毕蕊教授教你看卵巢癌病理报告

病理诊断被认为是癌症诊断的“金标准”，卵巢癌的诊断和治疗，也都离不开一份患者专属的病理报告。很多患者第一次拿到病理报告时，往往会被其中密密麻麻的英文缩写、免疫组化指标以及各种基因结果弄得不知所措。其实，只要抓住一些关键概念，你就能了解大部分对治疗最重要的信息。

本期我们特别邀请到来自复旦大学附属肿瘤医院病理科 毕蕊教授，从病理学常识讲起，带大家逐步了解“组织学类型”“分期”“基因状态”“免疫标志物”等核心内容的真正含义。相信通过她的讲解，能帮助患者逐渐看懂自己的病理报告，更主动、更安心地参与到医患共同决策中来。

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大家好，我是复旦大学附属肿瘤医院病理科毕蕊，主攻妇科肿瘤以及乳腺肿瘤的病理诊断。今天我为大家介绍如何看懂一张卵巢癌的病理报告。

01

从病理报告看懂卵巢癌：

类型、分型与关键基因

病理诊断被认为是肿瘤诊断中的“金标准”，卵巢癌的诊断、分型及后续治疗方案的制定，都高度依赖病理报告。

因此，我们首先需要明确的是，“卵巢肿瘤”并不完全等同于“卵巢癌”。从病理学角度来看，卵巢肿瘤一共可分为8大类，细分亚型超过80种，是全身所有器官中病理类型最为复杂的肿瘤之一。在这8大类中，最主要的三类包括：

• 第一类是卵巢上皮性肿瘤，这也是医学意义上通常所说的“狭义的卵巢癌”；

• 第二类是性索–间质性肿瘤；

• 第三类是生殖细胞肿瘤。

虽然后两类相对少见，但其中同样包含恶性肿瘤。从患者的角度来看，只要是发生在卵巢的恶性肿瘤，往往都会被统称为“卵巢癌”。但在医学上，只有上皮性肿瘤才被严格定义为卵巢癌，而不同类型的卵巢肿瘤在病理名称、治疗策略及预后方面均存在明显差异。

进一步来看，卵巢癌本身也并非单一疾病，而是包含多种病理学类型。其中，高级别浆液性癌最为常见，约占全部卵巢癌的70%～75%。其余约20%的病例包括低级别浆液性癌、黏液性癌、透明细胞癌、内膜样癌、浆黏液性癌，以及近年来新认识到的中肾样癌等，这些都属于相对少见的类型。

从肿瘤分子发生的角度出发，卵巢癌的多种病理类型可根据是否存在TP53基因的核心改变，大体分为两大分子亚型，即I型和II型卵巢癌。

• I型卵巢癌通常不伴有TP53基因突变，而以PIK3CA、KRAS、ARID1A、PTEN等基因改变为主，主要包括透明细胞癌、内膜样癌、黏液性肿瘤以及中肾样癌等相对少见类型。

• II型卵巢癌则以TP53基因突变为核心特征，最具代表性的病理类型是高级别浆液性癌，此外还包括少量的癌肉瘤。II型卵巢癌整体侵袭性更强，预后相对较差，但对铂类化疗药物的敏感性通常高于其他类型。

图片来源：《妇产科病理学》第三版，第24章，郑文新主编

在整个卵巢癌谱系中，临床和病理工作中最常遇到的类型，仍然是高级别浆液性癌。那么，高级别浆液性癌和低级别浆液性癌之间是否存在演变关系呢？

从肿瘤发生机制来看，绝大多数高级别浆液性癌是在TP53基因突变的驱动下直接发生的；而低级别浆液性癌通常经历了一个逐步演变的过程，即由交界性浆液性肿瘤发展为浸润性的低级别浆液性癌。只有极少数病例（比例不足5%）会表现出从交界性浆液性肿瘤、低级别浆液性癌，进一步进展为高级别浆液性癌的演变路径。即便在这一小部分病例中，其最终发生高级别转化的关键分子事件，仍然是TP53基因的获得性突变。

