圈内的，如丁香园之类的公众号，有些则是圈外的一些蹭热度的新闻，律师公众号等等。而且一些公众号后的留言区有很多非理性留言。 我仔细阅读了上述文章，从我作为患者家属的角度来看，心里十分矛盾和忐忑。张煜医生说的有些现象确实存在，尤其是上海的这个例子中使用NKT细胞疗法等，确实值得商榷。有这样的专业医生站出来抨击肿瘤治疗中的一些乱象是好事，能在一定程度上引起业界的重视。张煜医生的建议，严格按照指南规范治疗，整个患者群体肯定是收益最大。 但同时文章中有些观点表达得有点偏激，过于理想化。因为指南是有滞后性的，很多治疗方案都是经过临床医生大胆尝试之后才逐渐形成专家共识，专家共识再过一段时间经过大规模的临床实践和讨论才会形成指南。而且指南上也是根据证据级别，推荐使用某个治疗方案，落实到患者个体上，还是需要临床医生结合实际情况来制定。晚期肿瘤患者的情况千差万别，多线治疗后，如果不敢给临床医生一个去为病人冒险使用新方案的理由和勇气，实际上很多病人会因此而失去可能更长的生存期。就像很多肺癌患者出现脑膜转后，指南上并不包含有培美鞘内化疗的治疗方案，但实际上很多脑膜转移的患者，从培美鞘内化疗中获益匪浅。尤其是这个事情被看热闹不怕事大的社会媒体炒作起来后，很可能会使没有医疗知识背景的病人和家属据此就质疑医生的治疗方案，将进一步导致医患矛盾扩大，反而让很多医生不敢再给病人尝试新的治疗方案，即使这个新的治疗方案很可能会对病人有益。 所以我专门请博雅医生就此来撰写这篇文章，选博雅医生来撰写这篇文章基于博雅既是专业的医生，同时又是肿瘤患者家属，而且多年来在论坛的群里无私的给病友解答问题，知道多线治疗之后，肿瘤患者的治疗选择有多难。博雅能够从患者家属和医生的双重身份，尽可能客观的评价这个事情，发出我们的声音，让更多的人知道，我们需要规范的治疗方案，同时在多线治疗无指南可循时，也要给医生尝试新治疗方案的勇气。 鹰版 2018年8月28日，在与肺癌抗争十五个月后，母亲还是离我而去。 在过了几天浑浑噩噩的日子后，我本来是打算离开论坛的，因为这里有足够多的引起我悲伤的因素，这会打扰我的正常工作和生活。 鹰版说，博雅，留下吧，我们缺少一位泌尿外科医生。想来也是，学医行医十六载，离开是不可能的，我是医生，有专业知识，同时我又是患者家属，更能站在患者角度来思考问题。母亲生前乐于助人，我留在论坛，想必她也会高兴。 还有一点，算是我的私心，我希望通过我的努力，给她积些阴德，让她在那边少受点苦。 转眼已三年。 三年时间，不长不短。经历了更多的生老病死，我的阅历也在增加，我努力做到不因某个患者不听话而愤怒，不因某个病人去世而过分伤心，我自认为心里已无波澜。 但昨天，我一夜未眠，失眠的主因源自北医三院张煜医生的一篇文章，以及论坛里多数病人的反馈。   而这，让我有一种深深的挫败感。 一、定义医患关系 早上七点半，刚查完房，老刘给我打来电话，问我看没看张煜医生的文章？ 我说看过了，心里觉得很堵。 说起老刘，我脸上总会充满笑意。 老刘是我的病人，一个胖乎乎的老爷爷，还很白，整个人可爱的就像神话故事里的土地公公。 从见他的第一眼，我就喜欢他，他身上有那种天然的亲切感。他也喜欢我，从门诊安排到住院，他就叫我孩子。 如沐春风。 有一天我从病房门前走过，无意中一瞥，看到他坐在床沿，背对着门口，但因为胖，所以能看到他腮帮子一动一动。 进去抓之，果然在吃点心。 