02

通过病理结果了解

卵巢癌的手术治疗范围

对于绝大多数高级别浆液性癌患者而言，最终拿到的病理报告通常来源于一个完整而规范的病理诊断流程。由于卵巢位于盆腹腔深部，术前往往难以通过常规方式获得活检组织，因此临床上通常需要在手术过程中进行术中快速冰冻病理诊断，以明确卵巢肿瘤的性质，并据此决定手术的方式和范围。

具体来说，患者在麻醉后，手术医生首先切除肿瘤组织，并将新鲜标本立即送至病理科的冰冻诊断室。病理医生会在约30分钟内完成制片、阅片，并出具一份术中冰冻病理诊断报告。

• 如果冰冻病理提示为卵巢恶性肿瘤，临床医生将依据该结果，继续完成卵巢癌的规范性根治手术；

• 而如果冰冻诊断提示为良性肿瘤，患者往往仅需进行肿瘤切除，必要时联合输卵管切除，而不必进行范围更广的根治性手术。在这种情况下，对侧附件及子宫有可能得以保留，手术创伤相对较小。术中冰冻病理诊断对手术决策具有重要指导意义，其整体准确率可达到95%以上。

当然，在极少数情况下，由于卵巢肿瘤体积较大、病变分布不均，术中冰冻取材未能覆盖最具诊断意义的区域，可能未能发现恶性成分。此时，手术结束后还会对肿瘤进行更加充分、系统的取材和评估，形成最终的石蜡病理报告。

在95%以上的病例中，最终石蜡病理诊断与术中冰冻诊断是一致的。仅有少数病例可能出现诊断级别的调整，例如术中冰冻提示为良性或交界性肿瘤，但在对直径可达20厘米左右的肿瘤进行全面取材后，发现更高级别的恶性病变，从而在最终病理中被“升级”诊断。这类情况相对少见，但也是病理诊断流程中需要客观认识的一部分。

03

免疫组化结果，

决定能不能使用靶向药

在下面这份病例病理报告中，可以看到并不是所有卵巢癌都能仅凭常规病理切片就明确最终的病理类型。对于一些相对疑难或成分复杂的病例，还需要进一步加做免疫组化检查，才能完成准确诊断。这也正是因为卵巢癌本身的病理类型非常多、差异也比较大。

病理报告除了用于组织病理学诊断的免疫标记物之外，还会包含一些与患者术后进一步治疗密切相关的检测结果。例如，报告中可以看到HER2的检测情况，有些医院还会在病理报告中加入叶酸受体α（FRα）相关的检测项目。

这些指标并不是简单的“检测结果”，而是直接服务于后续治疗决策的。目前在卵巢癌的治疗中，HER2和叶酸受体α都与靶向治疗药物的选择密切相关。

04

从病理报告的结构，

看懂分期和治疗方案

在一份完整的病理报告中，除了前面提到的免疫组化标记物之外，还有一个非常重要的部分，就是基础性的病理报告内容。

在我们医院，卵巢癌采用的是格式化病理报告。通过这样的报告形式，可以尽量把关键信息写得清楚、完整，方便临床医生和患者理解。在这类报告中，通常首先会标明送检标本的名称，也就是手术中具体切除了哪些组织、来自哪些部位。

接下来，报告会重点说明病变发生的部位，例如是发生在左侧卵巢、右侧卵巢，还是双侧卵巢，同时也会描述肿瘤的生长方式，比如是否呈现比较明显的外生性生长等。这些信息都有助于医生判断疾病的特点和严重程度。

随后是病理报告中最核心的部分——病理诊断。这里会明确肿瘤的病理类型，例如高级别浆液性癌、低级别浆液性癌，或相对少见的透明细胞癌、内膜样癌、中肾样癌等。如果在常规病理下难以明确区分类型，有时也会先给出“低分化癌”等描述，并提示需要进一步进行免疫组化或分子检测。在这种情况下，患者之后可能还会收到第二份病理报告，对前一次报告中的病理类型作进一步补充和明确。

除了病理类型之外，很多患者非常关心的，是病理报告中与肿瘤分期密切相关的内容。这部分通常会详细描述癌组织是否已经扩散到其他部位，例如：

• 是否累及子宫、对侧卵巢，

• 是否波及盆腹腔内的其他组织或脏器，

• 包括大网膜、淋巴结，以及肝脏、脾脏等常见受累部位。

需要特别强调的是，病理医生在报告中必须做到精准描述。以肝脏和脾脏为例，如果送检的是肝脏或脾脏的部分组织，一旦发现癌组织，就必须明确说明：

• 癌是仅累及器官表面的被膜，

• 还是已经侵入到肝脏或脾脏的实质内部。

这一点非常关键，因为这两种情况在肿瘤分期上是完全不同的。

• 如果癌组织只是播散在肝脏或脾脏表面，被认为仍属于III期；

• 而一旦癌细胞进入了肝脏或脾脏的实质，则意味着出现了远处转移，属于IV期疾病。

因此，在病理报告中，肝脏和脾脏的描述必须写清楚“累及到哪里”，而不能简单地笼统写成“见癌累及”。此外，如果手术中进行了淋巴结清扫，病理报告还会详细记录是否存在淋巴结转移、转移的淋巴结个数以及送检的总数。这些信息同样对疾病分期和后续治疗方案的制定具有重要意义。

总体来说，病理报告的具体内容，会根据每位患者的手术范围和送检标本情况有所不同，但核心目标始终一致，即为患者提供准确、可用于指导治疗和分期判断的病理诊断。

05

分子检测结果，

如何影响卵巢癌的用药选择

接下来，我们重点介绍一下发病率最高的高级别浆液性癌中，临床最常用、也是最有指导意义的分子学检测项目。

1、BRCA 和 HRD

在高级别浆液性癌中，最主要涉及的分子检测包括BRCA基因检测以及HRD状态的检测。BRCA基因最初来源于乳腺癌相关基因的命名，但实际上在卵巢癌中同样具有非常重要的意义。如果患者存在BRCA基因突变，或者HRD检测结果为阳性，往往可以从PARP抑制剂治疗中获益，对这类药物的治疗反应也相对更加敏感。

图片来源：Lord CJ, Ashworth A. Nat Rev Cancer 2016; 16(2):110-120.

HRD的概念相对BRCA基因来说更加扩大化。它并不仅仅指BRCA基因本身，而是涵盖了一组与同源重组修复相关的基因。这些基因的共同作用，是参与DNA损伤的修复过程。如果在这一修复通路中出现异常，就会被归类为HRD阳性，也就是我们所说的同源重组修复缺陷。对于这类患者而言，通常对PARP抑制剂的治疗更加敏感，也更可能适合使用这类药物。

在病理或基因检测报告中，大家会看到关于BRCA基因的详细描述，包括具体的基因位点，以及在这些位点上发生的不同分子学改变，例如无义突变、错义突变、截短突变、移码突变等。这些内容属于较为专业的医学术语，患者并不需要逐一理解其具体含义。

不过，在BRCA检测结果中，有一个部分非常重要，那就是BRCA基因变异的分类。根据国际癌症研究机构（IARC）的分类体系，BRCA基因变异被分为五个等级。这五个等级在临床上具有非常重要的意义。