老刘有糖尿病，不能吃这些，但他总是偷偷吃，管不住自己，抓了个现行。 结果，他竟然递给我一块，说可好吃了，新鲜，非让我尝尝，还让我坐下跟他一起吃。 我没能拒绝，因为他之前也给过我，确实很好吃。 但就是这样一位可爱的老爷爷，不幸罹患乳头状肾细胞癌，散发型，晚期。 在经历了培唑帕尼和舒尼替尼的快速耐药后，已接近山穷水尽。 按照指南，我应该会给出其他靶向药序贯使用。但我知道有效率会很低，耐药会来得更快。 我想救他。 于是，我跟老刘说，要不要赌一把？ 我查文献，国外已经开始厄洛替尼联合贝伐珠单抗的二期临床实验。 老刘看着我，说要跟家里人商量一下。 第二天，老刘自己走进医办室，对我说：“孩子，听你的，赌一把，你我都不后悔。” 那种托付感，让我直想流眼泪。 万幸，治疗很成功，肺部病灶缩小，肾原发灶持续稳定，至今已有20个月。 更幸运的是，2020年ASCO大会上公布了厄洛替尼联合贝伐珠单抗治疗HLRCC/pRCC的II期研究，结果显示，HLRCC的中位PFS为21.1个月，散发pRCC的中位PFS为8.8个月，贝伐珠单抗+厄洛替尼有望成为晚期散发性乳头状细胞肾细胞癌（特别是HLRCC）的标准治疗方案。 而老刘打电话的目的我是知道的，一是他确实很关心我(他一度要认我做干儿子，哈哈)，二是他怕我受张煜事件的影响不再管他。 怎么会呢？且不说他那么可爱，视我如孩子般。 就单说疾病，我跟老刘，是一个战壕的战友，我们一起经历彷徨、无奈、生死，一起分享痛苦、成功、喜悦。 我们之间彼此信任，而这，也应该成为医患之间应有的模样。 说真的，能够让医生和患者完全统一战线对疾病同仇敌忾，靠的不是患者所支付的医疗费用，不是拉拢的社会关系，不是虚情假意的赞美或者高明的交流技巧，更不是给了医生多少红包，而是取决于良好的沟通和交流，一个无助的眼神，一声暖心的话语，一句真诚的关心，再比如老刘的一句“孩子”，足以打动面若冰霜但内心似火的医生。 知识可以不对等，萍水相逢亦是缘。 二、医患沟通 我小时候生活在农村。那是一个乡镇，总共也就十个自然村，总人口不超过五千人。 我父亲，是那个乡镇卫生院的院长，也是唯一的医生。内外妇儿，全都精通。全乡的人都找他看病，打针输液，针灸按摩。   他人缘极好，是整个乡镇里最受尊敬的人。 我印象最深的就是父亲每天都会用一个很大的高压锅对每天用过的针头消毒，以及经常半夜听到患者的敲门声。 父亲从未拒绝过，并且从来不收那一块钱的出诊费。 […]

一周前，一则“肿瘤医生实名质疑同行诱骗治疗，肿瘤患者疑遭不规范治疗，治疗费用上涨10倍”的消息在社交媒体中不断发酵，引发了不少关注。   知乎用户“张煜医生”对上海某三甲医院的普外科医生进行“实名控诉”。据该用户的描述，一位胃癌肝转移的患者在上海某三甲医院就诊过程中，被该院普外科医生「蓄意诱骗治疗」，导致「患者生存期明显缩短，家属花费了常规治疗10倍以上」。 涉及患者切身利益，咚咚第一时间就进行了追踪，发布了文章：肿瘤科医生实名质疑同行: 开出“垃圾”处方, 诱骗患者接受天价无效治疗？ 根据医学媒体丁香园的报道，4月18日，知乎用户“张煜医生”再次在知乎发表一篇长文《写给我挚爱的国家和众多的肿瘤患者及家属——请与我一起呼吁，请求国家早日设立医疗红线，遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为》。 文章截图 根据丁香园的报道，该文章全文如下： 我叫张煜，是一名普通的肿瘤内科医生，民盟成员。近1年多我碰见了很多事，让我经历了纠结和痛苦，也促使我去思考，为什么会出现这样的问题？现在我觉得想明白了，觉得有很多话要说，因此写下这篇文章。 几乎每个中国人都有这个感觉，国家变得越来越强盛，人民生活水平越来越好，不公平的现象越来越少，体制也变得越来越透明。我们都是其中的受益者，并且为国家的发展和强大而感到骄傲和自豪。 但是，今天要说的是不好的方面，是关于目前肿瘤治疗中出现的大量不良医疗行为和一些肆无忌惮的医生，以及分析其中的原因和提出解决方式。 请想一想，有多少患者罹患肿瘤后时常担心人财两空，谈医院而色变，甚至拒绝去正规医院接受治疗。很多民众心中已经形成了这样的印象：肿瘤治疗不仅费用昂贵而且效果不佳，去了医院医生就是为了赚钱，最后很可能人没了，钱也没了。 很遗憾，这种印象并不完全是凭空想象，现实中诸如此类的真实事例不断在发生着，并且每一个真实事例都很可能意味着一个家庭的破碎甚至返贫。 其实在绝大多数情况下，肿瘤的治疗是不应该会人财两空的，而应该治疗效果比目前更好并且花费更少。那么为什么仍然有这么多人财两空的悲剧发生？实事求是的说，很多是由负责治疗肿瘤的医生造成的。 我认为，目前医疗最大的问题并不是以药养医，而是监督力度缺乏，导致某些医生肆意妄为，由此而来的不良医疗行为伤害了患者的利益，是导致医患纠纷增加的重要因素，同时这也是导致普通民众认为看病难看病贵的重要原因。部分医生作恶的后果由全体国民一同承受，这非常不公平。 我无法接受无辜的患者因为医生的不良医疗行为死亡率升高甚至直接导致死亡，无论如何，都必须写下这篇文章并公布于众：阐述目前的肿瘤治疗乱象和提出可能的解决方式，呼吁国家重视和进行监管。 第一部分：当前肿瘤治疗中的乱象 肿瘤患者是非常大的群体，2020年中国新发癌症患者457万人，死亡人数达300万，死亡率居高不下，发病率仍在上升。 为什么死亡率如此之高？除了常见的诊断时已处于较晚的分期，基于我亲眼所见，我有理由相信这是因为不规范甚至错误的诊疗导致的，其中有相当比例的患者支出了不必要的昂贵花费，并且有一定比例的患者因为不规范甚至错误的诊疗而死亡。 虽然这个比例没有具体统计也很难统计，但很可能超出我们的想象。可以说，神州大地血泪斑斑，而更值得我们深思的是，直到现在，很少人发声谴责这种违反医生职业道德的行为。 我以自己的职业生涯作为担保承诺以下陈述的真实性： 在过去1年多时间里，仅仅我自己就遇到了几十家医院超过百例的肿瘤患者接受了不当甚至错误的治疗，即明显违背了肿瘤界公认基本原则的治疗，其中部分是非常恶劣的行为，后续会举例阐述。 这些不良医疗行为无一例外的导致患者的花费大幅度增加，并对患者带来伤害和痛苦，甚至有部分患者因此死亡。而且所涉及的不仅是普通的地方医院，还包括多家三甲医院的肿瘤医生，甚至是北京、上海、广州、天津和重庆等地区都有一些医生在肿瘤治疗中有明显的不端行为。 更有甚者，高度怀疑有的科室制定了统一的策略，不遵从最权威的肿瘤治疗指南（中国CSCO指南、美国NCCN指南或欧洲ESMO指南），对肿瘤患者故意不采用标准治疗方案而改用其它方案，并且有充分证据表明这种方案更改对患者是有害无利，因为会增加患者的经济花费、毒副反应甚至死亡率。以致于我怀疑，可能有高达1/5以上的患者被更改了标准治疗方案，当然，小错就更多。 坦率地说，胡乱更改标准治疗方案可谓肿瘤治疗中危害最大的一种行为。