其中，五类变异是已经有明确致病案例、并被国际公认的致病性突变；

四类变异属于可能致病性突变，即具有较高的致病可能性，但尚未在所有研究中达成完全一致的共识；

三类变异处于中间状态，意义尚不明确，既可能与致病相关，也可能在部分携带者中并不导致疾病，因此通常不被直接判定为明确阳性；

二类变异倾向于良性，发生致病的概率较低；

一类变异则属于明确的良性改变，为非致病性突变。

综合来看，在BRCA基因检测结果中，真正需要患者和医生重点关注的，主要是四类和五类变异，也就是可能致病性或明确致病性的BRCA基因突变。这类结果不仅会影响患者本人的治疗选择，在必要时，还可能需要与直系亲属进行进一步的遗传学咨询。

2、微卫星不稳定性与林奇综合征

另外，还有一类与免疫治疗相关性较为明确的分子学指标非常重要，即微卫星不稳定性（MSI），或称错配修复（MMR）蛋白的表达状态。MMR蛋白的缺失或异常表达，通常与Lynch综合征（林奇综合征）相关。

需要注意的是，Lynch综合征极少发生于高级别浆液性癌。在卵巢肿瘤中，它更常见于相对少见的病理类型，主要包括卵巢透明细胞癌和卵巢内膜样癌。既往研究数据显示，在卵巢透明细胞癌中，存在MMR蛋白缺失的患者比例大约为6%，总体来看，多数研究结果显示其发生率在10%以内，仅在极少数报道中超过10%。

尽管发生比例并不高，但一旦患者存在与Lynch综合征相关的基因异常，表现为MMR蛋白在蛋白水平上的缺失，或出现微卫星不稳定（MSI），这类患者往往对免疫检查点抑制剂更加敏感，其临床治疗效果也相对更好。

正因如此，在高级别浆液性癌中，MMR蛋白检测并不是常规检查项目；但在卵巢内膜样癌和卵巢透明细胞癌中，这一组检测往往会作为常规分子检测套餐的一部分纳入病理评估，用以辅助临床医生进行治疗方案的选择和判断。

3、雌激素受体与孕激素受体

在卵巢癌的病理评估中，ER 和 PR 也是我们常规会进行检测的指标。ER 指的是雌激素受体，PR 指的是孕激素受体，这两项主要用于判断卵巢癌是否表达雌孕激素。

在部分卵巢癌病理类型中，尤其是低级别浆液性癌和卵巢内膜样癌，ER 和 PR 的检测结果对后续治疗方案的选择具有一定的重要意义。如果患者的肿瘤表现为 ER 和（或）PR 阳性，通常提示这类肿瘤对激素具有一定的反应性。

对于这类患者，在疾病复发或长期管理阶段，临床医生可能会考虑采用内分泌治疗策略，例如使用芳香化酶抑制剂等药物。相较于化疗，这类治疗方式药效相对温和，副作用也相对较少，更适合肿瘤生长速度较慢、希望在控制疾病的同时尽量减少治疗毒性的患者。

4、靶向治疗相关标记物

对于卵巢癌患者来说，通常还会检测一些与靶向治疗相关的伴随诊断标记物，例如HER2 以及 FRα（叶酸受体α）。有些患者在看到HER2这一指标时会感到疑惑，因为HER2这个概念更常被提及于乳腺癌中，为什么在卵巢癌中也需要进行HER2的检测。

这是因为，随着靶向药物和新型治疗手段的不断开发和应用，HER2已不再局限于乳腺癌领域，在卵巢癌中同样逐渐成为一个重要且受到关注的治疗靶点。HER2的全称是人类表皮生长因子受体2，是一种主要位于细胞表面的蛋白，其表达水平在一定程度上可以反映肿瘤细胞生长和增殖的活跃程度。

在不同类型的卵巢癌中，HER2的表达情况并不完全相同。其中，卵巢透明细胞癌是HER2过表达相对更常见的类型。而在部分高级别浆液性癌、低级别浆液性癌以及卵巢内膜样癌中，也可以观察到不同程度的HER2表达。

在病理报告中，HER2 通常采用分级评分的方式进行评估，包括 HER2 3+、HER2 2+、HER2 1+ 以及 HER2 0。这一评分结果对于后续是否可能适用HER2相关的靶向治疗或ADC类药物，具有重要的参考价值。