很多抗肿瘤药物本身非常好，却被一些医生甚至三甲医院医生滥用。出现这种情况的根本原因是两方面：一是专业知识不足，一是经济利益所致。以下均为临床实例： 1、有医生在对胃癌和肠癌患者进行术后辅助化疗时，用洛铂替代标准的奥沙利铂，用雷替曲塞和被淘汰的去氧氟鸟苷替代标准的5-Fu类药物。有充分的证据表明这种行为会造成复发转移率不同程度的升高。 2、有医生在对肠癌根治术后III期患者时，没有任何指证就在化疗基础上加用贝伐珠单抗/西妥昔单抗，甚至加上没有被批准用于治疗肠癌的安罗替尼或阿帕替尼。有充分证据表明此类患者只应该接受标准双药化疗，胡乱增加靶向治疗会造成复发转移率轻度增加，死亡率增加。 3、有医生在对明确不需要化疗的患者时，比如I期肠癌或者IIA期dMMR肠癌、IA期胃癌患者，故意夸大病情并采用辅助化疗。有证据提示这样做只能给患者带来伤害，甚至可能增加复发转移风险。 4、有医生在胃癌和肠癌的术前化疗中，不选择最有把握的治疗方案，而选择疗效差的方案甚至采用错误的方案，比如对肠癌患者使用多西紫杉醇化疗，对胃癌患者使用培美曲塞化疗。 5、有医生甚至直接摈弃标准治疗方案，完全不对患者进行知情告知和商量，想怎么治疗就怎么治疗，比如鼻咽癌应该外放疗的更改为粒子治疗，肠癌单发肝转移应该手术的更改为射频消融或介入，不应该手术的强行手术。 6、有医生滥用PD-1抑制剂，在胃癌术后、胰腺癌术后、肠癌术后、胆管癌术后的明确不需要进行PD-1抑制剂治疗的患者，错误的告知患者可以明显增加疗效，从而诱导这些患者进行PD-1抑制剂治疗。 7、其它种种现象不胜枚举，比如强行要求患者做术后不需要的热灌注化疗，给不需要的患者预防性注射长效升白针，等等。 医生这行确实不容易，工作辛苦，压力大，收入与付出往往不相称，但我认为这些绝不是作恶的理由。按照医疗原则和相关法律要求，执业医生不允许胡乱更改标准方案，给予患者尽可能正确的治疗不是医生对患者的恩赐，而是医生的责任和义务。 仅仅因为患者和家属的医学知识薄弱、法律意识淡薄和医疗官司维权不易，很多医生有不良医疗行为却不必承受后果，甚至毫无麻烦。这些医生利用自己的优势地位和权力来伤害患者，显然是非常不对的行为。 三甲医院的专科医生应该是最让患者信任和放心的，这也是作为医生的荣耀，但是很遗憾目前并没有成为现实。 第二部分：发生不良医疗行为的原因 （1）缺乏监管。这是最重要的原因，医生也是人，也会犯错。但有不少医生以“个体化治疗”为幌子，随意更改和制定治疗方案，美其名曰是为了提高疗效，实际却都是为了一己之私。而我们赫然发现，对这种行为目前竟然没有有效管制。 如果没有监管，真的会有相当比例的医生把患者的治疗改得更贵更差，更有甚者，一些医生就是完全不顾患者死活，榨取最大利益，并且还不必因此受到惩罚。这就是医疗矛盾最深的根源之一。如果缺乏监管，有些医生必然会将自己的利益凌驾于患者的利益之上。 （2）部分医生的无知和贪婪。让人不敢置信的是，有的医生真的是为了钱可以置患者生命于不顾。有的时候是明知道更改患者的标准治疗方案是错的，但就是为了获取利益而进行更改，或让完全不需要治疗的肿瘤患者进行治疗，这类情况临床上屡见不鲜。 （3）患者作为弱势群体，往往只能选择相信医生而难以了解到治疗错误，甚至即使知道治疗错误却也无力反抗。给卫健委的投诉往往被打回医院自行处理，于是只能诉诸于法律，但是法律程序的复杂繁琐和高昂花费，往往使受到伤害的患者望而却步。