• 如果HER2 评分为3+，提示肿瘤存在HER2 高表达（或过表达），这类患者最有可能从抗 HER2 靶向药物治疗中获益；

• HER2 2+ 通常被认为是中等强度表达，已有研究显示，这一部分患者中也有一定比例可以从抗 HER2 治疗中获益；

• HER2 1+ 则属于低表达状态，目前针对这类患者的相关药物研究仍在持续进行中。

因此，当患者在病理报告中看到HER2为 3+，或HER2为2+、1+时，都不应忽视这一检测结果。这些结果提示，患者未来可能有机会从新一代抗 HER2 的 ADC 类药物治疗中获益，对后续治疗选择具有潜在的参考价值。

5、叶酸受体α（FRα）

近年来，卵巢癌中出现了一个新的受关注的治疗靶点，叫做叶酸受体α（FRα）。研究发现，大约有 40% 左右的卵巢高级别浆液性癌存在叶酸受体α高表达的情况。针对这一靶点，目前已经有一些新的ADC类靶向药物进入临床应用或研究阶段。

因此，如果患者的病理报告中包含了叶酸受体α的免疫组化检测，就需要关注FRα的表达水平。若为FRα高表达，患者在今后的治疗过程中，可能需要进一步评估是否适合使用针对叶酸受体α的ADC类药物，这将为治疗带来更多的可能性。

06

穿刺标本有限时，

免疫组化如何帮助判断和用药？

另外，还需要提醒大家的是，在卵巢癌较长的治疗过程中，有些患者可能会出现疾病进展，但由于身体状况、既往手术范围等原因，无法再次进行手术，只能通过盆腹腔穿刺来获取组织进行病理检查。

这种穿刺取得的组织通常比较少，有时只是一小条组织。如果其中含有足够的肿瘤细胞，病理医生一般可以作出诊断。但也有一些情况下，由于肿瘤内部坏死较多，或者穿刺没有取到有效的肿瘤组织，病理医生可能无法给出明确的病理结论。另外，如果患者之前接受过的治疗，也可能使肿瘤的形态发生改变，从而增加病理诊断的难度。

这种情况下，对于绝大多数通过盆腹腔穿刺获得组织的患者来说，往往需要进一步结合免疫组化标记物来辅助病理诊断。

一方面，免疫组化可以帮助病理医生判断，当前盆腹腔内的肿块到底属于哪一类卵巢癌或相关肿瘤类型；另一方面，在这些复发或转移的病灶中，再次检测HER2、叶酸受体α（FRα）、ER、PR 等免疫标记物的表达情况，也具有重要意义。

这些结果不仅有助于确认诊断，还可以为临床医生提供依据，帮助评估是否需要调整后续的治疗方案，例如是否有机会考虑靶向治疗或内分泌治疗等新的治疗选择。

总结

卵巢癌的病理报告信息量大、专业术语多，患者在第一次看到时感到紧张、困惑甚至不安，都是非常正常的反应。面对这样一份看似“冷冰冰”的报告，很多情绪其实来源于陌生，而不是病情本身。

当患者可以逐步了解卵巢癌在肉眼形态、组织学类型、分期情况，以及基因检测和免疫标记物等方面所代表的含义时，就会发现这份病理报告始终在努力回答两个最核心、也最重要的问题：这是一种什么样的肿瘤？它目前发展到了哪一步？

对病理报告的理解，不只是医学层面的知识积累，更是帮助患者与医生站在同一个认知起点上，更好地参与治疗决策、理解治疗方案，也让许多未知带来的焦虑慢慢变得可控、可面对。治疗的道路并不轻松，但每一份清楚的病理报告，都是患者走向下一步治疗、康复与希望的重要起点。

主办方：北京健康促进会

本条鸣谢：第一三共（中国）投资有限公司