一些收入本身偏低的患者，因病致贫，更加难以负担维权的高额花费。 系统性滥用医生职权、违反诊疗原则获取利益同时对患者造成严重损害的行为，会让很多好医生、年轻医生觉得失望和心凉，辛苦工作为患者生命付出努力的医生赚取的收入远远低于这些做出不良医疗行为的医生，这公平么？我相信国家不会对此视若无睹。 目前的医疗制度也存在问题：医生与患者的根本利益存在不一致，有时甚至是相反的。尤其在肿瘤治疗领域，更是如此。也就是说：如果医生全心全意为患者着想，一切都从患者利益出发，医生会很苦且很穷。反过来：如果医生完全不在乎患者，一切从自身利益出发，医生会得到丰厚的回报，有时甚至超过普通人的想象。 多年之前，当我后知后觉地发现这个事实之后，我默然了很久，并且第一次产生对医生这个职业产生了质疑甚至一丝厌恶。我希望医疗行业更高尚，医生更值得尊敬。 一些医生可以很好的识别出临床上哪些是不能得罪的患者，哪些是没有能力反抗的患者。让人无比愤怒的是，不少经济不太宽裕的患者满怀希望从外地城镇甚至农村去一线城市三甲医院求医，碰见了无良医生，然后被医生告知采用的是专为患者制定的个体化方案，疗效好，只是贵了些，诱骗患者服从并进行治疗。结果往往是花费急剧的升高且死亡率随之升高。 明摆着是医生的贪欲和私心作祟而做出这种无耻的事情，却偏要冠冕堂皇，肆意榨取患者的血汗。我仿佛能听见有些不良医生得意洋洋的笑声，患者的巨额花费变成变成了这些医生的豪宅豪车、香车美酒。 这就是目前最大的、继续改变的肿瘤医疗的不公平现状。 解决方案： 我反复认真的思索了很久，要治疗医疗乱象着实不易，但我觉得以下四点是最重要的方式。 （1）法律的支持，依法治理医疗乱象，这是最重要的一点。目前患者通过法律维权确实太难，国家是否可以新增关于医疗纠纷的补充条款，也就是快速处理程序：当明确医生将不符合说明书及指南、临床规范的错误药物或其它治疗方式用于患者，并且没有详细准确的的知情同意时，直接由法院判定医生失职，并快速进行经济赔偿。如此一来，患者的维权显著的缩短时间并简单易行，可以直接震慑医疗不良行为。 （2）加强监管体系。如果能解决第一条，那么就可以考虑建立不良医疗行为登记制度，一经发现，终身登记。并且可以制定例如发生3次则直接暂停医生执业资格或者永久吊销之类的细则。甚至可以考虑建立主治医生-科主任及院长负责制，从而敦促各个医院不再仅仅比拼临床和科研实力，还要非常重视防范不良医疗行为的发生。 （3）推进同行监督机制。是否可以选择部分专业水平高和职业道德过硬的医生进行定期审核，严查潜在的错误并及时改正。坦率说，很多地方医院对肿瘤的知识水平确实很落后，需要更正和进步。 （4） 向民众普及正确知识。很多医学基本原则其实并不难懂。医生在做出不良医疗行为的时候，势必需要尝试扭曲患者的观念，灌输给患者错误的信息。但如果患者已经明白了是怎么回事，就会闲着增加不良医生作恶的难度。我国有很多治疗肿瘤的医生（很多是外科医生）对抗肿瘤药物的使用缺乏基本的认知，并且态度散漫，盲目自信，专业性差得一塌糊涂。 诸如上述所说，我曾见过使用多西紫杉醇治疗肠癌的外科医生，猜测是该医生觉得多西紫杉醇治疗胃癌都很好用，那么肯定可以治疗恶性程度更小的肠癌，所以予以应用，但实际上多西紫杉醇治疗肠癌完全无效。就是这样，用了错误的药物甚至导致了严重后果。患者依旧没有能力反抗不了了之，一是因为走法院程序太过于简单，二是后续治疗还需要在医院进行，不敢得罪医生。 […]